ECLI:NL:TGZCTG:2017:25 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.453

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2017:25
Datum uitspraak: 12-01-2017
Datum publicatie: 12-01-2017
Zaaknummer(s): c2015.453
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Klacht tegen specialist ouderengeneeskunde. Klaagster is de dochter van een inmiddels overleden patiënt. Patiënt woonde in een verpleeghuis, waar de arts werkzaam is als specialist ouderengeneeskunde. De arts was de behandelend arts van patiënt. Patiënt droeg een verblijfskatheter. Op 30 oktober 2014 heeft een verzorgende bij het weghalen van de deken de katheter meegetrokken. Nadat patiënt op 30 oktober 2014 onwel was geworden heeft een andere arts (eveneens aangeklaagd: C2015.455) patiënt op 31 oktober 2014 beoordeeld en patiënt vervolgens ingestuurd naar het ziekenhuis. Met bloedingen en pijn is patiënt via de afdeling spoedeisende hulp (SEH) op de afdeling urologie van het ziekenhuis opgenomen. Op 31 oktober 2014 heeft deze arts gezorgd voor een mondelinge overdracht aan de arts. Op 4 november 2014 is patiënt met veel pijn teruggekeerd naar het verpleeghuis. Op 10 november 2014 heeft de verpleegkundige (eveneens aangeklaagd: C2015.456) de arts gemeld dat klaagster nog niet was geïnformeerd over voornoemd incident met de katheter. De arts heeft klaagster die dag verteld over het incident. Later die dag is patiënt overleden. Klaagster verwijt de arts dat zij: 1) heeft nagelaten informatie over het incident met de katheter aan het ziekenhuis te verstrekken; 2) heeft nagelaten informatie over het incident met de katheter te verstrekken aan klaagster in haar hoedanigheid van dochter en mentor van de patiënt. RTG Amsterdam: Ad 1) ongegrond. De mededeling was medisch niet relevant voor het handelen van de behandelend uroloog. Ad 2) gegrond. De arts had klaagster eerder kunnen en moeten inlichten over het katheter-incident. Waarschuwing. Zowel het principaal beroep, door klaagster ingesteld, als het incidenteel beroep, door verweerster ingesteld, wordt verworpen. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege blijft in stand.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.453 van:

A., wonende te B., appellante in principaal  beroep,

verweerster in incidenteel  beroep,

tegen

C., specialist ouderengeneeskunde, wonende te B.,

verweerster in principaal  beroep, appellante in incidenteel  beroep, gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna te noemen klaagster - heeft op 28 november 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 oktober 2015, onder nummer 14/408 heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en de arts voor dat gegrond verklaarde deel de maatregel van waarschuwing opgelegd.

Klaagster is van die beslissing voor zover de klacht ongegrond is verklaard in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend en heeft daarin incidenteel beroep ingesteld tegen het oordeel van het RTG dat de klacht deels gegrond is en tegen de haar daarvoor opgelegde maatregel van waarschuwing.

Van klaagster is een verweerschrift in het incidenteel beroep ontvangen.

De zaak is in  beroep behandeld ter openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 29 november 2016. De zaak is tegelijk behandeld met de zaken C2015.455 (klaagster/D., specialist ouderengeneeskunde) en C2015.456 (klaagster/E., verpleegkundige). De zaken zijn niet gevoegd. Verschenen zijn klaagster, de arts, bijgestaan door mr. De Jong, D. en E..

2.         Beslissing in eerste aanleg

2.1       Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1Klaagster is de dochter van F., geboren in 1925 en overleden op 10 november 2014, verder te noemen: de patiënt.

2.2 Verweerster is als specialist ouderengeneeskunde werkzaam op locatie G. van H., verder te noemen: G..

Zij is de behandelend arts van de patiënt.

2.3 De patiënt, die aan dementie leed,  is sedert 23 november 2012 opgenomen in G.. Hij had sedert september 2012 een verblijfskatheter. Klaagster bezocht de patiënt wekelijks en maakte elke donderdag met hem een wandeling.

2.4  Op donderdagochtend 30 oktober 2014, nadat klaagster hem had opgehaald voor de wandeling, werd de patiënt plotseling onwel. In de 24 uurs - rapportage verpleging staat hierover tijdens de dagdienst vermeld: "Dhr is onwel geworden in de fysioruimte, Is opgenomen Z.H."  Daarna werd door een verzorgende genoteerd: "Tijdens het weghalen van dhr zijn deken, trok ik de catheter mee, dhr gaf pijn, maar ik kon niets vinden, collega ook laten kijken, kon ook niets vinden, catheter zat nog goed. Na ± 15 min dhr uit bed gehaald geen bijzonderheden vernomen. MIC ingevuld: naar I. gemaild ".

2.5 De na de wandeling omstreeks 11.30 uur gewaarschuwde specialist ouderengeneeskunde D. trof de patiënt bleek en koud aan. Hij had een temperatuur van 34.9º C, een pols van 77 slagen per minuut en een bloeddruk van 135 mmHg.

2.6 Bij de herbeoordeling door D. omstreeks 13.00 uur had de patiënt een temperatuur van 39.4º C, een bloeddruk van 80/60 mmHg en een saturatie van 80% bij toediening van 6 liter zuurstof. In overleg met klaagster werd besloten de patiënt in te sturen naar het ziekenhuis.

2.7 De patiënt is vervolgens - via de afdeling Spoedeisende hulp (SEH) - opgenomen op de afdeling urologie van het ziekenhuis, waar hij is behandeld met antibiotica. Een afgenomen bloedkweek toonde een E.coli bacterie. Wegens een herpesinfectie rond de mond werd de dermatoloog in consult gevraagd.

2.8 Nadat de opname in het J. was geëffectueerd, noteerde D. om 18.02 over haar overige bevindingen ’s ochtends bij onderzoek van de patiënt, de werkdiagnose en beleid in het dossier: "(…) veel bloed in CAD". werkdiagnose: retentieblaas door verstopping door stolsel CAD gespoeld, gewisseld voor groter CAD 18, gesproeld met heparine.  Morfine 10 mg sc bij onrust en pijn. Matig lopen cad. Grote stolsels". En over de conclusie na onderzoek om 13.00 uur: " urosepsis Overweging:  in overleg met dochter ondanks eerder beleid van niet insturen wel naar ziekenhuis. Mogelijke oorzaak: bij het openslaan van de deken vanmorgen had de verzorgende per ongeluk ook de CAD vast. Toen geen bloed in de CAD. Dhr. Gaf geen pijn aan, was vrolijk. Daarom gewoon mee met de wandeling. Verzorgende kwam het zelf vertellen. Mlc ingevuld ".

2.9 Tijdens de overdracht op vrijdag 31 oktober 2014 heeft D. verweerster geïnformeerd over haar bevindingen bij onderzoek en het verdere beloop bij de patiënt. D. heeft daarbij kort het incident, zoals hiervoor weergegeven onder 2.4, genoemd.

2.10 Op dinsdag 4 november 2014 is de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen. De conclusie bij ontslag luidde urosepsis. De patiënt is diezelfde dag met een spoelkatheter teruggeplaatst in G..

2.11 De dagen daarna is de gezondheidstoestand van de patiënt verslechterd. Hij had een ernstige herpesuitslag rond de mond en toenemend last van pijn- en buikklachten. In het weekeinde van 8 en 9 november 2014 is de toestand van de patiënt verder verslechterd. Besloten werd een palliatief beleid in te stellen met onder meer toediening van oxynorm, dormicum en morfine.

2.12 Op maandag 10 november 2014 heeft de verpleegkundige E.

’s ochtends tijdens de overdracht verweerster gemeld dat klaagster nog niet was geïnformeerd over voornoemd incident met de katheter. Over het vervolgens omstreeks 14.30 uur met klaagster gevoerde gesprek noteerde verweerster in het dossier: ″ (…) bij dochter gemeld dat er een trauma is geweest vooraf aan incident, zie berichtgeving 30-10-2014: verzorgende heeft bij openslaan bed per ongeluk de CAD vastgegrepen. Dochter is hier erg overstuur door begrijpelijkerwijs. Zij denkt dat CAD direct in uretra is getrokken, waardoor er geen urine afvloed meer heeft plaatsgevonden en zo de bloeding niet direct is opgemerkt. Dit kan zo gebeurd zijn (…) B/ morgen melding inspectie over incident morgen overleg lijkschouwer of er een natuurlijke dood afgegeven kan worden, als dhr voor die tijd overlijd: overleg met lijkschouwer noodzakelijk (…)″.  De patiënt is diezelfde dag om 18.05 uur overleden.

2.13 Op dinsdag 11 november 2014 heeft verweerster klaagster gebeld om haar te condoleren en uit te nodigen voor een gesprek. Er werd een afspraak gemaakt voor de volgende dag. Verweerster noteerde dezelfde dag over het overleg van de verpleegkundigen met de betrokken medewerkers in het dossier:

″ (…) ze hebben na incident gelet op urineproductie: er liep urine af zonder bloed.

Er is ook in de huiskamer opnieuw gekeken, er liep urine af zonder bloed. Toen de dochter met dhr naar buiten is gegaan is er een nieuw zakje aangehangen, omdat dochter liever geen lange urinezak meeheeft.″

En over het met de uroloog gevoerde overleg : ″ (…) Dat het trauma de blaasbloeding heeft veroorzaakt en de urosepsis kan goed. Echter dat is adequaat behandeld in het ziekenhuis. Daarnaast wordt er regelmatig door mensen zelf aan hun CAD getrokken en komen mensen hierdoor in het ziekenhuis. Dhr was stabiel bij ontslag. Wat is er daarna gebeurd dat hij is komen te overlijden? Dhr had herpes, at en dronk slecht, dhr had reeds een palliatief beleid ivm dementieel syndroom. Hij had forse buikklachten, waardoor palliatief traject is gestart. Onduidelijk waarom dhr zoveel buikkrampen had, speelde er iets in de buik en rol? Zij ziet het niet als een vervolg op de gebeurtenissen van 30-10-14, dat is adequaat behandeld en dientengevolge een natuurlijke dood.″   

2.14 Omdat klaagster niet op de gemaakte afspraak was verschenen, heeft verweerster op 14 november 2014 klaagster opnieuw gebeld voor een gesprek. Klaagster heeft hiervan geen gebruik gemaakt. Zij heeft hierna een kopie opgevraagd van haar dossier en vervolgens een klacht bij de klachtencommissie en het college ingediend.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1.               heeft nagelaten informatie over het incident met de katheter aan het J. te verstrekken;

2.               heeft nagelaten informatie over het incident met de katheter te verstrekken aan klaagster in haar hoedanigheid van dochter en mentor van de patiënt.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Uit de stukken en ter zitting is het college gebleken dat klaagster jarenlang zeer betrokken is geweest bij de verzorging en begeleiding van haar vader, eerst in de thuissituatie en vervolgens na diens opname in G..

5.2 Vast staat dat verweerster op 30 oktober 2014, de dag van opname van de patiënt, niet werkzaam was op G.. Op 31 oktober 2014 is verweerster door haar collega-specialist ouderengeneeskunde D. via een mondelinge overdracht ingelicht over de medische situatie van de patiënt en over hetgeen zich de dag daarvoor had afgespeeld. Zoals ook blijkt uit de onder 2.8 en 2.9 opgenomen feitenweergave is verweerster door D. via een mondelinge overdracht op de hoogte gesteld van het katheter-incident. Verweerster heeft dit ook kunnen opmaken uit het medisch dossier d.d. 30 oktober 2014.  

5.3 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel overweegt het college het volgende. Toen verweerster op 31 oktober 2014 van D. hoorde over het katheter-incident van de dag daarvoor heeft zij ervoor gekozen dit niet alsnog aan het J. te melden. Het college is van oordeel dat dit geen blijk geeft van onjuist handelen, nu deze mededeling medisch niet relevant was voor het handelen van de behandelend uroloog. Het los trekken van de katheter door de patiënt of door een ander is een vaker voorkomende oorzaak van klachten als die waarmee de patiënt werd ingestuurd naar de afdeling Urologie van het J., in het bijzonder bij kwetsbare, oudere, dementerende patiënten. De uroloog houdt hier derhalve zijdelings rekening mee. Deze informatie was dus niet aanvullend van belang voor de uroloog. De behandeling van de patiënt door de uroloog zou naar het oordeel van het college niet anders zijn geweest indien deze op 31 oktober 2014, zijnde een dag na opname van de patiënt, of op een later moment, door verweerster op de hoogte zou zijn gesteld van het katheter-incident.

5.4 Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel overweegt het college het volgende. Klaagster was mentor van de (wilsonbekwame) patiënt. Zij behartigde de belangen van haar vader van niet-vermogensrechtelijke aard. Klaagster was in die hoedanigheid gedurende langere tijd intensief betrokken bij zijn verzorging, verpleging en welzijn. Verweerster trad op als hoofdbehandelaar van de patiënt en voerde in die hoedanigheid geregeld overleg met klaagster over het behandelbeleid van de patiënt. Tussen klaagster en verweerster was sprake van een vertrouwensrelatie.

5.5 Toen verweerster op 31 oktober 2014 van D. over het katheter-incident had gehoord, beschouwde zij dit blijkens haar verweerschrift als “een mededeling van lager orde omdat mechanische trauma’s met katheters frequent voorkomen, zeker bij dementerenden”. Zonder afspraak troffen verweerster en klaagster elkaar die dag op G.. Het kwam op dat moment niet in haar op het incident aan klaagster te melden, zo verklaarde zij ter zitting. De aandacht van verweerster was op 31 oktober 2014 volledig gericht op de medische aspecten van de levensbedreigende situatie van de patiënt. Wel was het voor verweerster duidelijk dat het katheter-incident (op enig moment) met klaagster besproken zou moeten worden en ook dat zij dit op zich zou nemen en niet D., zo verklaarde zij ter zitting.

5.5 Het college is van oordeel dat het voorstelbaar en verdedigbaar is dat verweerster op 31 oktober 2014 haar aandacht geheel richtte op de ernstige medische situatie waarin de patiënt op dat moment verkeerde. Het is naar het oordeel van het college niet medisch-tuchtrechtelijk verwijtbaar dat zij er onder die omstandigheden en op dat tijdstip niet aan heeft gedacht het katheter-incident aan klaagster als mentor van de patiënt te melden, mede gezien het korte tijdsverloop sinds de opname, het acute karakter van de situatie van de patiënt en het niet-geplande van de ontmoeting met klaagster.

5.6 In de dagen die daarop volgen wordt dit naar het oordeel van het college anders. Het tijdsverloop is van invloed op die afweging. Vast staat dat de patiënt op 4 november 2014 is teruggekeerd naar G. en dat op 5 november 2011 een (gepland) overleg heeft plaatsgevonden tussen verweerster en klaagster. De medische situatie van de patiënt was toen stabiel en verweerster was (weer) hoofdbehandelaar van de patiënt geworden, nu deze niet meer in het ziekenhuis was opgenomen. Uit de stukken en uit hetgeen ter zitting naar voren is gekomen blijkt dat D. op 4 en 10 november 2014 het katheter-incident nogmaals bij verweerster naar voren heeft gebracht en haar op die momenten eraan herinnerd heeft dat zij dit nog moest melden aan klaagster.

5.7 Het had naar het oordeel van het college op de weg gelegen van verweerster om op 4 of 5 november 2014 klaagster in haar hoedanigheid van mentor van de patiënt op de hoogte te stellen van het katheter-incident op 30 oktober 2014 en het mogelijke aandeel van dit incident in de ernstige medische situatie van de patiënt. Gezien de gestabiliseerde medische situatie van de patiënt, de taakverdeling die D. en verweerster op 31 oktober 2014 met elkaar hadden afgesproken en de positie van verweerster als hoofdbehandelaar van de patiënt was het op grond van de medisch-professionele standaard de verplichting van verweerster de mentor (alsnog) op de hoogte te brengen van het katheter-incident.

5.8 Dit geldt temeer nu, blijkens hetgeen daarover ter zitting door verweerster is aangevoerd, het G. een beleid en de cultuur kent die uitgaat van openheid en toetsbaarheid ten aanzien van incidenten en die onder meer tot uiting komt in de praktijk elke MIC-melding te delen met de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger. Het college heeft begrepen dat het MIC-beleid van G. inhoudt dat bij geen of geringe schade aan de patiënt de melding over het MIC-incident aan de (vertegenwoordiger van de) patiënt wordt gedaan door een verpleegkundige of verzorgende, terwijl bij (mogelijk) aanzienlijker schade bij de patiënt die melding door de behandelend specialist ouderengeneeskunde wordt gedaan. Met het oog op het bovenstaande en gezien het feit dat het katheter-incident informatie betreft die relevant is voor klaagster als mentor was verweerster naar het oordeel van het college gehouden dit op of omstreeks 5 november 2014 te melden aan klaagster.

5.9 Uiteindelijk heeft verweerster op 10 november 2014 mededeling gedaan aan klaagster over het katheter-incident. Dit was een ongelukkig moment voor deze mededeling, nu de dag daarvoor was gestart met palliatieve sedatie en de patiënt die dag zou komen te overlijden. Het college is van oordeel dat verweerster, op grond van hetgeen het goed hulpverlenerschap als hoofdbehandelaar van haar vereist, mede in het licht van het beleid van G. omtrent omgang met incidenten, klaagster als mentor van de patiënt niet tijdig op de hoogte heeft gesteld van het katheter-incident. 

5.10 In de beroepsgroep van de ouderengeneeskunde komt groot belang toe aan de vertrouwensrelatie tussen de arts en de vertegenwoordiger van de wilsonbekwame patiënt, nu de patiënt zelf niet meer in staat is (volledig) vorm te geven aan de arts-patiënt-relatie. Het college stelt vast dat het benodigde vertrouwen er ook was tussen klaagster en verweerster tot aan het moment van de mededeling omtrent het katheter-incident op 10 november 2014. Tussen verweerster en klaagster heeft door de jaren heen frequent en in goede verstandhouding overleg plaatsgevonden over de verzorging, verpleging en begeleiding van de patiënt. Het is te betreuren dat het onderlinge vertrouwen tussen arts en mentor in de cruciale fase van de laatste levensfase van de patiënt is geschonden. Het college is van oordeel dat verweerster, gezien alle omstandigheden van het geval, de informatie over het katheter-incident te laat met klaagster heeft gedeeld.  

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels, ten aanzien van het tweede klachtonderdeel, gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  jegens klaagster had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerster .”

3.         Beoordeling van het hoger beroep

3.1       In hoger beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht. Zij verwijt de arts vooral dat zij heeft nagelaten informatie over het incident met de katheter aan het ziekenhuis te verstrekken.

3.2       De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep. Zij heeft incidenteel beroep ingesteld. Zij erkent dat zij klaagster te laat op de hoogte heeft gesteld van het katheter-incident, maar betwist dat dit zodanig ernstig is dat dit moet leiden tot een tuchtrechtelijke maatregel. Bij beslissing van

12 januari 2017 is de arts in de zaak C tegen A. (C2015.454)

niet-ontvankelijk verklaard in haar beroep omdat zij – zakelijk weergegeven – haar beroep te laat (niet verschoonbaar) heeft ingediend. In onderhavige zaak heeft de specialist ouderengeneeskunde echter bij haar verweerschrift incidenteel beroep ingesteld en is zij alsnog ontvankelijk in het incidenteel beroep. 

3.3       De behandeling van de zaak in – zowel principaal als incidenteel - hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere – voor de gegeven beslissing van belang zijnde - feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Wat er ook zij van de door klaagster aangeduide mogelijk feitelijke onjuistheden in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, deze kunnen niet leiden tot andere conclusies, nu die feiten niet dragend zijn voor de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege.  Het principaal beroep moet worden verworpen. Ook het incidenteel beroep zal worden verworpen. Gezien alle omstandigheden, mede het ter zitting toegelichte meldingenbeleid binnen de instelling, is een waarschuwing op zijn plaats.

4.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

zowel in principaal als in incidenteel beroep:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. Y.A.J.M. van Kuijck

en mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en drs. C. De Graaf en

drs. P.J. Schimmel, leden-beroepsgenoten en mr. C.F. van Spanje-van Klaveren, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 januari 2017.

Voorzitter  w.g.                      Secretaris  w.g.