ECLI:NL:TGZRZWO:2014:116 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 222/2013

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:116
Datum uitspraak:	03-10-2014
Datum publicatie:	03-10-2014
Zaaknummer(s):	222/2013
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen internist. Klaagster verwijt verweerder, kort samengevat, dat hij een foute diagnose heeft gesteld en haar niet zorgvuldig heeft behandeld. Klacht afgewezen.

 

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 3 oktober 2014 naar aanleiding van de op 19 augustus 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, internist, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. V.C.A.A.V. Daniels, advocaat bij de VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

v e r w e e r d e r  

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het medisch dossier;

- aanvullende stukken van klaagster.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 22 augustus 2014. Klaagster en verweerder zijn in persoon verschenen, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1964, kwam op 31 maart 2010 voor een consult bij de huisarts, E. Klaagster gaf aan veel stress te hebben en een drukkend gevoel op de borst. E verrichtte lichamelijk onderzoek maar vond geen afwijkingen.

In de periode hierna bezocht klaagster verschillende keren de huisartsenpraktijk in verband met klachten van vermoeidheid, buikpijn en problemen aan de urinewegen.

Op 27 oktober 2011 heeft klaagster telefonisch de huisartsenpraktijk benaderd met het verzoek of zij getest kon worden op de ziekte van Lyme. Dit verzoek werd gehonoreerd.

Op 4 november 2011 kreeg klaagster de uitslag: “Borrelia IgM serum (EIA) negatief; Borrelia IgG serum (EIA) grenswaarde, Borrelia conclusie Aanwezigheid van IgG-antistoffen in zeer lage hoeveelheid. Mogelijk een resttiter van een doorgemaakte infectie of een aspecifieke reactie.”

Op 7 november 2011 is klaagster doorverwezen naar verweerder. Op 29 november 2011 bezocht klaagster verweerder. Deze concludeerde als volgt:

“ patiente met multiple klachten die passen in het kader van een chronisch vermoeidheidssyndroom. Hiervoor verwijzing naar de sportarts. Misschien kan zij in aanmerking komen voor onze studie naar de behandeling van het chronisch vermoeidheidssyndroom. De vermoeidheid is ook een van de belangrijkste klachten van patiente. Het verdere laboratoriumonderzoek laat geen aanknopingspunten zien voor een interne oorzaak van haar klachten. Patiente zal de informatie naar aanleiding van onze studie bestuderen en met de sportarts verder bespreken.”

Verweerder schreef klaagster vier weken antibiotica voor, doxycycline twee maal daags 100 mg, hij noteerde dit niet in de brief aan de huisarts.

Klaagster bezocht op 21 december 2011 de sportarts die haar, in het kader van screening voor deelname aan de studie naar het chronisch vermoeidheidssyndroom, doorverwees naar een psycholoog. Een (psychologische) behandeling werd vervolgens niet ingezet.

Op 14 december 2011 bezocht klaagster een waarnemend huisarts in verband met vermoeidheidsklachten en aspecifieke klachten. Klaagster werd naar een neuroloog verwezen die zij op 9 januari en 9 februari 2012 bezocht. Er werden geen neurologische afwijkingen gevonden.

Op 22 en 27 december 2011 bezocht klaagster huisarts E met klachten aan haar schouder en nek. Klaagster gaf aan veel angst en onrust te hebben voor de ziekte van Lyme. In het huisartsenjournaal noteerde E:

“gesprek en uitleg dat we afspreken dat zij graag door wil met de ab kuur, maar dat daar geen med gronden voor izjn, zij zich teveel fixeert op de lyme en op internet, serologie staat in.”

E schreef een verlenging van de doxycycline 100 mg uit voor twee weken. Tevens kreeg klaagster een herhaling van het serologieonderzoek naar de ziekte van Lyme.

Op 28 december 2011 kreeg klaagster de uitslag van dit onderzoek: “serologisch geen aanwijzingen voor actieve Lyme.”

Op 23 oktober 2012 kwam klaagster op het spreekuur van E in verband met buikpijnklachten. E verrichtte lichamelijk onderzoek maar vond geen aanwijzingen voor buikpathologie. Klaagster kreeg Metamucil voorgeschreven.

In de periode hierna bezocht klaagster diverse keren de huisartsenpraktijk in verband met onder andere buikpijnklachten misselijkheid en ‘persoonlijkheidsproblematiek’.

Op 12 november 2012 kwam klaagster op consult bij huisarts F. Klaagster gaf aan dat zij buikpijnklachten had. Bij lichamelijk onderzoek vond F geen afwijkingen en hij stelde een afwachtend beleid voor. Op 21 november 2012 nam klaagster telefonisch contact op met F met het verzoek om een coloscopie.

F honoreerde het verzoek van klaagster. De uitslag van de coloscopie vertoonde geen afwijkingen.

Op 17 december 2012 kwam klaagster met een vriendin op het spreekuur van F. Klaagster gaf aan dat ze veel onbegrepen klachten had, waarvan ze een A4-tje meebracht, en dat ze onderzocht wilde worden op carcinoïd. F besloot laboratoriumonderzoek naar carcinoïd bij klaagster te laten uitvoeren.

Op 19 december 2012 bezocht klaagster het spreekuur van F. Klaagster gaf aan dat ze bang was voor een carcinoïd en wilde doorverwezen worden naar de Spoedeisende Hulp. F vond geen afwijkingen en adviseerde klaagster de laboratoriumuitslagen af te wachten. Die avond is klaagster met buikpijnklachten naar de huisartsenpost (HAP) gegaan. Omdat er geen acute afwijkingen gevonden werden is zij terugverwezen naar huisarts F.

Op 20 december 2012 kwam klaagster voor een consult bij F. Klaagster gaf aan dat zij last had van nekklachten, buikpijn en pijn op de borst. F heeft voor klaagster een X-CWK (röntgenfoto cervicale wervelkolom) aangevraagd.

Op 21 december 2012 kreeg klaagster de uitslag van de X-CWK. Deze vertoonde een lichte artrose. In verband met misselijkheid schreef F domperidon en omeprazol voor. Tevens heeft hij een echo abdomen voor klaagster aangevraagd.

Klaagster nam op 21 en 22 december 2012 contact op met de HAP. In de verslaglegging is genoteerd dat klaagster misselijk was, bang was voor een carcinoïd, nekklachten had en zich niet serieus genomen voelde door de huisarts. Klaagster kreeg diazepam 5 mg voorgeschreven voor haar nekklachten en klaagster werd geadviseerd contact op te nemen met haar eigen huisarts.

Op 24 december 2012 werd een echo abdomen bij klaagster verricht. Op 27 december 2012 kreeg klaagster de uitslag. Behalve enkele haemangiomen in de lever werden geen afwijkingen gevonden.

Op 28 december 2012 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met F omdat zij een verwijzing wilde naar een specialist.

Op 2 januari 2013 belde klaagster een paar keer naar F met het verzoek om een spoedverwijzing naar een specialist. F verwees haar met spoed naar een endocrinoloog (G) in het H. Deze vond geen afwijkingen passend bij een carcinoïd.

Op 6 januari 2013 is klaagster naar de HAP gegaan in verband met pijn op de borst. Er werden geen afwijkingen geconstateerd.

Op 28 januari 2013 kwam klaagster voor een consult bij F. Hij heeft het volgende in het huisartsenjournaal genoteerd: “Specialist heeft haar overtuigd dat ze geen carcinoïd heeft. Vervolgens heeft osteopaat haar verteld dat ze chronische lyme heeft. Met name haar nekklachten zouden hier goed bij passen. Lijkt hiervan nu overtuigd. Vraagt wat te doen. Plan: Lyme –eradicatie om hiermee alle discussie te voorkomen.”

F heeft klaagster een kuur doxycycline voorgeschreven.

In februari 2013 is klaagster naar een andere huisarts overgestapt. Deze verwees klaagster door naar het Lyme Centrum in het I in J met de vraagstelling: ‘advies behandeling borreliose’.

Klaagster is op 27 februari 2013 onderzocht door internist K en neuroloog L. Zij concludeerden geen afwijkingen. In de verslaglegging aan de huisarts beschreven zij de volgende conclusie:

“1) Klachten niet typisch voor Lyme Borreliose, matig hoog risico

2) serologie geheel negatief; heeft 3 keer een doxy kuur gehad van 2 weken (2011-2013)

3) nu geen aanwijzing voor een (actieve) Lyme Borreliose.

Beleid: onzerzijds expectatief. Terugverwijzing huisarts.”

In de periode hierna heeft klaagster afspraken gemaakt met F, K en L, en verweerder om hen persoonlijk te vertellen dat door een natuurarts de ziekte van Lyme was vastgesteld. Klaagster heeft tijdens alle afspraken een DVD meegenomen met beelden die zij van de natuurarts had ontvangen als bewijs van de aanwezigheid van de borreliabacterie in haar bloed.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij:

1.    een foute diagnose ME heeft gesteld terwijl er antistoffen tegen de Lymebacterie zijn aangetoond;

2.    twee weken antibiotica heeft gegeven terwijl hij beweert dat klaagster niet de ziekte van Lyme heeft;

3.    de cystevorming van de borreliabacterie heeft laten toenemen;

4.    geen actie heeft ondernomen toen klaagster doodziek was terwijl op een DVD de borreliabacteria te zien was in haar bloed.

4.    HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder verzoekt het college -gemotiveerd- om de klacht in alle onderdelen af te wijzen als ongegrond. Op het verweer wordt zo nodig in het navolgende ingegaan.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Bovengenoemd toetsingskader maakt dat het college geen uitspraak zal doen over de op 18 augustus 2014 door klaagster overgelegde gegevens van bloeduitslagen. Nog afgezien van het feit dat deze uitslagen te laat zijn ingediend, staan de uitslagen in te ver verwijderd verband van het handelen van verweerder en kunnen daarom niet bijdragen aan de beoordeling of verweerder een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken gedurende de periode dat er met klaagster een behandelrelatie bestond.

5.2

In het eerste klachtonderdeel verwijt klaagster verweerder dat hij ten onrechte de diagnose ME heeft gesteld terwijl er sprake was van antistoffen tegen de Lymebacterie. Verweerder heeft hier tegenover gesteld op welke gronden hij tot de conclusie is gekomen dat de klachten waarmee klaagster zich bij hem presenteerde zijns inziens pasten binnen een chronisch vermoeidheidssyndroom. Het college stelt vast dat verweerder gemotiveerd heeft aangegeven waarom het doen van een vervolgserumonderzoek in het kader van de ziekte van Lyme niet zinvol was, namelijk omdat de eerdere serologie, afgenomen bij reeds langdurige klachten van klaagster, negatief was. Zouden deze lang bestaande klachten zijn veroorzaakt door de ziekte van Lyme dan zou deze eerdere serologie positief hebben moeten uitvallen. De uitslag ‘grenswaarde’ van de IgG serum titer is geduid als een aspecifieke reactie. Er waren geen specifieke antistoffen tegen Lyme aanwezig. Vervolgens heeft verweerder de klachten van klaagster breder bekeken en getoetst aan de criteria van het chronisch vermoeidheidssyndroom en de conclusie getrokken dat, medisch objectiveerbaar getoetst, dit een passende diagnose was, waarna hij haar naar een sportarts heeft verwezen. Het college komt op grond van de door verweerder beschreven werkwijze ten aanzien van de door hem verrichte diagnostiek tot het oordeel dat hij, bij exclusie van diagnoses waarvoor hij geen medisch objectiveerbare gronden zag, verdedigbaar heeft gehandeld en er aldus voor het gestelde tuchtrechtelijke verwijt geen ruimte is.

5.3

Het tweede en derde klachtonderdeel zien op het gegeven dat verweerder klaagster, ondanks dat hij had vastgesteld dat zij niet leed aan de ziekte van Lyme, antibiotica heeft voorgeschreven, en, zo heeft klaagster onder klachtonderdeel 3 aangegeven, daarmee de cystevorming van de borreliabacterie heeft bevorderd. Het college constateert allereerst dat verweerder, zo heeft hij in het verweerschrift aangegeven, de door hem verstrekte antibioticakuur van vier weken niet heeft vermeld in de brief aan de huisarts, een omissie die zonder consequenties blijft.

Verweerder heeft naar voren gebracht dat zijn motivatie voor het geven van vier weken doxycycline aan klaagster erin was gelegen dat klaagster hier uitdrukkelijk om verzocht. Verder heeft hij gesteld dat een dergelijke proefbehandeling wel vaker wordt gegeven vanwege minimale bijwerkingen en kosten. Een eventuele Lymebacterie zou met een dergelijke kuur afdoende moeten zijn behandeld. Het gegeven dat deze behandeling geen effect heeft gesorteerd bevestigt de eerder door verweerder getrokken conclusie. Het college is op grond van het voorgaande van oordeel dat in het handelen van verweerder, het voorschrijven van een antibioticakuur op verzoek van klaagster om uit te sluiten dat er sprake was van de ziekte van Lyme, geen medisch relevant tuchtrechtelijk verwijt gezien kan worden. De stelling van klaagster dat doxycycline een cystebevorderende werking van de borreliabacterie heeft, berust vanuit de reguliere geneeskunde niet op een wetenschappelijk onderbouwd, medisch juist oordeel, zodat hierin geen argument is te vinden op grond waarvan verweerder van het voorschrijven van een dergelijke kuur had moeten afzien. Klachtonderdeel twee en drie falen derhalve.

5.4

Het laatste klachtonderdeel behelst de klacht dat verweerder geen actie heeft ondernomen toen klaagster erg ziek was terwijl op een DVD de borreliabacterie was te zien in haar bloed. Vastgesteld kan worden dat klaagster, geruime tijd nadat verweerder haar had terugverwezen naar de huisarts, zelf een afspraak op de polikliniek bij verweerder heeft gemaakt en hier vertelde dat een natuurgeneeskundige alsnog de diagnose van chronische Lyme had vastgesteld. Zij heeft aan verweerder een DVD overhandigd die hij na het consult heeft getracht te bekijken, zonder resultaat. Verweerder heeft aangegeven dat klaagster tijdens het gesprek vanuit zijn klinische blik niet doodziek imponeerde.

Het college overweegt allereerst dat tijdens het gesprek van 1 mei 2013 geen sprake meer was van een behandelrelatie tussen klaagster en verweerder en op grond daarvan verweerder al niet gehouden was tot een behandeling. Ook bezijden een behandelrelatie was er voor verweerder evenmin sprake van een situatie van acute medische nood die hem noopte tot enig medisch handelen. Verweerder heeft de tijd genomen voor een gesprek met klaagster, een DVD (waarvan niet vastgesteld is kunnen worden dat de daarop vermelde data van klaagster zijn) in ontvangst genomen en uitgelegd dat hij vanuit zijn vakgebied niet een oordeel kon geven over een methode die niet in de reguliere geneeskunde bekend is. In voormeld handelen van verweerder ziet het college geen tuchtrechtelijk relevant verwijtbaar gedrag.

Deze klacht faalt eveneens.

5.5

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

6.    DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. F. van der Maden, voorzitter, mr. M. Willemse,

lid-jurist, J.M. Komen en dr. P.J.M. van Gurp en J.U.R. Niewold, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. G.E. Bart, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op

3 oktober 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.