ECLI:NL:TGZCTG:2016:379 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2016.239

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2016:379
Datum uitspraak: 20-12-2016
Datum publicatie: 23-12-2016
Zaaknummer(s): c2016.239
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Klacht tegen een tandarts werkzaam bij een academisch (opleidings)centrum voor tandheelkunde. Klaagster wordt sinds 2006 behandeld in genoemd opleidingscentrum. De tandarts is vanaf november 2014 bij de behandeling van klaagster betrokken als docent van een student die klaagster op dat moment behandelde. Op enig moment heeft de tandarts de behandelingsovereenkomst met klaagster beëindigd vanwege diverse conflicten. De klacht houdt in dat de tandarts heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die zij jegens klaagster behoorde te betrachten doordat zij onprofessioneel en ondeskundig heeft gehandeld. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in eerste aanleg afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover de klacht geheel is afgewezen en oordeelt dat de tandarts de behandelingsovereenkomst niet op zorgvuldige wijze heeft beëindigd door geen concrete hulp aan te bieden bij het zoeken naar een alternatieve tandarts dan wel voor klaagster in beeld te blijven voor noodsituaties. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht in zoverre gegrond, legt de tandarts de maatregel van waarschuwing op en bekrachtigt de bestreden beslissing voor het overige.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2016.239 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde mr. A.C.R. Molenaar, advocaat te Amstelveen,

tegen

C., tandarts, werkzaam te B., verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. H. Poppes, werkzaam bij ACTA te Amsterdam.

1.               Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 9 juni 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

16 februari 2016, onder nummer 15/159T heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Mr. Molenaar heeft op

24 augustus 2016 een aanvullend beroepschrift ingediend. Bij brief van 12 september 2016, binnengekomen op 13 september 2016, heeft mr. Molenaar namens klaagster stukken in het geding gebracht. De tandarts heeft vervolgens een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 november 2016, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. Molenaar, en de tandarts, bijgestaan door mr. H. Poppes. Partijen hebben hun wederzijdse standpunten nader toegelicht.

2.               Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1       Klaagster is van 2006 tot begin 2015 met tussenpozen als patiënt onder behandeling geweest bij een academisch (opleidings)centrum voor tandheelkunde (hierna: het centrum).

2.2       Klaagster is over de behandeling binnen het centrum nooit erg tevreden geweest en heeft zich daarover bij het centrum regelmatig beklaagd. Zij had niet het gevoel dat haar klachten serieus genomen werden.

2.3       De onderhavige klacht van klaagster was aanvankelijk tegen het centrum gericht en betrof het verloop van de behandeling als geheel door diverse medewerkers van het centrum. Nadat klaagster erop was gewezen dat het tuchtcollege alleen klachten tegen personen in behandeling kan nemen heeft klaagster de klacht gericht tegen verweerster en tegen enkele tandheelkundige studenten. Omdat de studenten niet BIG-geregistreerd zijn, konden de klachten tegen hen door het college ook niet in behandeling worden genomen.

2.4       Verweerster is sedert 4 december 2014 bij de behandeling van klaagster betrokken geweest, als docent van de student met wie klaagster op die datum een afspraak had. 

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die zij jegens klager behoorde te betrachten doordat zij onprofessioneel en ondeskundig heeft gehandeld.

Klaagster heeft als toelichting onder meer (voor zover in het kader van de klacht tegen verweerster relevant) het navolgende aangevoerd.

In 2014 heeft klaagster een tand laten vullen, waarna zij zich heeft beklaagd en er twee herbehandelingen hebben plaatsgevonden. Ondanks haar klacht heeft klaagster de herbe-handelingen moeten betalen en was de klacht daarna nog niet opgelost. Met de behandelend student heeft klaagster daarna besproken dat zij de kronen op haar voortanden wilde laten vervangen, waarbij zij de kosten zodanig verdeeld wilde hebben dat die deels in 2014 en deels in 2015 zouden vallen. Dat bleek niet te kunnen om redenen die klaagster niet duidelijk waren. Uiteindelijk zou klaagster haar budget controleren en daarna, als dat budget hoog genoeg bleek, zouden de kronen gemaakt worden. Het bleek vervolgens voor klaagster niet meer mogelijk om contact met de betreffende student te krijgen. Daarom heeft ze het centrum verzocht haar een andere behandelend student toe te wijzen. Dit werd de student die door verweerster werd begeleid.

Vanaf dat moment was de communicatie zeer slecht. De student stuurde klaagster op voorhand de brief van 21 november 2014, waarover zij boos was. Bij het bezoek op

4 december 2014 is er een woordenwisseling geweest met de behandelend student over die brief en over weer een nieuw zorgplan dat men wilde opstellen. Ook met verweerster had klaagster onenigheid, omdat verweerster een standpunt innam over het gebit van klaagster zonder het dossier te hebben bestudeerd. De behandeling zou worden verplaatst naar februari 2015.  Er werd langs elkaar heen gepraat. Na het bezoek ontving klaagster de brief van 5 december 2014, waarin zij werd beschuldigd haar afspraken niet na te komen. Klaagster heeft een klacht ingediend die men niet schriftelijk wilde bevestigen. Klaagster heeft lang op een gesprek met de chef van de afdeling moeten wachten. Dat vond plaats op 26 februari 2015. Ondanks de erkenning van haar klachten werden voorwaarden gesteld die zij moest accepteren als zij nog bij het centrum in behandeling wilde blijven. Tijdens de volgende afspraak op 20 maart 2015 bleek dat men weer geen tijd had om klaagster te behandelen op de manier die zij gewend is. Haar gebit werd voor de zoveelste keer opnieuw bekeken. Er werd een röntgenfoto gemaakt die door verweerster verkeerd werd beoordeeld. Er volgde opnieuw een onaangename discussie over het gebit en de controle daarvan. Vervolgens is geprobeerd om afspraken voor het vervolg te maken, maar toen bleek dat er tussen de verschillende afspraken steeds 5 tot 9 weken zou zitten. Die termijnen waren voor klaagster niet acceptabel en klaagster heeft gemeld dat zij bij het tuchtcollege een klacht zou indienen. Vijf dagen later kreeg zij een brief van het centrum met de mededeling dat zij als patiënt bij het centrum was uitgeschreven. Klaagster wil onder redelijke voorwaarden en afspraken bij het centrum onder behandeling blijven. De brieven die klaagster van het centrum heeft gekregen, ondertekend door de student en verweerster, staan vol met onjuistheden en valse beschuldigingen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

Zij heeft onder meer het navolgende aangevoerd.

Het centrum heeft een opleidingsfunctie waarbij de studenten onder begeleiding van tandartsdocenten klinische handelingen verrichten. Gelet op het onderwijsaspect verlopen behandelingen geprotocolleerd, nemen meer tijd in beslag en kennen een langere behandeluur. Voor de behandeling wordt een zorgplan opgesteld en na goedkeuring door de docent moet de patiënt daarmee instemmen. Om deze redenen geldt ook een gereduceerd tarief. Direct bij het eerste consult worden patiënten geïnformeerd dat de behandeling niet vergelijkbaar is met die in een gewone tandartspraktijk. Ook klaagster is hierover geïnformeerd. Medewerkers worden getraind om de bezoekers op correcte wijze te bejegenen. Jegens klaagster is niet anders gehandeld. Voor een goede relatie tussen patiënt en arts zijn wederzijds respect en transparantie essentieel.

Vanaf 2009 zijn de contacten met klaagster moeizaam verlopen. Zij meldde zich veelal met acute klachten, waaraan zij door het centrum is geholpen. Zij wilde bij het centrum in behandeling blijven, maar was niet bereid zich te houden aan de protocollen, die onder meer voorschrijven dat een behandelplan wordt opgesteld. Haar handelwijze, gevoegd bij de reacties op de mededelingen dat zij dan niet kon worden behandeld, waren uiteindelijk aanleiding om haar uit te schrijven als patiënt.

In september 2014 meldde klaagster zich (wederom) met acute klachten, waarvan een anamnese en een concept behandelplan zijn opgesteld. Bij de vervolgafspraak vond de beoogde behandeling niet plaats en heeft klaagster gevraagd om vervanging van kronen in het bovenfront om cosmetische redenen. Klaagster bleek zich niet te willen conformeren aan de geldende richtlijnen en wenste de behandeling snel en zonder voorbereidende onderzoeken. Aan die wensen kon niet worden voldaan en klaagster stelde de behandeling uit om zich te beraden over de financiële aspecten. Vervolgens heeft klaagster gevraagd een andere student als behandelaar aan te wijzen. Daarbij gaf zij aan de behandeling nog in het kalenderjaar 2014 te willen afronden. In november 2014 zijn er op initiatief van klaagster diverse telefonische contacten geweest. Er is een afspraak gepland voor het opstellen van een behandelplan bij een andere student op 4 december 2014. Telefonisch heeft klaagster vragen gesteld over de behandelplanning en haar onvrede geuit over het feit dat de behandeling niet in 2014 kon worden afgerond. Op 21 november 2014 is schriftelijk aan klaagster uitleg gegeven over het vervolg van de behandeling en is gemeld dat niet kon worden voldaan aan de wensen om de behandeling nog in 2014 af te ronden. Haar is de keuze gegeven zich desgewenst elders te vervoegen.

Op 4 december 2014 is klaagster langs geweest. Opnieuw gaf zij aan geen uitgebreid

onderzoek of een behandelplan te wensen. Op 5 december 2014 zijn in een brief aan

klaagster nogmaals de voorwaarden voor de behandeling op een rij gezet. Ook werd duidelijk gemaakt dat voor een goede duurzame relatie tussen patiënt en tandarts wederzijds respect en vertrouwen de basis zijn. In januari 2015 heeft klaagster zich telefonisch bij het centrum beklaagd en om een gesprek met de chef de clinique gevraagd, dat heeft plaatsgevonden op 26 februari 2015. Nogmaals is uitgelegd welke afspraken gemaakt moeten worden om behandeling mogelijk te maken. Klaagster stemde daarmee in. Op 20 maart 2015 vond het consult plaats voor het opstellen van het behandelplan. Naar aanleiding van een door de kaakchirurg uitgevoerde apexresectie (niet op verwijzing door het centrum) is een controlefoto gemaakt, die over die behandeling door de kaakchirurg geen uitsluitsel gaf. Bij het plannen van een vervolgafspraak uitte klaagster ongenoegen over de termijn waarop die kon plaatsvinden. Klaagster bleek zich opnieuw niet te willen conformeren aan de gemaakte afspraken. Op grond van de eisen, verwachtingen en het gedrag van klaagster is vastgesteld dat zij niet geschikt is voor het studentenonderwijs. De behandelrelatie is daarom na de eerdere waarschuwing op basis van gebrek aan wederzijds vertrouwen beëindigd, waarover klaagster op 26 maart 2015 is geïnformeerd.

Verweerster kan de verwijten van klaagster over de inhoud van de haar gezonden brieven niet plaatsen. Over de gemaakte foto heeft verweerster alleen gezegd dat die foto geen uitsluitsel gaf over de behandeling van het element, noch over de vraag of de ontsteking was verdwenen.

5. De overwegingen van het college

5.1       Klaagster en verweerster verschillen op onderdelen van mening over de wijze waarop de contacten zijn verlopen. In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat gebaseerd is op de lezing van klaagster in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerster, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. De beoordeling van de klacht dient met inachtneming van dit uitgangspunt plaats te vinden.

5.2       Mede op grond van de eigen mededelingen van klaagster kan worden vastgesteld dat klaagster niet tevreden is over de behandeling binnen het centrum, door de jaren heen daarover klachten heeft ingediend die betrekking hebben op verschillende behandelaars en op verschillende aspecten van de behandeling in de loop der jaren en dat klaagster ten minste één maal om een andere behandelaar heeft gevraagd vanwege een slechte communicatie. Desondanks wenst klaagster – kennelijk om financiële redenen – in behandeling te blijven bij het centrum op door klaagster te stellen voorwaarden. Klaagster miskent daarbij evenwel dat sprake is van een opleidingscentrum, waar de patiënten worden behandeld door studenten onder verantwoordelijkheid van de aldaar werkzame tandartsen en dat de werkwijze in een dergelijk opleidingscentrum met zich mee brengt dat de patiënten niet een zelfde behandeling kunnen en mogen verwachten als in een reguliere tandartsenpraktijk. De behandeling duurt langer, gaat minder snel en er zijn protocollen waaraan voldaan moet worden, niet alleen door de studenten en docenten, maar ook door de patiënten. Het door het centrum gehanteerde gereduceerde tarief houdt ook verband met het van de patiënt gevraagde extra geduld. De door klaagster geuite bezwaren hebben grotendeels betrekking op de gebruikelijke handelwijze binnen het centrum; in het bijzonder heeft klaagster bezwaar gemaakt tegen het opstellen van een zorgplan en tegen de termijnen die tussen de behandeldata lagen. Klaagster is er in ieder geval bij haar inschrijving als patiënt bij het centrum op gewezen dat aan deze protocollen dient te worden voldaan. Ook in de gevoerde correspondentie eind 2014 en begin 2015 is klaagster daarop gewezen. Verweerster en de student die zij begeleidde, hebben naar het oordeel van het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar jegens klaagster gehandeld door vast te houden aan de werkwijze en de protocollen van het centrum. Op grond van het dossier kan niet worden vastgesteld of al dan niet afwijkingen daarvan aan klaagster zouden zijn toegezegd en/of toezeggingen niet zijn nagekomen. In die zin acht het college de klacht ongegrond.

5.3       Het college heeft in het dossier geen aanknopingspunten gevonden voor de stelling dat klaagster door verweerster niet correct en respectvol is bejegend, noch voor de stelling dat de mede door verweerster ondertekende brieven aan klaagster onjuistheden en onwaarheden bevatten. Klaagster heeft haar stellingen ter zake ook niet concreet onderbouwd. De klacht moet ook in die zin ongegrond worden verklaard.

5.4       Het dossier biedt evenmin aanknopingspunten voor de stelling dat verweerster de röntgenfoto van klaagster verkeerd zou hebben beoordeeld.

5.5       Nog daargelaten de vraag of de verantwoordelijkheid voor beëindiging van de behandelrelatie (geheel) bij verweerster gelegd kan worden, acht het college die beëindiging onder de voorliggende omstandigheden niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Uit het dossier blijkt immers onmiskenbaar dat tussen klaagster en de behandelaars in de loop der tijd, inclusief de laatste behandelaar en verweerster, steeds weer conflicten ontstonden over allerlei aspecten van de behandeling. Er is in 2014 en begin 2015 verschillende keren geprobeerd om afspraken te maken, in ieder geval over het opstellen van een zorgplan en over de termijnen en al die keren bleek dat klaagster zich aan de geldende werkwijze bij het centrum niet wilde of kon conformeren. Zij is erop gewezen dat zij zich ook in een reguliere tandartspraktijk kon melden. Het gebrek aan medewerking aan de zijde van klaagster aan de geldende protocollen, zonder dat er zicht was op enige verbetering, rechtvaardigt naar het oordeel van het college in dit geval de genomen beslissing.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is en zonder verder onderzoek in raadkamer zal worden afgewezen.

Verweerster  kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3.               Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en onder “2. De feiten” van de beslissing in eerste aanleg zijn weergegeven, welke weergave in beroep niet is bestreden.

4.               Beoordeling van het beroep

4.1            In beroep heeft klaagster haar klacht, zoals door het Regionaal Tuchtcollege in de beslissing in eerste aanleg weergegeven onder “3. De klacht en het standpunt van klaagster”, herhaald en nader toegelicht.

De tandarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.2            Voor zover klaagster ter toelichting van haar klacht ter terechtzitting in beroep heeft verwezen naar feiten en omstandigheden die in de periode vóór 21 november 2014 hebben plaatsgevonden, gaat het Centraal Tuchtcollege daaraan voorbij, nu de tandarts immers eerst vanaf laatstgenoemde datum bij de behandeling van klaagster was betrokken. De feitelijke gang van zaken vóór 21 november 2014 is dan ook niet relevant voor de beoordeling van de onderhavige klacht en wordt om die reden buiten beschouwing gelaten.

4.3            Voor zover het beroep is gericht tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de beëindiging van de behandelingsovereenkomst door de tandarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is, overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.4            Tussen klaagster en de tandarts is een behandelingsovereenkomst in de zin van het Burgerlijk Wetboek (BW) tot stand gekomen. Voor een dergelijke overeenkomst geldt dat op grond van artikel 7:460 BW een hulpverlener (hier: de tandarts), behoudens gewichtige redenen, de behandelingsovereenkomst niet kan opzeggen. Voorts heeft de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (hierna: KNMG) in zijn standpunt “Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst” van 2005 een aantal zorgvuldigheidseisen geformuleerd die de behandelend arts in acht moet nemen bij het beëindigen van de behandelingsovereenkomst. Zo dient de behandelend arts onder meer een redelijke termijn voor beëindiging van de behandelingsovereenkomst in acht te nemen en de noodzakelijke hulp nog voort te zetten. Voorts dient de behandelend arts te helpen bij het zoeken naar een andere arts.

4.5            Het Centraal Tuchtcollege acht het voldoende aannemelijk dat op het moment waarop de tandarts de behandelingsovereenkomst beëindigde (26 maart 2015) sprake was van een zodanig verstoorde tandarts-patiënt relatie als gevolg van de tussen hen bestaande ernstige meningsverschillen over allerlei aspecten van de behandeling van klaagster dat de tandarts op die grond de behandelingsovereenkomst met klaagster mocht beëindigen. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft op dit punt het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege. Niet aannemelijk is echter geworden dat de tandarts bij de beëindiging van de behandelingsovereenkomst heeft voldaan aan de daarbij in acht te nemen zorgvuldigheidseisen zoals hiervoor onder 4.5 omschreven. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is niet gebleken dat de tandarts daadwerkelijk concrete hulp bij het zoeken naar een alternatieve tandarts heeft aangeboden dan wel dat zij voor klaagster in beeld is gebleven voor noodsituaties. De tandarts heeft wel gesteld dat zij klaagster mondeling heeft aangeboden te helpen bij het vinden van een nieuwe tandarts, maar schriftelijke vastlegging daarvan ontbreekt en wordt door klaagster betwist. In ieder geval kan een dergelijke aanbod noch uit de overgelegde patiëntkaart noch uit de door de tandarts mede ondertekende brief van 26 maart 2015, waarbij de behandelingsovereenkomst werd beëindigd, worden afgeleid. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de tandarts in de gegeven omstandigheden de behandelingsovereenkomst niet op zorgvuldige wijze heeft beëindigd en in zoverre heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij jegens klaagster behoorde te betrachten. Dit geldt temeer nu de tandarts werkzaam is in een academisch (opleidings)centrum voor tandheelkunde en in dat kader naar haar studenten toe een voorbeeldfunctie heeft. De klacht is in zoverre gegrond.

4.6            De behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege voor het overige geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg.

4.7            Al het voorgaande leidt tot de slotsom dat de bestreden beslissing niet in stand kan blijven voor zover de klacht in alle onderdelen ongegrond is verklaard. Het Centraal Tuchtcollege zal opnieuw rechtdoende de klacht deels gegrond verklaren, als hiervoor onder 4.6 weergegeven. De maatregel van waarschuwing wordt hier passend geacht. Daarbij merkt het Centraal Tuchtcollege op dat deze maatregel is bedoeld als een zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid van de handelwijze van de tandarts naar voren brengt zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken.

5.               Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover klaagsters klacht daarbij geheel is afgewezen en opnieuw rechtdoende:

verklaart klaagsters klacht deels, voor zover hiervoor onder 4.6 is overwogen, gegrond;

legt de tandarts de maatregel van waarschuwing op;

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en mr. drs. R. van der Velden en

 drs. H.J. van Iterson, leden-beroepsgenoten en mr. J.S. Heidstra, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 20 december 2016.

            Voorzitter   w.g.                                            Secretaris   w.g.