ECLI:NL:TGZRSGR:2018:28 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-173

ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2018:28
Datum uitspraak: 13-03-2018
Datum publicatie: 13-03-2018
Zaaknummer(s): 2017-173
Onderwerp: Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Deels gegronde klacht tegen een tandarts. De KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens is van toepassing bij gebreke van een specifieke richtlijn van de KNMT. De tandarts heeft in strijd gehandeld met de richtlijn door zich niet van een medische beoordeling over klager in een verklaring te onthouden. Voor zover de toestemmingsverklaring onduidelijk is geformuleerd, had de tandarts dit bij klager kunnen nagaan. Een onjuiste anamnese in de verklaring is niet vast komen te staan. Overige klachtonderdelen ongegrond. Waarschuwing.  

Datum uitspraak: 13 maart 2018  

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

tegen:

C, tandarts,

werkzaam te D,

verweerder,

gemachtigde: E, werkzaam te D.

1.         Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 1 juni 2017,

- het aanvullend klaagschrift met bijlage,

- het verweerschrift met bijlagen,

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek op 28 september 2017,

- de brief met bijlage d.d. 19 oktober 2017 van verweerder,

- de brief met bijlagen d.d. 1 december 2017 van klager.

1.2       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 30 januari 2018. Verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde is verschenen en heeft zijn standpunt mondeling toegelicht.  Klager heeft kort voor de zitting telefonisch laten weten niet bij de zitting aanwezig te kunnen zijn.

2.         De feiten

2.1       Klager, geboren in 1981, is sinds 1988 patiënt bij de praktijk F (hierna: F). Verweerder is sinds 2009 werkzaam bij F en vanaf dat moment ook de behandelend tandarts van klager.

2.2       Klager gebruikt naar zijn eigen schatting sinds 1988 Ventolin als medicatie tegen astma.

2.3       In 2016 heeft klager de fabrikant van de medicatie tegen astma, G (hierna: G) aansprakelijk gesteld voor de tandcariës die bij klager is ontstaan in de kinderjaren. Klager stelt dat dit is ontstaan door gebruik van Ventolin. Na de aansprakelijkstelling heeft klager van G het ‘meldformulier vermoedelijke bijwerking’ ontvangen. Op dit formulier staat de volgende toestemmingsverklaring:

“Ja, ik geef toestemming aan G om medische gegevens over het door mij gemelde/ervaren ongewenste voorval bij onderstaande persoon op te vragen.”

Daaronder heeft klager de gegevens van F ingevuld. Het formulier is door klager op 30 mei 2016 ondertekend.

2.4       G heeft daarop een ‘meldformulier bijwerkingen geneesmiddelen’ aan F gestuurd met het verzoek deze in te vullen. Verweerder heeft dit verzoek ontvangen en overgedragen aan de chef de clinique van de praktijk waar verweerder werkzaam is, H (hierna: de chef de clinique). De chef de clinique heeft het formulier ingevuld met als bijlage een door haar opgestelde en ondertekende brief van 21 oktober 2016 met de volgende inhoud:

“U vroeg mij om informatie van bovengenoemde patiënt:

De medische anamnese maakt pas in 2006 melding van gebruik van het medicijn Ventolin, echter het is ons onbekend vanaf welk precieze moment dit medicijn gebruikt werd door de patiënt.

De patiënt heeft sinds 1997 reeds veel cariës en sindsdien is bijna elk jaar nieuwe cariës aanwezig.

In de patiëntgegevens is uitvoerig melding gedaan van het slechte niveau van mondhygiëne van 2006 tot en met 2012, maar ook hierna zijn er nog aanvullende adviezen tot verbetering van het niveau van mondhygiëne gegeven.

Wij constateerden aldus een matige compliance na de gegeven mondhygiënische adviezen en herhaaldelijke gebitsreinigingen.

U heeft mij telefonisch gevraagd om mijn professionele mening over het feit dat de Ventolin de oorzakelijke reden zou kunnen zijn rondom het cariësproces bij deze patiënt.

Het lijkt mij onwaarschijnlijk dat gebruik van Ventolin bij hem tot deze hoeveelheden cariës heeft geleid. Echter het zou kunnen dat door het gebruik van Ventolin een  cariësproces spoediger verloopt. Dit kan ontstaan wanneer de neerslag van het product onvoldoende wordt weggenomen en er is een verhoogde kans op cariës wanneer er sprake is van xerostomie klachten. Echter, deze zijn bij ons nooit gemeld, conform de patiëntgegevens.

Voor een ontstaan van cariës zijn altijd bacteriën nodig. Een voldoende gereinigde mond, die 2-4x daags tandpasta en mondspoeling met fluoride ontvangt, bouwt normaliter afdoende bescherming op tegen de schadelijke invloeden van suikers uit voeding en de neerslag die ontstaat uit het gebruik van een inhaler met Ventolin.”

2.5       Klager heeft bezwaar gemaakt tegen de door de chef de clinique opgestelde verklaring. Klager was van mening dat verweerder zelf als zijn behandelend tandarts een verklaring diende op te stellen.

2.6       F heeft een brief, gedateerd 11 januari 2016 [naar het College begrijpt is de brief abusievelijk gedateerd op 2016 in plaats van op 2017] ontvangen in 2017. In de brief is onder meer, voor zover thans van belang, opgenomen:

“(…) Ik heb de fabrikant toestemming gegeven om nadere informatie over mijn tandheelkundige gegevens in te winnen bij uw organisatie als mijn dienstdoende tandartspraktijk. Ik nam echter met verbijstering kennis van uw brief waarin u aan de desbetreffende fabrikant schrijft dat het onwaarschijnlijk is dat Ventolin/Salbutamol de oorzaak is van de ontstane tandcariës (….). Ten eerste heeft u mij nooit behandeld en bent u niet mij behandelende tandarts en (…)

Ik ben in de jaren dat ik patiënt ben bij uw praktijk behandeld door meerdere tandartsen maar ik zal aan de fabrikant (…) opgeven contact op te nemen met de heer (verweerder) aangezien hij mijn huidige behandelaar is. (…)”

2.7       In februari 2017 heeft verweerder op verzoek van G een verklaring afgegeven door de brief van 21 oktober 2016 van de chef de clinique mede te ondertekenen. Op verzoek van klager heeft verweerder de verklaring inmiddels ingetrokken.

3.         De klacht

Klager verwijt verweerder zakelijk weergegeven:

1)     het verstrekken van een onjuiste verklaring zonder zijn toestemming op basis van een onjuiste medische anamnese en het tevens nooit getracht hebben te informeren naar de juiste medische informatie ondanks een brief die klager geschreven heeft naar de tandarts;

2)     het zich onprofessioneel gedragen door o.a. na te laten klager te informeren zoals hij duidelijk schriftelijk van tevoren had aangegeven en het tevens niet reageren op het schrijven van klager;

3)     het afgeven van een ondeskundige verklaring vanwege het feit dat de tandarts niet beschikt over de kennis die vereist is om een uitspraak te doen over het causaal verband tussen tandcariës en het gebruik van Ventolin;

4)     het verzuimen om nader te informeren bij deskundigen op dit gebied alvorens een verklaring af te geven naar het causaal verband tussen medicatie tegen astma en tandcariës.

4.       Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.       De beoordeling

5.1       Het College is bevoegd omdat verweerder zijn woonplaats heeft binnen het ambtsgebied (artikel 2 lid 2 Tuchtrechtbesluit BIG).

5.2       Een deel van het eerste klachtonderdeel en het tweede klachtonderdeel gaan over de communicatie tussen klager en verweerder. Het College stelt bij de beoordeling van deze klachtonderdelen voorop dat F de brief gedateerd 11 januari 2017 heeft ontvangen, welke brief zich blijkens de aanhef richt tot de chef de clinique. Verweerder heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat hij deze brief tot aan de onderhavige procedure niet kende. In de praktijk waar verweerder werkzaam is, is het beleid dat de chef de clinique klachten en andere zaken zelfstandig afhandelt tenzij informatie van de desbetreffende behandelaar noodzakelijk is. De chef de clinique heeft gemeend dat de klacht door haar kon worden afgedaan zodat verweerder daar niet verder bij betrokken is geweest. De desbetreffende brief en/of enig ander verzoek van klager heeft verweerder dan ook niet bereikt. Voor zover klager verweerder verwijt dat hij niet heeft gereageerd en/of geen contact met hem heeft opgenomen kan dit aan verweerder niet worden tegen geworpen, gelet op de werkwijze binnen de praktijk waar verweerder geen betrokkenheid bij heeft. In zoverre falen deze klachtonderdelen.

5.3       De overige klachtonderdelen (1, 3 en 4) betreffen de (inhoud van de) door verweerder mede-ondertekende brief van de chef de clinique. Het College stelt bij de beoordeling van deze klachtonderdelen het volgende voorop.

5.4       Bij gebreke van een specifieke richtlijn van de KNMT is de richtlijn van de KNMG “Omgaan met medische gegevens” in deze van toepassing. In de van toepassing zijnde KNMG-richtlijn van 1 januari 2010 tot 1 september 2016 , wordt afgeraden (onder 1.2 resp. onder 3.2) dat behandelend artsen geneeskundige verklaringen afgeven ten behoeve van eigen patiënten. Onder een geneeskundige verklaring wordt in die Richtlijn verstaan een schriftelijke verklaring die:

-           door een arts is opgesteld ten behoeve van een patiënt die onder behandeling

van die arts staat of stond en

-           die een op medische gegevens gebaseerd waardeoordeel over de patiënt en

diens gezondheidstoestand bevat en

-           een ander belang dient dan behandeling of begeleiding.

De reden dat het afgeven van een schriftelijke verklaring in de hiervoor bedoelde zin wordt afgeraden is, dat het bij zo’n verklaring vaak om een belang van de patiënt gaat dat buiten de deskundigheid en verantwoordelijkheid van de arts ligt en een ander doel dient dan de behandeling of begeleiding. Zo’n verklaring kan dan worden opgesteld op basis van ‘indrukken’ van de arts of patiënt en niet op basis van medisch-inhoudelijke argumenten. Het geven van een waardeoordeel dat een ander doel dient dan behandeling of begeleiding, moet volgens de genoemde Richtlijn dan ook gebeuren door een onafhankelijke arts die deskundig is op het gebied van de vraagstelling.

5.5       De onder 5.4 genoemde richtlijn met betrekking tot schriftelijke verklaringen vormen de belichaming van ongeschreven, voor alle BIG-ingeschreven beroepsbeoefenaren geldende regels. Zie RTG Amsterdam 21 september 2010, zaaknr. 2009/307GZP, ECLI:NL:TGZRAMS:2010:YG0654, in het bijzonder r.o. 5.9, tweede volzin.. Zie voorts RTG Amsterdam 4 mei 2015, zaaknr. 14246, te kennen uit CTG 22 maart 2016, ECLI:NL:TGZCTG:2016:148. En zie ten slotte CTG 9 januari 2018, ECLI:NL:TGZCTG:2018:3. De aldus geldende regels strekken niet alleen ertoe rolverwarring en belangenconflicten te voorkomen in de relatie tussen de hulpverlener en de patiënt of cliënt, maar strekken ook ertoe te voorkomen dat een behandelend arts of andere beroepsbeoefenaar een oordeel over zijn patiënt of cliënt geeft waaraan in het maatschappelijk verkeer een op zijn professionaliteit en expertise berustend gezag wordt toegekend, terwijl de neutraliteit en objectiviteit van dat oordeel als gevolg van de bestaande behandel- en vertrouwensrelatie onvoldoende zijn gewaarborgd.

5.6       In het licht van het vorenoverwogene dient de door klager gegeven toestemmingsverklaring te worden bezien. Daarin heeft klager slechts toestemming gegeven om medische gegevens over het door hem gemelde/ervaren ongewenste voorval bij F op te vragen. Deze toestemming ziet dan ook enkel op medische gegevens, het betreft geen toestemming voor het afleggen van een medische verklaring of beoordeling.

5.7       Naar het oordeel van het College bevat de brief van de chef de clinique waardeoordelen over klager die niet een behandeldoel dienen. Meer specifiek betreft het de professionele mening van de chef de clinique over de vraag of Ventolin de oorzakelijke reden zou kunnen zijn rondom het cariësproces bij klager. Door het onderschrijven van deze brief heeft verweerder de mening van de chef de clinique betreffende het causaal verband tot de zijne gemaakt en deze onderschreven. Daarmee heeft verweerder gehandeld in strijd met de richtlijn als hiervoor omschreven. Verweerder had zich van een medische beoordeling als weergegeven in de brief,  moeten onthouden. Nu verweerder ook geen redenen heeft aangegeven op grond waarvan van de richtlijn zou moeten worden afgeweken, is het College van oordeel dat verweerder gehandeld in strijd met de zorg die hij behoorde te betrachten ten opzichte van klager. Daarmee heeft verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. 

5.8       Het College merkt bij het voorgaande op dat de wijze waarop de toestemmingsverklaring is geformuleerd mogelijk onduidelijkheid heeft veroorzaakt omtrent de reikwijdte van de verklaring. Deze onduidelijkheid had echter voor verweerder aanleiding moeten zijn om bij klager na te gaan waarvoor hij exact toestemming had gegeven, alvorens verweerder een inhoudelijke medische beoordeling zou onderschrijven aan G.

5.9       Gelet op het vorenoverwogene is klachtonderdeel 1 dan ook gegrond als het betreft het geven van een verklaring zonder toestemming.

5.10     Dat de verklaring is opgesteld op basis van een onjuiste anamnese is in deze procedure niet komen vast staan. Het College heeft daarvoor geen aanwijzingen gevonden in de stukken. Op dat onderdeel is het eerste klachtonderdeel aldus ongegrond.

5.11     Ten slotte betoogt klager, kort gezegd, dat de verklaring ondeskundig is, alsmede dat verweerder deskundigen had moeten raadplegen (klachtonderdelen 3 en 4). Naar het oordeel van het College zijn deze klachtonderdelen ongegrond. Een tandarts mag worden verondersteld deskundig te zijn om een uitspraak te kunnen doen over de vraag of op grond van de medische gegevens een causaal verband is te leggen tussen het gebruik van Ventolin en      cariës. Uit de stukken is het College niet gebleken dat verweerder ter zake niet deskundig zou zijn om hierover een uitspraak te doen. Daarmee was er voor verweerder ook geen noodzaak tot het raadplegen van een derde, zijnde een andere deskundige. Dat door klager literatuur is overgelegd waaruit zou volgen dat hetgeen verweerder in de verklaring heeft opgenomen onjuist zou zijn maakt dit niet anders. Het is niet ongebruikelijk dat in de literatuur verschillende standpunten over een onderwerp terug te vinden zijn, maar daarmee is het door verweerder in de verklaring opgenomen standpunt niet onjuist.

De klachtonderdelen 3 en 4 zijn aldus ongegrond.

5.12     De conclusie is dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van klager behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dan ook gedeeltelijk gegrond. De klacht is gegrond voor zover het een deel van het eerste klachtonderdeel betreft, namelijk het verstrekken van een onjuiste verklaring zonder toestemming van klager. De overige klachtonderdelen zijn ongegrond.

Het College is van oordeel dat de maatregel waarschuwing passend is gelet op de wijze waarop de verklaring tot stand is gekomen, zijnde aanvankelijk een medische beoordeling van een derde, de chef de clinique. Daar komt bij dat verweerder ter zitting heeft getoond zich thans ervan bewust te zijn dat een verklaring van een derde niet zonder meer kan worden onderschreven door de behandelend tandarts.

5.13     Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op hierna te vermelden wijze.

6.       De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

-          verklaart het eerste klachtonderdeel gedeeltelijk gegrond;

-          legt op de maatregel van waarschuwing en wijst de klacht voor het overige af;

bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Nederlands Tandartsenblad ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, M.M.L.F. Smulders, H.W. Luk, J.M.W. Croes, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. E.C. Zandman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 13 maart 2018.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.