ECLI:NL:TGZREIN:2018:31 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 17197

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2018:31
Datum uitspraak:	26-03-2018
Datum publicatie:	26-03-2018
Zaaknummer(s):	17197
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Verwijt aan huisarts met betrekking tot het voorschrijfgedrag van medicatie aan de verslaafde zoon van klager omdat hij de bestaande medicatie tot drie keer toe heeft uitgebreid en de zoon aan een overdosis medicatie is overleden. Multi verslavingsproblematiek. Voortdurende vraag naar andere en meer medicatie. Relatie van zoon met instelling voor verslavingszorg was verslechterd.  Door huisarts geen grens overschreden. Gezien actuele behandelrelatie is herstart met chloralhydraat voorstelbaar en niet verwijtbaar. Niet vermelden van dagelijkse dosis op recept niet tuchtrechtelijk verwijtbaar nu verweerder mocht vertrouwen op lang bestaande afspraak met apotheek dat medicatie in dagdosering zou worden verstrekt. Ongegrond.

Uitspraak: 26 maart 2018

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 3 oktober 2017 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

huisarts

werkzaam te [B]

verweerder

gemachtigde mr. S. Dik te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift

-         het verweerschrift

-         het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek

-         de pleitnotitie van klager, overhandigd ter zitting.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

De klacht is ter openbare zitting van 19 februari 2018 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

De zoon van klager, geboren in 1966 (hierna: de zoon) was patiënt bij een huisartsenpraktijk, waar verweerder in 2010 als huisarts werkzaam werd. De zoon was drugsgebruiker en bekend bij de verslavingszorg. In de periode 2010 - 2013 vond veelvuldig contact plaats tussen de zoon en (de huisartsenpraktijk van) verweerder over de medicatieverstrekking aan de zoon. Ook tussen klager en verweerder was er in de periode vanaf augustus 2011 tot december 2012 contact over de zorg van verweerder aan de zoon.

Begin 2014 werd de medicatieverstrekking op verzoek van de zoon van de – tot dan toe betrokken – instelling voor verslavingszorg overgenomen door verweerder. Tussen oktober en december 2014 werd het voorschrijven van chloralhydraat herstart. In december 2014 kwam het bericht dat het tot dan toe voorgeschreven medicijn Palfium op korte termijn niet meer leverbaar zou zijn. In plaats van Palfium werd vanaf toen morfine voorgeschreven volgens de formule 5mg Palfium = 30 mg morfine. Op 10 juli 2015 werd de morfine opgehoogd naar

3 maal 300 mg. Op 15 september 2015 meldde de zoon zich bij verweerder met een pijnlijke knie na een val. Verweerder heeft toen Tramadol voorgeschreven. Op 17 september 2015 heeft een consult plaatsgevonden, waarna de chloralhydraat werd herstart. Het recept voor de chloralhydraat werd diezelfde dag naar de apotheek verzonden. In het medisch dossier staat daarover vermeld: CHLORALHYDR 100MG/ML DR FNA/300,00ML/3X 5ML.

De zoon heeft van de verstrekkende apotheek een hele fles (300 ml) chloralhydraat mee naar huis gekregen.

Op 19 september heeft klager een e-mail naar de huisartsenpraktijk geschreven, ter attentie van verweerder. In deze mail staat – onder meer en voor zover van belang – vermeld:

“          Gezien [voornaam zoon] zijn gedragsstoornis, mede veroorzaakt door zijn meerdere hersentrauma en bevestigd door het neuro-psychologisch onderzoek (bij jullie bekend) lijkt het mij onverstandig (voornaam zoon) voor meerdere dagen medicatie mee te geven. (Voornaam zoon) kan deze verantwoording niet dragen of overzien.

(…) Ik vraag dan ook met klem er op toe te zien dat (voornaam zoon) zijn medicatie weer dagelijks krijgt verstrekt en het liefst zonder benzoos (…)”

De e-mail van klager is door een assistente van de huisartsenpraktijk gescand op de datum

19 september 2015 (de datum van ontvangst). Op 22 september 2015 is de e-mail nogmaals gescand. In het medisch dossier staat vermeld dat verweerder deze mail op 23 september 2015 heeft gelezen. De zoon is op 24 september 2015 overleden, als (vermoedelijk) gevolg van een overdosis chloralhydraat.

3. Het standpunt van klager en de klacht

De kern van de klacht betreft het medicatievoorschrijfgedrag van verweerder. Klager verwijt verweerder dat in de laatste weken de bestaande medicatie tot drie keer toe is uitgebreid: op 15 september 2015 werd Tramadol voorgeschreven en op 17 september 2015 chloralhydraat en methadon. Ook verwijt klager verweerder dat hij de e-mail van 19 september 2015 niet heeft beantwoord. In zijn pleitnotitie heeft klager voorts nog gesteld dat hij geen redenen heeft om aan te nemen dat het voorschrijven van chloralhydraat door verweerder op 17 september 2015 is gebeurd ter vermindering van de klachten van de zoon. Klager moet dus – zo schrijft hij in de pleitnotitie – aannemen dat het ter bespoediging van het levenseinde van de zoon, palliatieve sedatie was.

4. Het standpunt van verweerder .

Toen verweerder (in 2010) werkzaam werd in de huisartsenpraktijk werd de zoon aan hem overgedragen als “problematische grensoverschrijdende multidrugsgebruiker”.

Vanaf 2012 verliep de relatie met de zoon moeizamer ten gevolge van de toenemende

(frequente) vraag om meer (verslavende) medicatie. De zoon bezocht de praktijk veelvuldig en vertoonde opdringerig en soms agressief gedrag naar medewerkers van de praktijk en naar medepatiënten. Verweerder heeft herhaaldelijk hulp gezocht bij collega-huisartsen, de instelling voor verslavingszorg, de lokale politie en de KNMG. Geen van deze partijen kon echter passende hulp bieden.

In september 2013 vroeg de zoon herhaaldelijk om euthanasie. Verweerder heeft hem daarom verwezen naar de Levenseinde Kliniek te Den Haag.

Begin 2014 werd de medicatieverstrekking op verzoek van de zoon overgenomen van de instelling voor verslavingszorg vanwege de verslechterde relatie van de zoon met de instelling.

Het jaar 2015 was een rustig jaar tot juli. Op aandringen van de zoon werd de morfine op

10 juli 2015 opgehoogd naar 3 maal 300 mg. Verweerder heeft hierbij aan de zoon uitgelegd dat dit de maximale dosering morfine was die hij kon voorschrijven. Als de zoon meer wilde zou verweerder hem moeten terugverwijzen naar de instelling voor verslavingszorg. Toen de zoon zich op 15 september 2015 meldde met een pijnlijke knie vroeg de zoon aan verweerder om extra Tramadol. Verweerder heeft hem uitgelegd dat Tramadol geen effect zou hebben bij een gebruik van 900 mg morfine per dag. Om escalaties te voorkomen is verweerder toch akkoord gegaan met de Tramadol.

Het consult op 17 september 2015 was een relatief lang en inhoudelijk consult. De zoon had geen gevolg gegeven aan het euthanasietraject en had een vriendin. De zoon gaf aan rustiger en minder agressief te willen worden om zijn nieuwe relatie een kans te geven. Om die reden werd chloralhydraat (opnieuw) herstart. Verweerder betreurt het dat de zoon is overleden als (vermoedelijk) gevolg van een overdosering chloralhydraat. Verweerder verwerpt met klem de suggestie van klager in diens pleitnotitie dat sprake is geweest van palliatieve sedatie. Hij heeft de chloralhydraat voorgeschreven omdat hem dat in de actuele situatie van de zoon, die zocht naar rust en ontspanning teneinde zijn relatie een kans te geven, passend voorkwam.

Er bestond met de verstrekkende apotheek een reeds lang lopende afspraak dat de zoon zijn medicatie slechts in dagdosering verstrekt kreeg. Verweerder verwijst in dit verband naar de notities in het dossier van 3 mei 2011 en 8 juli 2015.

Daarbij was er zeer regelmatig telefonisch contact met de apotheker vanwege dagelijkse/ wekelijkse vraag van de zoon om meer en het ter discussie stellen van de voorgeschreven medicatie. Verweerder ging er dan ook van uit dat de zoon ook deze keer, zoals altijd, zijn medicatie uitsluitend in dagdoseringen, al dan niet ter plaatse, verstrekt zou krijgen. Uit de verklaringen van de apotheek blijkt ook dat de apotheek bekend was met de bestaande afspraak, maar hiervan, om haar moverende redenen, is afgeweken. Dit was voor verweerder redelijkerwijze niet voorzienbaar. Verweerder heeft wel lering getrokken uit het gebeurde. Zo is als verbetermaatregel geformuleerd en geïmplementeerd dat afwijkend gebruik van medicatie zoals het verstrekken in dagdosering altijd dient te worden opgenomen in de receptuur. Verweerder laat het aan het college over of het niet vermelden van de dagdosering moet worden aangemerkt als tuchtrechtelijk verwijtbaar of dat hij ondanks het niet vermelden binnen de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening is gebleven.

Over het niet-reageren op de e-mail van klager van 19 september 2015 stelt verweerder dat deze e-mail op een zaterdag is binnengekomen en na het weekend door de assistente is gescand met als datum 19 september 2015 (de dag van ontvangst). Vervolgens is de e-mail nogmaals gescand op 22 september 2015. Verweerder heeft op 23 september 2015 - de vrije dag van verweerder - kennis genomen van de e-mail van klager. Uit de notitie in het medisch dossier blijkt dat verweerder op dat moment nog uitging van de lopende afspraak inzake dagelijkse verstrekking. Een reactie op de e-mail was een actiepunt voor de volgende dag, maar voordat verweerder deze actie kon uitvoeren werd hij op de hoogte gebracht van het overlijden van de zoon.

5. De overwegingen van het college

In de pleitnotitie heeft klager nog andere klachtonderdelen toegevoegd aan de hiervoor onder 3. omschreven klacht. Verweerder heeft terecht opgemerkt dat deze klachtonderdelen te laat zijn ingediend, nu verweerder zich daarop niet heeft kunnen voorbereiden. Het college zal deze nieuwe klachtonderdelen dan ook buiten beschouwing laten en uitsluitend ingaan op de hiervoor onder 3. omschreven klachten.

Bij de beoordeling van deze klachten wijst het college er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van beroepsmatig handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Vast staat dat in geval van de zoon sprake was van een multi-verslavingsproblematiek, waarbij in de loop van de jaren wisselend medicamenten zijn voorgeschreven. Uit het medisch dossier blijkt voorts genoegzaam dat de behandelrelatie van verweerder met de zoon werd gekenmerkt door een voortdurende vraag van de zoon naar andere c.q. meer medicatie. Ook blijkt uit het medisch dossier dat de relatie tussen de instelling voor verslavingszorg en de zoon in 2014 is verslechterd, waardoor verweerder als huisarts in feite alleen stond in de zorg voor de zoon.

Naar het oordeel van het college is het aan verweerder niet te verwijten dat hij op 10 juli 2015 op een vraag van de zoon daartoe de dosis morfine heeft verhoogd van 2 x 300 mg naar 3 x 300 mg. Verweerder heeft hiermee geen grens overschreden, waarbij komt dat verweerder in het medisch dossier vermeld heeft dat hij aan de zoon heeft medegedeeld dat dit de maximale dosering was die verweerder kon voorschrijven en dat de zoon, als hij meer wilde, zou moeten worden terug verwezen naar de instelling voor verslavingszorg. Naar het oordeel van het college heeft verweerder aldus niet gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die van hem als huisarts mocht worden verwacht.

Het college acht evenmin verwijtbaar dat verweerder op 15 september 2015, wederom op een vraag van de zoon die zich meldde met een pijnlijke knie, Tramadol heeft voorgeschreven. Vanwege de pijnlijke knie was er immers een medische indicatie voor het voorschrijven van een pijnstiller.

Voor wat betreft het voorschrijven van chloralhydraat op 17 september 2015 overweegt het college als volgt. Vast staat dat aan de zoon in het verleden, zij het met tussenpozen, vanaf in elk geval 2004 chloralhydraat werd voorgeschreven. In zoverre paste het voorschrijven van chloralhydraat (en opiaten) dan ook bij de medische toestand van de zoon, die zich kenmerkt door een langjarige ernstige verslavingsproblematiek, met steeds wisselende medicatie. Uit het medisch dossier blijkt verder dat verweerder op 17 september 2015 een lang gesprek gehad heeft met de zoon waarbij de zoon aangaf dat hij een nieuwe vriendin en een nieuw doel had. Naar het oordeel van het college is het in de actuele behandelrelatie van verweerder met de zoon voorstelbaar en niet verwijtbaar dat verweerder naar aanleiding van dit gesprek, op een vraag van de zoon tot het (opnieuw) herstarten van chloralhydraat is gekomen, teneinde de zoon tegemoet te komen in zijn wens de relatie met diens nieuwe vriendin een kans te geven. Voor de suggestie van klager in zijn pleitnotitie dat sprake is geweest van palliatieve sedatie is voorts in het medisch dossier, waarin de behandelrelatie en de voorgeschreven medicatie uitvoerig wordt weergegeven, geen enkel aanknopingspunt te vinden.

Voor zover klager erover klaagt dat verweerder op het recept van 17 september 2015 niet heeft vermeld dat de chloralhydraat in de dagelijkse dosis van 15 mg verstrekt moest worden, overweegt het college allereerst dat het beter was geweest als verweerder bij het uitschrijven van het recept wel expliciet had vermeld dat de medicatie uitsluitend in dagdoses moet worden vermeld.

Voor de beantwoording van de vraag echter of verweerder terzake ook tuchtrechtelijk een verwijt kan worden gemaakt neemt het college het volgende in aanmerking.

De apotheek heeft erkend dat de apotheek bekend was met de bestaande afspraak dat de zoon zijn medicatie slechts in dagdosering verstrekt kreeg. Omdat de apotheek geen tuitjes van 15 mg had om de zoon hieruit de vereiste hoeveelheid chloralhydraat te laten drinken is vervolgens, op vraag van de zoon, de hele fles chloralhydraat (300 ml) aan de zoon meegegeven.

Naar het oordeel van het college mocht verweerder er gelet op de reeds lang bestaande afspraak, die bij de apotheek genoegzaam bekend was, op vertrouwen dat de apotheek, ook deze keer, de medicatie in dagdosering aan de zoon zou verstrekken en treft hem terzake dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt.

Met betrekking tot de klacht dat verweerder niet heeft gereageerd op de e-mail van klager van 19 september 2015, overweegt het college als volgt. Naar het oordeel van het college heeft verweerder, met verwijzing naar het medisch dossier, voldoende aangetoond dat hij de betreffende e-mail, die op zaterdag 19 september 2015 is verstuurd, na het inscannen van deze e-mail door de assistentes na het betreffende weekend, op woensdag 23 september 2015 heeft gelezen en daarover een aantekening heeft gemaakt in het dossier. Ook heeft verweerder aannemelijk verklaard dat 23 september 2015 voor hem een vrije dag was en dat een reactie op de e-mail van klager een actiepunt was voor de volgende dag, welke actie verweerder vervolgens niet meer heeft kunnen uitvoeren omdat hij op 24 september 2015 op de hoogte werd gesteld van het overlijden van de zoon. Het college is van oordeel dat in deze gang van zaken geen aanknopingspunt is te vinden voor een tuchtrechtelijk verwijt aan verweerder terzake het niet beantwoorden van de e-mail van klager van 19 september 2015. Ook dit klachtonderdeel is daarmee ongegrond.

Nu alle klachtonderdelen ongegrond zijn bevonden zal het college de klacht afwijzen.

6. De beslissing

Het college:

-         wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. M.J. van Laarhoven als voorzitter, B.C.A.M. van Casteren-van Gils

en A. de Jong als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 26 maart 2018 in aanwezigheid van de secretaris.