ECLI:NL:TGZRGRO:2018:35 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen VP2018/02

ECLI: ECLI:NL:TGZRGRO:2018:35
Datum uitspraak: 12-06-2018
Datum publicatie: 12-06-2018
Zaaknummer(s): VP2018/02
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:   Klagers zijn de ouders van een minderjarige met een chromosoomafwijking. Daardoor heeft het kind 24 uur per dag zorg nodig. Om voeding tot zich te krijgen, heeft het kind een Tummy-voedingsbutton, een voedingssonde. Op enig moment is de voedingssonde ’s nachts losgeraakt en door een MDL-arts in het ziekenhuis teruggeplaatst. Daarbij is, zo is eerst de volgende dag gebleken, de maagwand van het kind geperforeerd. Gedurende de dagdienst van verweerster is de situatie van het kind achteruit gegaan hetgeen uiteindelijk heeft geleid tot een levensbedreigende situatie en een ziekenhuisopname. Het college komt tot het oordeel dat niet gezegd kan worden dat verweerster de signalen omrent de achteruitgang van het kind niet tijdig zou hebben opgemerkt. Voor wat betreft de door verweerster ondernomen acties nadat was vastgesteld dat de situatie van het kind achteruit ging, lopen de lezingen van betrokkenen uiteen. Klagers voeren aan dat verweerster niet adequaat zou hebben gereageerd, terwijl verweerster dit gemotiveerd bestrijdt. Een dergelijk verschil van inzicht kan niet leiden tot een gegrondverklaring van het betreffende klachtonderdeel, nu hetgeen klagers aanvoeren niet nader is onderbouwd, waarbij het college aan een achteraf opgestelde verklaring van een van de betrokkenen geen doorslaggevende betekenis toekent, te meer niet, omdat deze verklaring niet wordt gesteund door hetgeen in de rapportage is vermeld. Ten slotte kan naar het oordeel van het college evenmin worden gesteld dat verweerster geen inzicht in haar eigen handelen zou hebben getoond. De klacht wordt in alle onderdelen ongegrond verklaard.

Rep.nr. VP2018/02

12 juni 2018

Def. 085

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:  

A

en

B,

beiden wonende te C,

klagers,

in hun hoedanigheid van ouders van D,

gemachtigde: mr. M.H.M. Mook,

tegen

E,

verpleegkundige,

in de periode waar de klacht op ziet werkzaam te C,

verweerster,

BIG-registratienummer:

gemachtigde: mr. R. Diepeveen.

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen, binnengekomen op 25 januari 2018;

- het verweerschrift met negen bijlagen, op 7 maart 2018 binnengekomen.

- het medisch dossier;

- het proces-verbaal van het op 26 maart 2018 gehouden mondeling vooronderzoek onder leiding van mr. J.R. Hurenkamp, plaatsvervangend secretaris van het college;

- de aanvullende stukken van klagers van 16 c.q. 23 april 2018.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 1 mei 2018.  Partijen zijn tezamen met hun gemachtigden verschenen. De gemachtigden hebben het standpunt van klagers en verweerster nader toegelicht aan de hand van pleitaantekeningen.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Klagers zijn de ouders van het minderjarige kind D. D heeft een chromosoomafwijking, genaamd Treacher Collins. Zij heeft 24 uur per dag zorg nodig. Om voeding tot zich te krijgen, heeft D een Tummy-voedingsbutton, hierna te noemen voedingssonde.

2.2

Voor de verzorging van D beschikken de ouders over een persoonsgebonden budget waarmee zij verpleegkundigen inhuren. Verweerster is een van deze verpleegkundigen.

2.3

In de nacht van 3 april op 4 april 2017 is de voedingssonde uit de maag van D geraakt. Omdat het niet is gelukt om de voedingssonde opnieuw in te brengen, is D met de verpleegkundige van de nachtdienst en moeder naar het ziekenhuis gegaan, alwaar de voedingssonde opnieuw door een MDL-arts is ingebracht.

2.4

Verweerster startte op 4 april 2017 om 8:00 uur met de dagdienst voor D, die op dat moment veertien maanden oud was. Op de oprit van het huis van klagers trof verweerster de verpleegkundige van de nachtdienst. Laatstgenoemde heeft aan verweerster melding gemaakt van hetgeen die nacht met D was gebeurd.

2.5

Verweerster trof D tijdens haar dienst slapend aan. Zij heeft D tweemaal uitgezogen. Om 10.30 uur heeft verweerster de sonde doorgespoeld. D sliep nog altijd en heeft een mondje bruinig gespuugd. In de loop van de ochtend ging de toestand van D achteruit. Haar hartslag ging omhoog en de saturatie naar beneden. Verweerster heeft hieromtrent met de eerste verantwoordelijk verzorgende (hierna te noemen EVV-er) gebeld. Naderhand is de huisarts gekomen, die gelet op de dreigende situatie, direct een ambulance heeft gebeld. D zag bleek, had koude handjes, had verschillende dips in haar saturatie tot onder de 90% en een hoge hartfrequentie. In de tussentijd heeft vader D beademd. Toen de tweede ambulance was gearriveerd, is D met spoed naar het F gebracht. Zij bleek in diepe shock te zijn geraakt en verkeerde in levensgevaar.

2.6

De EVV-er heeft onder meer het volgende verklaard omtrent de gang van zaken tijdens het gevoerde telefoongesprek met verweerster:

G vertelde: dat D veel sliep, de voeding niet kon verdragen, pomp stand lager was gezet, D 2 keer een mondje bloed gespuugd had er saturatie dalingen waren lager dan 87 meerdere malen in de nacht en tijdens de dag dat zij voor D zorgde. Meer informatie kon zij mij niet geven. Ik gaf haar aan de temp te meten, hartfrequentie te tellen, ademhaling, en de circulatie te beoordelen.

Ik dacht direct een perforatie van de mickey en een dreigende shock.

Ik heb haar geadviseerd direct de huisarts te bellen en tegelijkertijd alvast een ambulance via 112 te bellen vanwege de zorg van mij over D dat zij waarschijnlijk verslechterde door bloedverlies in de buik (mogelijk perforatie van de mickey, mondjes bloed spugen en saturatie dips (daar D nooit dips heeft).

2.7

In de loop van de dag is duidelijk geworden dat de voedingssonde niet goed is teruggeplaatst, waardoor de maagwand van D geperforeerd is. Hierdoor is D in shock geraakt.

2.8

D heeft ruim vier weken in het F gelegen. Door de opname in het ziekenhuis heeft een achteruitgang in haar ontwikkeling plaatsgevonden.

2.9

Van het incident is melding gemaakt. Het F heeft het protocol ten aanzien van de nazorg bij het inbrengen van een voedingssonde aangepast.

2.10

Na afloop hebben klagers een gesprek gehad met het hele team van thuiszorg verpleegkundigen.

3. De klacht

Klagers zijn van mening dat verweerster niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam handelend verpleegkundige mocht worden verwacht. Verweerster heeft de situatie niet goed ingeschat en niet actief gehandeld. Klagers hebben vertrouwen gesteld in alle leden van het thuiszorgteam. Dit vertrouwen is door het incident en de handelswijze van verweerster geschonden. De verwijten zien op het navolgende.

3.1 Eerste klachtonderdeel

Klagers verwijten verweerster dat zij de achteruitgang van de situatie van D niet tijdig heeft gesignaleerd. Bij terugkomst uit het ziekenhuis was D niet stabiel, zij bleef maar slapen, had verschillende dips in haar saturatie tot onder de 90% en een hoge hartfrequentie. Verweerster heeft geen verband gelegd tussen het steeds zieker worden van D en het (verkeerd) plaatsen van de voedingssonde die nacht.

3.2 Tweede en derde klachtonderdeel

Klagers verwijten verweerster dat zij (te) lang heeft afgewacht voordat er overleg met een andere verpleegkundige plaatsvond alsmede dat zij het contact met de huisarts te lang heeft uitgesteld. Pas tegen 12:00 uur heeft verweerster de EVV-er gebeld. Zij adviseerde om de temperatuur te meten en de ademhaling te tellen. Ook adviseerde zij in verband met het vermoeden van een perforatie om de huisarts en een ambulance te bellen. Verweerster heeft de inhoud van dit gesprek niet volledig aan klagers teruggekoppeld, waardoor de ernst van de situatie voor klagers op dat moment nog niet duidelijk was. Over het gesprek staat ook niets vermeld in het dagrapport. Vervolgens heeft het tot 13:00 uur geduurd voordat verweerster überhaupt met de huisarts heeft gebeld aan wie zij de alarmsignalen vervolgens niet voldoende duidelijk heeft gemaakt, waardoor de huisarts pas later op de middag langs zou komen. Rond 13:25 uur heeft moeder zelf de huisarts gebeld en verzocht om direct langs te komen vanwege de acute situatie. De huisarts heeft direct een ambulance gebeld. Tussen de komst van de eerste en de tweede ambulance heeft vader een aansluiting op de tracheacanule gemaakt om D te kunnen beademen. Vanuit verweerster was er ten tijde van alle gebeurtenissen geen enkele regie, terwijl dit wel van een professional mag worden verwacht.

3.3 Vierde klachtonderdeel

Klagers verwijten verweerster dat zij geen inzicht heeft getoond in haar eigen handelen. Tijdens het gesprek met de verpleegkundigen reageerde verweerster afhoudend op vragen die bij klagers leefden. Ook wilde zij geen excuses aanbieden, terwijl dit wel op haar weg had gelegen nu er dingen zijn fout gegaan.

4. Het verweer

Verweerster heeft - zakelijk weergegeven - naar voren gebracht dat zij op geen enkele wijze tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld c.q. nagelaten. De crisis bij D is het gevolg van het verkeerd aanbrengen van de voedingssonde en niet van het handelen van verweerster. Verweerster heeft de afzonderlijk door klagers genoemde punten betwist.

4.1 Eerste, tweede en derde klachtonderdeel

Verweerster is van mening dat zij adequaat heeft gehandeld door D regelmatig te controleren en de saturatie en hartslag goed in de gaten te houden. Vanaf de aanvang van haar dienst heeft D de hele morgen rustig geslapen, met goede waarden en zag zij er normaal uit. In overleg met vader is besloten om D na de onrustige nacht te laten slapen. Om 10.30 uur sliep D nog. De saturatie was 95-96% en de hartfrequentie 135. Rond 12.00 uur heeft verweerster D verschoond. Nadat rond 12.15 uur bleek dat de saturatie was gezakt naar 94% (onder de waarden van het protocol) en de hartfrequentie was gestegen naar 150 (boven de waarden van het protocol) heeft verweerster na overleg met klagers actie ondernomen. Verweerster heeft zowel de special care unit van het F als de EVV-er gesproken. De EVV-er adviseerde om contact op te nemen met de huisarts en hem de situatie te laten beoordelen. Er is niet gesproken over een mogelijke perforatie of een spoedsituatie. Verweerster heeft de huisarts gebeld, en deze zou rond 14.30 uur komen kijken. Toen de situatie van D rond 13:30 uur verslechterde (zij kreeg een grauwe kleur en haar handjes voelden koud aan) heeft de moeder met de huisarts gebeld. Die kwam vrij snel daarna en heeft een ambulance gebeld die D naar het ziekenhuis heeft gebracht. Verweerster betwist in dit kader de uiteenzetting van de gebeurtenissen van de EVV-er en klagers. Indien er met de EVV-er besproken zou zijn dat verweerster direct de ambulance had moeten bellen, had zij dit direct gedaan. De verklaring van de EVV-er is naar de mening van verweerster ook niet in overeenstemming met de reactie van de EVV-er na afloop van het incident. De huisarts en de EVV-er hebben beiden aangegeven dat verweerster juist heeft gehandeld.

4.2 Vierde klachtonderdeel

Verweerster heeft wel degelijk inzicht getoond in haar handelen, althans dit heeft zij willen tonen. Na het incident heeft verweerster met haar team gereflecteerd op de gebeurtenissen. Haar teamleden reageerden positief op haar handelen. Ook heeft er met het team een gesprek met klagers plaatsgevonden. Tijdens dit gesprek kreeg verweerster ineens allerlei verwijten van klagers. Zij heeft zich hierdoor overvallen gevoeld en door de sfeer tijdens het gesprek is zij volledig dichtgeklapt. Dit is voor verweerster ook de reden geweest om te besluiten om te stoppen met de zorg voor D.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het college overweegt in de eerste plaats dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Hierbij dient rekening te worden gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen ten tijde van het handelen in de beroepsgroep terzake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Aangaande het eerste klachtonderdeel

Uit de gedingstukken, het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek en het verhandelde ter openbare zitting, leidt het college af dat tot 12.00 uur geen sprake is geweest van duidelijke signalen (saturatie, temperatuur, hartslag) dat de situatie van D enorm verslechterde. Voorts stelt het college vast dat sprake is van een verschil van inzicht over het tijdstip en de wijze waarop de gebeurtenissen hebben plaatsgevonden. Nu het college enkel een summiere rapportage in het dossier heeft aangetroffen en verder geen onderbouwing van de door klagers gestelde feiten ten aanzien van het eerste klachtonderdeel kan niet worden gezegd dat verweerster de achteruitgang in de situatie van D niet tijdig zou hebben gesignaleerd. Van een haar in tuchtrechtelijk opzicht te maken verwijt is dan ook geen sprake. Hetgeen hiervoor is overwogen leidt er toe dat het eerste klachtonderdeel ongegrond dient te worden verklaard en zal worden afgewezen.

5.3 Aangaande het tweede en derde klachtonderdeel.

Vaststaat dat verweerster de EVV-er en de huisarts heeft gebeld. Aan de verklaring van de EVV-er kan het college evenwel geen doorslaggevende betekenis toekennen, nu deze achteraf (10 april 2018) is opgesteld en bovendien niet wordt ondersteund door hetgeen in de rapportage is vermeld. In dit verband wijst het college op het feit dat in de verklaring staat dat de saturatie op een bepaald moment lager dan 87 was, terwijl daarvan, gelet op hetgeen in de rapportage is vermeld nooit sprake is geweest. Het is voor het college duidelijk dat de lezingen van klagers, verweerster en de EVV’er niet met elkaar stroken en de belevingen uiteenlopen. Nu de verklaringen van partijen tegenover elkaar staan en de feiten die aan de klacht ten grondslag liggen niet komen vast te staan, geldt in de tuchtrechtelijke procedure dat aan het standpunt van de één niet meer geloof kan worden gehecht dan aan dat van de ander. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klagende partij minder geloof verdient dan dat van de aangeklaagde, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging van de aangeklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus hier niet vaststellen.

Het hiervoor overwogene leidt tot de conclusie dat het tweede en derde klachtonderdeel niet gegrond verklaard worden, casu quo kunnen worden en dus moeten worden afgewezen.

5.4 Aangaande het vierde klachtonderdeel.

Voor het college staat vast dat het gesprek op 11 april 2017 met klagers stroef is verlopen. Klagers hebben bij dit gesprek een gebrek aan empathie van de zijde van verweerster ervaren. Verweerster heeft zich tijdens het gesprek aangevallen en overvallen gevoeld en is, zoals zij zelf stelt, volledig dichtgeklapt.Dat, zoals klager stellen, verweerster geen inzicht zou hebben getoond in het eigen handelen, kan het college evenwel niet onderschrijven. Verweerster heeft diezelfde dag het gebeurde besproken met de huisarts. Verder heeft zij diezelfde dag en op 5 april 2017 de gebeurtenissen besproken met de EVV-er en is er binnen het PGB-team op 6 april 2017 een evaluatie geweest. Dat het gesprek op 11 april 2017 stroef is verlopen en door partijen zo is ervaren als hiervoor omschreven, maakt niet dat gesteld kan worden dat verweerster geen inzicht in haar handelen zou hebben getoond. Het vorenstaande leidt er toe dat ook dit klachtonderdeel ongegrond dient te worden verklaard en moet worden afgewezen.

6. Slotsom

Alles overziende komt het college tot het oordeel dat alle klachtonderdelen ongegrond dienen te worden verklaard.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart de klacht in al zijn onderdelen ongegrond en wijst deze af.

Aldus gegeven door:

mr. W.P. Claus, voorzitter;

mr. F.P. Dresselhuys-Doeleman, lid-jurist;

drs. J. Tiersma, lid-beroepsgenoot;

drs. J. van der Sluis MSc, lid-beroepsgenoot;

drs. A. Timmerman, lid-beroepsgenoot,

bijgestaan door mr. B.J.K. Boter, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 12 juni 2018 door mr. J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. A.H. Loos-Horstman, secretaris.

De secretaris:                                                                         De voorzitter:                                    

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.