Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2016:271 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.445
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2016:271 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 25-08-2016 |
| Datum publicatie: | 30-08-2016 |
| Zaaknummer(s): | c2015.445 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen tandarts. Klager verwijt de tandarts dat zij heeft toegelaten dat de assistente de wortelkanalen heeft gespoeld. De assistente was niet bevoegd en niet bekwaam om de wortelkanalen te spoelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat het spoelen van een wortelkanaal een handeling is, waartoe de assistente in beginsel bevoegd is. Of de tandarts kan worden verweten dat de assistente dat heeft gedaan is afhankelijk van de omstandigheden van het geval, meer in het bijzonder of de tandarts, bij de uitvoering van de assistente, ervan mocht uitgaan dat deze voldoende bekwaam is om de betreffende handeling te verrichten. Twijfels omtrent de bekwaamheid van de assistente. Risico van het doorpersen was in casu te groot. Opdracht van tandarts aan assistente om door te gaan met spoelen tot zij de behandeling weer zou overnemen stuit eveneens op bezwaren. Assistente is onvoldoende geïnformeerd over mogelijke risico’s van het spoelen en onvoldoende geïnstrueerd hoe te reageren bij het doorpersen van spoelvloeistof buiten de wortelkanalen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht grotendeels gegrond verklaard en de tandarts de maatregel van berisping opgelegd. De tandarts is van deze beslissing in beroep gekomen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2015.445 van:
A., tandarts, werkzaam te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. S.F. Tiems, advocaat te Leiden,
tegen
C., wonende te D.,
verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg.
1. Verloop van de procedure
C. - hierna klaagster - heeft op 13 juni 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen A. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 24 november 2015, onder nummer 2014-153b heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en de tandarts voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van berisping opgelegd. De tandarts is tegen die beslissing, voor zover daarin de klacht gegrond is verklaard, tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 21 juni 2016, waar zijn verschenen de tandarts, bijgestaan door haar gemachtigde, en klaagster. De gemachtigde van klaagster heeft ter zitting pleitaantekeningen overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft voor zover in hoger beroep van belang aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.
“ 2. De feiten
Op 24 augustus 2011 voerde verweerster in haar praktijk E. te B. bij klaagster een endodontische behandeling uit aan element 14 in verband met het plaatsen van een brug. De hiervoor genoemde getuige F. (hierna: de assistente) heeft vervolgens in opdracht van verweerster de wortelkanalen gespoeld.
Bij het spoelen heeft de assistente de gebruikte spoelvloeistof ic. natriumhypochloriet
doorgeperst ten gevolge waarvan klaagster in toenemende mate pijn heeft geleden.
Verweerster bevond zich in een van de aangrenzende ruimtes en was daar bezig met de behandeling van een andere patiënte. Op hulpgeroep is zij onmiddellijk naar klaagster gegaan en heeft zij de behandeling weer overgenomen. Zij heeft klaagster daarop direct naar de kaakchirurg doorgezonden. In de dagen daarna heeft zij de noodzakelijke nazorg verleend en een gesprek tussen klaagster en de assistente georganiseerd en voor attenties gezorgd.
3. De klacht
De klacht houdt in, zakelijk weergegeven, dat de assistente niet bevoegd was om de wortelkanalen te spoelen. Zij twijfelt aan de vakbekwaamheid van de assistente. Klaagster heeft nog steeds dagelijks last van haar wang. Het is verweerster te verwijten dat zij heeft toegelaten dat de assistente de wortelkanalen heeft gespoeld.
4. Het standpunt van verweerster
Verweerster heeft de klacht bestreden. Voor zover nodig zal daarop hierna worden ingegaan.
5. De beoordeling
5.1 De ter zitting afgelegde getuigenverklaring van de assistente houdt, voor zover van belang, het volgende in:
Zij is als tandartsassistente in Engeland opgeleid. Voorheen was zij in Nederland ook elders als assistente werkzaam geweest. Daar had zij geen wortelkanalen gespoeld. Zij had in Spanje andere werkzaamheden gedaan totdat zij in 2011 weer in Nederland kwam. Sinds 8 augustus 2011 was zij in dienst van E., de praktijk van verweerster. Het was op 24 augustus 2011 haar elfde werkdag. In de tussentijd had zij 3 maal wortelkanalen gespoeld. Zij had veel moeten lezen over de bijzonderheden van het gebit, waaronder de anatomie van de wortelkanalen. Aanvullende theoretische kennis had zij niet opgedaan. Zij had de instructie gekregen om de wortelkanalen grondig te spoelen en dat te blijven doen totdat verweerster weer in de behandelkamer terug was. Haar was niet verteld, wat er bij het spoelen mis kon gaan of wat ze in dat geval moest doen. Ook achteraf heeft zij niet goed begrepen, wat er mis was gegaan.
Toen klaagster duidelijk maakte dat zij pijn kreeg tijdens het spoelen van de wortelkanalen, wist de assistente niet wat zij moest doen. Conform de verkregen instructie ging zij door met spoelen totdat verweerster terugkwam.
5.2 Vooropgesteld wordt dat het spoelen van een wortelkanaal een handeling is,
waartoe de assistent in beginsel bevoegd is. Dit is niet een voorbehouden handeling in
de zin van artikel 36 Wet BIG. Dat is anders dan, bijvoorbeeld, het geven van
injecties, waartoe alleen de tandarts zelf bevoegd is. Dat betekent niet dat het spoelen
van een wortelkanaal niet een ingrijpende of (enigszins) riskante handeling is, en ook niet dat bij voldoende bekwaamheid – bij de tandarts zelf of bij de assistent – het spoelen van wortelkanalen altijd zonder ernstige gevolgen blijft. Of dat dan aan de tandarts kan worden verweten zal afhankelijk zijn van de omstandigheden van het geval, meer in het bijzonder of hij, bij de uitvoering van de assistent, ervan mocht uitgaan dat deze voldoende bekwaam is om de betreffende handeling te
verrichten.
5.3 De klacht is, voor zover die inhoudt dat de assistente niet bevoegd was en nooit het spoelen van wortelkanalen mocht uitvoeren, dus in haar algemeenheid ongegrond. Klaagster verwijt verweerster echter ook dat de assistente niet bekwaam was om deze handeling te verrichten. Voor een antwoord op die vraag is van belang of de assistente in voldoende mate opleiding en ervaring heeft genoten. Indien dat verwijt opgaat kan het de tandarts worden aangerekend dat hij een weliswaar in beginsel bevoegde maar daartoe niet bekwaam te achten assistent heeft ingezet om de onderhavige handeling uit te voeren.
5.4 Voor het antwoord hierop neemt het College in aanmerking hetgeen ter zitting
verweerster heeft opgemerkt en, door haar onweersproken, de getuige heeft verklaard.
- Verweerster heeft desgevraagd opgemerkt niet precies te weten met welke
concentratie natriumhypochloriet de assistente spoelde op 24 augustus 2014.
Verweerster meende dat er met een 0.5% natriumhypochloriet oplossing was
gespoeld. Los van het feit dat de door verweerster genoemde concentratie voor het
spoelen van wortelkanalen ongebruikelijk is dient zowel de tandarts als de assistente
die de wortelkanalen spoelt op de hoogte te zijn van de gebruikte concentratie van de
door hem/haar gebruikte (spoel)middelen.
- Het college heeft te grote twijfels omtrent de bekwaamheid van de assistente nu deze
heeft aangegeven slechts 3 keer eerder wortelkanalen te hebben gespoeld. En dat
terwijl zij zo kort in dienst was in de praktijk, na een relatief lange periode van elders
werkzaam te zijn geweest.
- Verweerster heeft verder verklaard dat zij de wortelkanalen met vijl 15 op volledige lengte had geprepareerd en daarna de assistente had opgedragen om de wortelkanalen te spoelen. Daartoe werd gebruik gemaakt van een injectiespuit met daarop een zogeheten Terumonaald die voorzien was van een rubber stop. Deze stop was geplaatst op 5mm korter dan de preparatielengte. Afgezien van het feit dat getwijfeld kan worden aan de effectiviteit van het spoelen van de wortelkanalen in deze fase van de behandeling is het College van oordeel dat het risico van het doorpersen van natriumhypochloriet te groot was nu er sprake was van een nauwelijks geprepareerd wortelkanaal in combinatie met een naald met een grote diameter en een klein inwendig lumen. Indien een wortelkanaal slechts met vijl 15 is geprepareerd neemt de kans op het ‘vastlopen’ van de spoelnaald in het wortelkanaal significant toe.
Indien dat gebeurt zal de spoelvloeistof de Terumonaald met grote kracht en snelheid verlaten, waarbij het wortelkanaal achter de punt van de naald als ‘verlengde’ van de naald zal fungeren. De kans op het doorspuiten van de spoelvloeistof buiten de wortelkanalen is daarmee zeer groot. Dit risico zou (zelfs in deze fase van de behandeling) minder groot zijn geweest indien was gekozen voor spoelnaalden met een kleinere diameter. Verweerster heeft opgemerkt momenteel geen gebruik meer te maken van Terumonaalden maar van spoelnaalden met een kleine diameter.
- De opdracht van verweerster aan de assistente om door te gaan met het spoelen van de wortelkanalen tot zij de behandeling weer zou overnemen stuit eveneens op bezwaren van het College. Een dergelijke “onbepaalde” opdracht is niet verantwoord. Bovendien was in dit stadium van de behandeling het inzetten van een assistente om te spoelen onverstandig. De tandarts wordt geacht in staat te zijn aan de eerste spoeling verbonden risico’s beter het hoofd te bieden en de wortelkanalen naar behoren en afdoende vorm te geven alvorens de patiënt en de assistente alleen te laten en zelf een andere patiënt te gaan behandelen in een andere ruimte. De assistente is volgens het College onvoldoende geïnformeerd over de mogelijke risico’s van het spoelen van wortelkanalen. Daarnaast is zij onvoldoende geïnstrueerd hoe te reageren bij het doorpersen van spoelvloeistof buiten de wortelkanalen.
5.5 De slotsom is dat de klacht gegrond moet worden verklaard. Verweerster heeft
gehandeld in strijd met de zorg die zij behoorde te betrachten ten opzichte van
klaagster, zoals in artikel 47 van de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg is omschreven. De volgende maatregel zal worden opgelegd.
5.6 Het College acht het van belang en noodzakelijk dat bredere bekendheid
wordt gegeven aan de overwegingen van deze beslissing, hierop neerkomende dat de
hulpverlener bij inschakeling van werkzaamheden door derden, zoals de
tandartsassistent, nauwkeurig heeft na te gaan en/of ervoor heeft zorg te dragen dat
de assistent alleen die handelingen verricht, waartoe deze niet alleen bevoegd is,
maar daartoe ook bekwaam is, dat wil zeggen de juiste instructies en opleiding heeft gekregen.
Daarom zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van
de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op
de hierna te vermelden wijze ”.
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave, met uitzondering van de hierna te noemen punten, in beroep niet althans onvoldoende gemotiveerd is bestreden.
Namens de tandarts is in hoger beroep in aanvulling hierop aangevoerd dat:
- ten tijde van het spoelen van de wortelkanalen door de assistente, in dezelfde
ruimte een tweede, ervaren assistente aanwezig was;
- de concentratie van het gebruikte spoelmiddel niet 0,5 was, maar 5,0 %;
- de tandarts kort voor het voorval de cursus “de wortelkanaalbehandeling” had
gevolgd, en kort nadien de Leergang Endodontologie.
Hierop zal, voor zover van belang, in het navolgende worden ingegaan.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 De tandarts is in beroep gekomen tegen de gegrondverklaring van de klacht dat de tandartsassistente niet bekwaam was voor het spoelen van wortelkanalen.
Het beroep strekt er primair toe dat deze klacht alsnog ongegrond wordt verklaard. Subsidiair is het beroep gericht tegen de zwaarte van de aan de tandarts opgelegde maatregel en strekt het er toe dat het Centraal Tuchtcollege haar geen althans een lichtere maatregel zal opleggen.
4.2 Klaagster heeft verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van dit beroep.
4.3 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het spoelen van een wortelkanaal niet een voorbehouden handeling is in de zin van artikel 36 van de Wet BIG. Dit betekent dat het spoelen van het wortelkanaal mag worden gedaan door een ieder die daartoe bekwaam is. Dat betekent niet dat het spoelen van een wortelkanaal niet een ingrijpende of (enigszins) risicovolle handeling zou zijn. Het doorpersen van de spoelvloeistof bij klaagster is te beschouwen als een complicatie die bij een wortelkanaalbehandeling kan voorkomen en kan zeer ernstige gevolgen hebben. Het is weliswaar een zeldzame complicatie, maar indien, zoals in deze zaak, de wortelkanalen met een dunne vijl (15) zijn geprepareerd, terwijl een relatief dikke naald wordt gehanteerd, is het risico op het optreden daarvan aanzienlijk groter. Het Centraal Tuchtcollege verwijst naar de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege op dit punt. De door de tandarts ter zitting in beroep, naar aanleiding van vragen van het Centraal Tuchtcollege, gegeven uitleg dat zij met deze vijl-naald combinatie vooral de pulpakamer wilde schoonspoelen kan het Centraal Tuchtcollege in het licht van de betreffende endodontische behandeling niet volgen.
4.4 Het risico op doorpersen van de spoelvloeistof wordt daarnaast vergroot indien het spoelen op ondeskundige wijze geschiedt. Voor de beoordeling of de assistente in deze zaak bekwaam was om wortelkanalen te spoelen, moet worden vastgesteld over welke kennis en vaardigheden zij beschikte. In dat verband acht het
Centraal Tuchtcollege het volgende van belang:
- bij andere tandartsen had de tandartsassistente niet eerder wortelkanalen gespoeld;
- hoewel de assistente ruime ervaring had als tandartsassistente, had zij in de vier jaar voordat zij bij de tandarts kwam werken ander werk gedaan;
- het voorval vond plaats op de elfde werkdag van de assistente sinds de indiensttreding bij de tandarts;
- in die periode heeft de tandarts haar opgeleid om wortelkanalen te spoelen, hetgeen voor de assistente nieuw werk was. De opleiding hield in: studie van de anatomie van de kies, oefenen, meekijken bij de tandarts en tweemaal onder begeleiding van de tandarts spoelen;
- de tandarts heeft de assistente niet gewezen op het risico van doorpersen, en haar evenmin verteld wat er moest gebeuren als een patiënt zou klagen over pijn;
- de instructie van de tandarts aan de assistente was, om klaagster te blijven spoelen totdat de tandarts terug zou komen;
- de assistente had eenmaal zelfstandig een wortelkanaal gespoeld, voorafgaande aan dit voorval.
4.5 Onduidelijk is gebleven of, zoals uit de verklaring van de assistente zou volgen, ook een meer ervaren assistente in dezelfde ruimte aanwezig was ten tijde van het spoelen. Voorts is onduidelijk gebleven of, zoals klaagster heeft gesteld, bij haar in totaal drie keer sprake is geweest van doorpersen door de assistente. Partijen hebben verschillende lezingen gegeven over deze feitelijkheden bij en rond de behandeling. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege kan in het midden worden gelaten wat er zij van deze - betwiste - feitelijkheden. Enerzijds heeft immers de tandarts ter zitting in beroep verklaard dat zij destijds de assistente bekwaam achtte om zonder een ervaren assistente in de buurt de wortelkanalen te spoelen; anderzijds moet worden vastgesteld dat, als er al een extra assistente in de behandelkamer zou zijn geweest, dit niet een bewuste voorzorgsmaatregel van de tandarts is geweest en dit er in elk geval niet toe heeft geleid dat de assistente adequaat reageerde op de eerste pijnsignalen van klaagster en (dus) stopte met het spoelen.
4.6 Dit alles overziende is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de kennis en vaardigheden van de assistente tekortschoten en dat zij dus niet bekwaam was om zelfstandig wortelkanalen te spoelen. Dat de tandarts deze handeling toch aan de assistente heeft overgelaten, terwijl deze bovendien moest werken met een relatief dikke naald, leidt tot het oordeel dat zij heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij behoorde te betrachten ten opzichte van klaagster, zoals in artikel 47 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg is omschreven.
4.7 Dit handelen is zodanig laakbaar, dat daarvoor in beginsel een berisping - zoals ook opgelegd door het Regionaal Tuchtcollege - de aangewezen maatregel is. Anders dan de gemachtigde van de tandarts naar voren heeft gebracht, is een berisping immers niet slechts geïndiceerd indien sprake is meerdere fouten, maar is voor het Centraal Tuchtcollege de mate van laakbaarheid van het handelen leidend.
4.8 Het Centraal Tuchtcollege heeft overwogen of in de omstandigheden van het geval aanleiding moet worden gevonden om tot een andere maatregel te besluiten. Enerzijds heeft klaagster aangevoerd dat de gevolgen van het (blijven) doorpersen ernstig zijn geweest en dat zij hiervan nog dagelijks hinder ondervindt. Anderzijds heeft de tandarts haar verantwoordelijkheid voor het voorval genomen, onder meer in de vorm van nazorg, gebruikt zij inmiddels andere naalden en heeft zij de opleiding van en protocollen voor de assistentes naar aanleiding van dit voorval aangepast. Hoewel het Centraal Tuchtcollege van dit alles goed nota heeft genomen, ziet het hierin onvoldoende aanleiding om over te gaan tot oplegging van een andere maatregel.
4.9 Al het voorgaande leidt tot de volgende beslissing.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact, het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, het Nederlands tandartsenblad en Dentz met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. N. van der Wijngaart en mr. T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en drs. M. Fokke en mr. drs. R. van der Velden,
leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting
van 25 augustus 2016. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.