ECLI:NL:TGZCTG:2018:145 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.077

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:145
Datum uitspraak:	24-05-2018
Datum publicatie:	25-05-2018
Zaaknummer(s):	c2017.077
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager is tandarts en eigenaar van een tandheelkundige en orthodontische praktijk. Van oktober 2007 tot en met december 2010 is in de praktijk van klager een patiënte in behandeling geweest, die zich in 2013 bij de praktijk heeft beklaagd over de verleende orthodontische hulp en de praktijk aansprakelijk heeft gesteld voor de door haar geleden schade. In opdracht van de patiënte is door een onafhankelijk tandheelkundig adviesbureau aan de hand van over de behandeling ontvangen informatie een rapportage opgesteld, waarvan de conclusie is dat de behandeling van de patiënte in de praktijk van klager niet heeft voldaan aan hetgeen van een redelijk handelend en gemiddeld bekwaam zorgverlener mag worden verwacht. Bij brief van 20 augustus 2015 heeft de juridisch adviseur van de patiënte vergoeding van de door de patiënte geleden schade gevorderd, bestaande uit een bedrag van ruim € 10.000,--. Verweerder (hierna: “de tandarts”) is in de periode oktober 2004 tot en met april 2015 in de praktijk van klager werkzaam geweest. De behandeling van de betreffende patiënte heeft tot eind 2009 (grotendeels) plaatsgevonden door de tandarts onder supervisie van de orthodontist en vanaf januari 2010 onder volledige verantwoordelijkheid van de tandarts. Klager verwijt verweerder: 1. dat hij niet de zorg heeft betracht die van een voldoende bekwaam tandarts verwacht mag worden; 2. dat hij niet zijn verantwoordelijkheid heeft genomen in de afhandeling van de klachtzaak die zijn patiënte tegen hem heeft ingediend. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel 1 gegrond en 2 ongegrond en legt de maatregel van berisping op. Het Centraal Tuchtcollege bekrachtigt deze uitspraak.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.077 van:

A., tandarts, werkzaam te B., appellant in principaal beroep,

verweerder in incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg,

tegen

C., wonende te B., verweerder in principaal beroep,

appellant in incidenteel beroep, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. Th.J.H.M. Linssen, advocaat te Tilburg.

1.               Verloop van de procedure

C. - hierna klager - heeft op 5 april 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen A. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 20 januari 2017, onder nummer 1662 heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en aan de tandarts de maatregel van berisping opgelegd. De tandarts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in beroep ingediend en heeft incidenteel beroep ingesteld. De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 maart 2018, waar zijn verschenen de tandarts en klager, bijgestaan door mr. Linssen.

2.               Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd, in de tekst is de tandarts aangeduid als verweerder:

“ 2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

2.1       Klager is tandarts en eigenaar van een tandheelkundige en orthodontische praktijk. Verweerder is in de periode oktober 2004 tot en met april 2015 in de praktijk van klager werkzaam geweest. Verweerder heeft daar orthodontische werkzaamheden verricht onder leiding van een orthodontist, die eind 2009 bij de praktijk is vertrokken. Nadien heeft verweerder zelfstandig de orthodontische werkzaamheden voortgezet. In mei 2009 heeft verweerder een Master of Science behaald in de differentiatie orthodontie aan de D..

2.2       Van oktober 2007 tot en met december 2010 is in de praktijk van klager een patiënte in behandeling geweest, die zich in 2013 bij de praktijk heeft beklaagd over de verleende orthodontische hulp en de praktijk aansprakelijk heeft gesteld voor de door haar geleden schade. In opdracht van de patiënte is door een onafhankelijk tandheelkundig adviesbureau aan de hand van over de behandeling ontvangen informatie een rapportage opgesteld, waarvan de conclusie is dat de behandeling van de patiënte in de praktijk van klager niet heeft voldaan aan hetgeen van een redelijk handelend en gemiddeld bekwaam zorgverlener mag worden verwacht. Specifiek heeft de adviseur 11 tekortkomingen geformuleerd. Het rapport dateert van 14 juli 2014.

2.3       Bij brief van 20 augustus 2015 heeft de juridisch adviseur van de patiënte vergoeding van de door de patiënte geleden schade gevorderd, bestaande uit een bedrag van ruim € 10.000,--, vermeerderd met buitengerechtelijke kosten.

2.4       De behandeling van de betreffende patiënte heeft tot eind 2009 (grotendeels) plaatsgevonden door verweerder onder supervisie van de orthodontist en vanaf januari 2010 onder volledige verantwoordelijkheid van verweerder.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder:

1.         dat hij niet de zorg heeft betracht die van een voldoende bekwaam tandarts verwacht mag worden;

2.         dat hij niet zijn verantwoordelijkheid heeft genomen in de afhandeling van de klachtzaak die zijn patiënte tegen hem heeft ingediend.

Ter onderbouwing van de klacht heeft klager onder meer correspondentie met de juridisch adviseur van de patiënte overgelegd, alsmede de rapportage van haar tandheelkundig adviseur, het patiëntendossier en een brief van verweerder aan klager van 7 april 2011. Klager heeft onder meer aangevoerd dat hij de conclusies van de tandheelkundig adviseur onderschrijft en tot de zijne maakt en dat hij belang heeft bij het indienen van de klacht omdat hij de eindverantwoordelijke is in de praktijk waar de behandeling heeft plaatsgevonden en er  om die reden belang bij heeft dat de patiënten deugdelijk worden behandeld. De ondeugdelijke behandeling betreft het ontbreken van een gedegen orthodontische diagnose en een behandelplan, een gebrekkig informed consent, waarbij geen alternatieven zijn geboden, het ontbreken van een voorafgaand kostenoverzicht, het nalaten een aanvraag tandheelkundige hulp te doen, een onnodig gecompliceerde behandeling met meer werk door de gemaakte keuzes, niet tijdige evaluatie van de behandeling, het ontbreken van verbetering van de situatie na 3 jaar behandeltijd, onduidelijkheid over de verantwoordelijkheid van de behandelaar en onvoldoende dossiervorming.

Met betrekking tot klachtonderdeel 2 heeft klager gesteld dat verweerder geweigerd heeft inhoudelijke verantwoording af te leggen over de door hem verleende orthodontische hulp en heeft geweigerd mee te werken aan de afhandeling van de klacht van en aansprakelijkstelling door de patiënte.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder betwist tuchtrechtelijk verwijtbaar te hebben gehandeld. Sinds zijn vertrek uit de praktijk, in april 2015, heeft hij geen enkele toegang meer tot gegevens van patiënten van de praktijk. Voor januari 2010 was de orthodontist behandelaar van de patiënte. De orthodontist was verweerders leermeester en tot januari 2010 is verweerder alleen onder toeziend oog van de orthodontist medebehandelaar geweest. Verweerder moest zonder verder overleg het werk van de orthodontist overnemen, verder behandelen en doorgaan met wat door zijn voorganger is gestart. Op eigen initiatief heeft verweerder met de orthodontist tegen betaling afspraken gemaakt voor overleg over bestaande casus wanneer verweerder dat nodig vond. Verweerder meent dat het probleem met de patiënte is ontstaan door nalaten van klager, althans de praktijk, door gebrekkige communicatie (de patiënten is niet verteld dat verweerder de afdeling had overgenomen) en een zeer slechte dossiervorming, waardoor verweerder de patiënten niet naadloos kon overnemen.

Het enige wat verweerder achteraf bezien eerder had moeten doen, was het maken van een röntgenfoto, die had kunnen aantonen dat er geen bodilymovement plaatsvond, maar kipping. Toen dit aan de orde kwam, is de patiënte niet meer terug geweest in de praktijk. Er bleek inderdaad sprake te zijn van kipping. Het is verweerder een raadsel waarom het bij deze patiënte niet lukte, omdat dit probleem bij andere patiënten met dezelfde techniek niet bestond. Achteraf bezien had verweerder het anders kunnen doen door de melkelementen te laten zitten, hoewel dat ook weer een probleem zou kunnen opleveren als deze in de toekomst toch verloren zouden gaan.

5. De overwegingen van het college

5.1       Klager is ontvankelijk op grond van artikel 65 lid 1 sub c Wet BIG.

5.2       Met betrekking tot klachtonderdeel 1 stelt het college vast dat partijen het er over eens zijn dat verweerder tot en met 2009 heeft gewerkt onder de leiding en de verantwoordelijkheid van de orthodontist en dat hij vanaf 1 januari 2010 zelf volledig verantwoordelijk is geweest voor de behandeling van de patiënte. Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat hij de behandelingen deed onder supervisie van de orthodontist en dat de orthodontist niet altijd in de praktijk aanwezig was, maar ook regelmatig ‘online’ de vooruitgang beoordeelde. Ook al werkte verweerder gedurende een deel van de behandeling onder de verantwoordelijkheid van de orthodontist, dat ontsloeg hem naar het oordeel van het college niet van zijn eigen verantwoordelijkheid als tandarts om verder te kijken dan alleen de (opgedragen) behandelwerkzaamheden, te meer aangezien is gebleken dat verweerder van het begin af aan de behandeling praktisch volledig zelf heeft uitgevoerd.

5.3       Verweerder is in zijn verweer niet of nauwelijks inhoudelijk ingegaan op de in de tandheelkundige rapportage genoemde en door klager herhaalde specifieke verwijten. Wel heeft verweerder erkend dat de dossiervoering ondermaats is geweest. Anders dan door verweerder gesteld is die dossiervoering mede zijn eigen verantwoordelijkheid: nu hij feitelijk de behandeling verrichtte, diende hij daarvan nauwgezet aantekening te maken. Niet is gebleken dat verweerder dat heeft gedaan, ook niet vanaf het moment dat hij de behandeling volledig zelfstandig heeft voortgezet. Ten onrechte stelt verweerder hiervoor de praktijk verantwoordelijk, evenals voor de mededeling aan patiënten dat na het vertrek van de orthodontist verweerder de afdeling voortzette. Als verantwoordelijk behandelaar lag het immers voor de hand dat verweerder zelf de patiënten informeerde, in ieder geval zodra zij voor enige behandeling in de praktijk verschenen. Voorts heeft verweerder erkend dat geen behoorlijk behandelplan is opgesteld en dat niet voor aanvang van de behandeling de kosten daarvan met de patiënte zijn besproken. Ook is niet gebleken van een voldoende informed consent en blijkt nergens uit dat mogelijke alternatieven voor de (gecompliceerde) behandeling zijn besproken. Verweerder heeft aangegeven dat voor een behandeling als deze normaal gesproken een duur van ongeveer twee jaar geldt. De onderhavige behandeling heeft aanzienlijk langer geduurd en verweerder heeft nagelaten hierover en over de complicaties die tijdens de behandeling ontstonden met de patiënte te communiceren. Pas op het moment dat de patiënte de praktijk verliet, overwoog verweerder om met de patiënte te spreken en röntgenfoto’s te maken om kipping aan te tonen. Dat laatste was overigens naar het oordeel van het college ook zonder foto al zichtbaar. Aldus is verweerder op diverse onderdelen van de behandeling tekortgeschoten in de zorg die van hem mocht worden verwacht.

5.4       Daar komt nog bij dat verweerder ter zitting heeft aangegeven dat hij twijfels had over de behandeling, dat hij daarover met de orthodontist heeft gediscussieerd en dat hij op grond van zijn intuïtie aanvoelde dat het niet goed zou gaan. Gelet hierop acht het college het onbegrijpelijk dat verweerder na het vertrek van de orthodontist de behandeling heeft voortgezet, eens te meer aangezien verweerder voorts heeft aangegeven zich onvoldoende zeker te voelen om zelfstandig een gecompliceerde behandeling voort te zetten. Verweerder had de behandeling (veel) eerder moeten stoppen en de patiënte verwijzen. Hij heeft het college geen aanknopingspunten gegeven om te kunnen oordelen dat hij voldoende bekwaam was om een dergelijke behandeling uit te kunnen voeren. Klachtonderdeel 1 is dan ook gegrond.

5.5       In de door verweerder overgelegde e-mail van de VvAA, de verzekeraar van de orthodontist, van 28 oktober 2016 is neergelegd dat tussen de verzekeraar en de patiënte een vaststellingsovereenkomst is gesloten, dat de verzekeraar van de patiënte een ondertekend exemplaar daarvan had ontvangen en dat de verzekeraar op grond daarvan tot uitkering van het overeengekomen schadebedrag aan de patiënte zou overgaan. Deze e-mail bevestigt de juistheid van het standpunt van verweerder dat hij contact over de klacht en aansprakelijkstelling heeft opgenomen met de orthodontist en dat zij samen met de verzekeraar hebben zorg gedragen voor de afwikkeling daarvan. Klachtonderdeel 2 dient op grond hiervan ongegrond te worden verklaard.

5.6       Nu klachtonderdeel 1 gegrond is, dient het college te bepalen welke maatregel daaraan verbonden dient te worden. Het college rekent het verweerder naast de andere tekortkomingen zwaar aan dat hij niet het inzicht heeft gehad dat hij onvoldoende bekwaam was om een gecompliceerde orthodontische behandeling als de onderhavige uit te voeren en zelfstandig voort te zetten. Op grond daarvan acht het college de maatregel van berisping passend en aangewezen. ”

3.               Vaststaande feiten en omstandigheden

         Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder “2. De feiten” in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.               Beoordeling van het beroep

4.1            De tandarts is in beroep gekomen tegen de gegrondverklaring van klachtonderdeel 1 (dat hij niet de zorg heeft betracht die van een voldoende bekwaam tandarts verwacht mag worden). Klager heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het principaal beroep. Verder heeft klager incidenteel beroep ingesteld tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdeel 2 (dat de tandarts niet zijn verantwoordelijkheid heeft genomen in de afhandeling van de klachtzaak die zijn patiënte tegen hem heeft ingediend).

4.2            Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat klager op grond van artikel 65 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) ontvankelijk is in zijn klacht. Dat de tandarts destijds niet in loondienst van klager was, maar als ZZP’er werkzaam was in diens praktijk, maakt dat niet anders. De tandarts werkte in de praktijk van klager, en was dus betrokken bij de zorgverlening door deze praktijk. Daardoor zijn de belangen van klager, als eigenaar van de praktijk en collega-tandarts, rechtstreeks betrokken bij de aangelegenheid waarover hij geklaagd heeft. Hij moet daarom worden aangemerkt als belanghebbende in de zin van artikel 65 lid 1 onder c van de Wet BIG.

4.3            Het handelen van de tandarts valt onder handelen dat getoetst kan worden aan de tweede tuchtnorm (artikel 47 lid 1 sub b Wet BIG), omdat het handelen van de tandarts voldoende weerslag heeft gehad op de individuele gezondheidszorg ten aanzien van klager.

4.4            Het Regionaal Tuchtcollege heeft de patiëntgegevens van de betrokken patiënte buiten beschouwing gelaten, omdat volgens dat College de bescherming van de persoonlijke gegevens van patiënte in dit geval zwaarder weegt dan het belang van klager om deze gegevens te kunnen gebruiken ter ondersteuning van zijn klacht. Het Centraal Tuchtcollege volgt deze beslissing niet. Het overweegt daartoe als volgt.

4.5            Op grond van artikel 7:457 BW kunnen aan anderen dan de patiënt alleen patiëntgegevens worden verstrekt met toestemming, of wanneer dit uit de wet voortvloeit. Niet in geschil is dat aan de patiënte geen toestemming is gevraagd haar patiëntgegevens te mogen gebruiken. In het onderhavige geval is er naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege echter wel een wettelijke basis aanwezig om deze gegevens te mogen gebruiken in de Wet BIG.

4.6            Juist omdat de klacht betrekking heeft op het handelen van de tandarts bij de behandeling van deze specifieke patiënte en op de opbouw en inhoud van het medisch dossier van deze patiënte, is het in het belang van zowel klager als de tandarts dat het Centraal Tuchtcollege zijn oordeel kan baseren op de volledige patiëntgegevens. In dit geval weegt dit belang zwaarder dan de bescherming van de persoonlijke gegevens van patiënte. Het Centraal Tuchtcollege zal dus bij de beoordeling van het beroep kennisnemen van de volledige patiëntgegevens.

4.7            De tandarts erkent dat het dossier van de patiënte niet op orde was, maar hij stelt dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte de verantwoordelijkheid bij hem legt. Volgens hem ligt die verantwoordelijkheid bij de tandartsenpraktijk. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de dossiervorming mede de eigen verantwoordelijkheid van de tandarts is geweest. Hij verrichtte immers feitelijk de behandeling en hij was ook degene die daarvan verslag had moeten leggen.

4.8            De tandarts is in beroep niet opgekomen tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat geen behoorlijk behandelplan is opgesteld, dat niet voor aanvang van de behandeling de kosten daarvan met de patiënte zijn besproken, dat niet is gebleken van een voldoende informed consent, of dat mogelijke alternatieven voor de behandeling zijn besproken. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft deze conclusies van het Regionaal Tuchtcollege en merkt nog op dat bij een ingewikkelde casus als de onderhavige een behandelend orthodontist bovendien meer foto’s dient te maken dan de tandarts heeft gedaan.

4.9            Dit betekent dat het oordeel dat de tandarts tekort is geschoten in de zorg die van hem mocht worden verwacht, in stand blijft. Het Centraal Tuchtcollege rekent het de tandarts bovendien aan dat hij niet heeft onderkend dat hij de patiënte eerder had moeten verwijzen, omdat de casus eigenlijk te lastig was voor hem.

4.10         Het principaal beroep zal dus worden verworpen. De stelling van de tandarts dat het om niet meer gaat dan een ruzie tussen twee broers, en dat deze procedure daarvoor niet bedoeld kan zijn, kan het Centraal Tuchtcollege daarom onbesproken laten. Hetzelfde geldt voor de in het beroepschrift van de tandarts genoemde beschuldigingen aan het adres van klager. Het gaat in de onderhavige procedure immers alleen over de beoordeling van het professioneel handelen van de tandarts jegens de patiënte. Het Centraal Tuchtcollege sluit zich aan bij de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege dat de maatregel van berisping in dit geval passend en aangewezen is.

4.11        Het beraad in raadkamer na de behandeling van het incidenteel beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het incidenteel beroep zal worden verworpen.

5.               Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

hetgeen meebrengt dat de maatregel van berisping gehandhaafd blijft.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. T.W.H.E Schmitz en

mr. drs. R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en prof. dr. A. Vissink en mr. drs. R. van der Velden, leden-beroepsgenoten en mr. C.F. van Spanje-van Klaveren, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 24 mei 2018.

            Voorzitter   w.g.                                            Secretaris  w.g.