ECLI:NL:TGZCTG:2018:34 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2016.469

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2018:34
Datum uitspraak: 01-02-2018
Datum publicatie: 02-02-2018
Zaaknummer(s): c2016.469
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Klacht tegen een tandarts. De tandarts heeft allereerst aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege zich op basis van onjuiste en ondeugdelijke gronden bevoegd heeft geacht kennis te nemen van de klacht. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege zich terecht bevoegd heeft geacht om kennis te nemen van de door klager ingediende klacht. De oorspronkelijke klacht bestond uit zes klachtonderdelen. Deze onderdelen zijn in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege weergegeven onder 3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klager niet-ontvankelijk verklaard in klachtonderdeel 5, de klachtonderdelen 1 en 6 geheel gegrond verklaard, de klachtonderdelen 2 en 3 deels gegrond verklaard en de klacht voor het overige als ongegrond afgewezen. Voor het gegrond verklaarde deel van de klacht is de tandarts de maatregel van berisping opgelegd. De tweede en derde beroepsgrond van de tandarts zijn gericht tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover de klachtonderdelen 1 tot en met 3 (deels) gegrond zijn verklaard en aan hem de maatregel van berisping is opgelegd. Deze klachtonderdelen betreffen het (ontbreken van) informed consent, het (onvoldoende) onderzoek naar het tandenknarsen en het (niet) lege artis handelen bij de plaatsing van de keramische inlays. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege zijn er (voldoende) aanwijzingen dat de tandarts wel met klager heeft gesproken over de inhoud en de gevolgen van de behandeling en de eventuele risico’s en dat niet geconcludeerd kan worden dat geen sprake was van informed consent. Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de enkele omstandigheid dat klager tandenknarst geen contra-indicatie is voor het aanbrengen van inlays van keramiek. Wat betreft de plaatsing van de inlays kan het Centraal Tuchtcollege op basis van de bekende gegevens niet vaststellen dat deze inlays te hoog zijn gelegd. Deze klachtonderdelen zullen als (geheel) ongegrond worden afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover voor zover de klachtonderdelen 1 tot en met 3 (deels) gegrond zijn verklaard en aan de tandarts de maatregel van berisping is opgelegd en opnieuw rechtdoende, wijst de klachtonderdelen 1 tot en met 3 als ongegrond af en legt de tandarts de maatregel van waarschuwing op.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2016.469 van:

A., tandarts, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. P.W.M. Huisman, advocaat te Bussum,

tegen

C., wonende te D., verweerder in beroep, klager in eerste aanleg, gemachtigde: mr. J.W. Janssens, advocaat te Houten.

1.         Verloop van de procedure

C. - hierna klager - heeft op 6 augustus 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 4 november 2016, onder nummer 161/2015, heeft dat College klager deels niet-ontvankelijk verklaard in zijn klacht, de klacht deels gegrond en voor het overige ongegrond verklaard en de tandarts de maatregel van berisping opgelegd.

De tandarts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen.

Klager heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 december 2017, waar is verschenen de tandarts, bijgestaan door mr. Huisman.

Klager en zijn gemachtigde zijn met kennisgeving niet ter terechtzitting verschenen.

De tandarts en zijn gemachtigde hebben het woord gevoerd. Mr. Huisman aan de hand van een pleitnota die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overhandigd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2.      DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het tandheelkundig dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Verweerder is tandarts en heeft een kliniek in E. Duitsland. Daarnaast heeft de kliniek van verweerder een locatie in F. en had verweerder in het verleden eveneens een kliniek in G.. Verweerder is met ingang van 17 maart 2009 geregistreerd als tandarts in het BIG-register.

Klager is in 2005 op de Miljonairsfair in de RAI te Amsterdam geweest waar de kliniek van verweerder (hierna: de kliniek) met een stand aanwezig was. De daar gegeven informatie heeft (uiteindelijk) geleid tot een afspraak van klager met de kliniek van verweerder in E. op 20 februari 2006. Die afspraak betrof het bleken van het gebit van klager. Naast de afgesproken behandeling heeft een intake voor het eventueel vervangen van amalgaanvullingen door keramiek plaatsgevonden. Na ontvangst van de begroting daartoe besloot klager op dat moment voorlopig van behandeling door verweerder af te zien.

Op 13 juli 2009 vond in de kliniek van verweerder, eveneens in E., een gesprek tussen klager en verweerder plaats. In het dossier werd genoteerd:

“kurze bespr mit A. alleine”

Afgesproken werd dat voor de behandeling voor het vervangen van vullingen door keramiek maximaal € 3000,-- zou worden gedeclareerd, te voldoen in twee termijnen van € 1500,--.

In het dossier staat bij 8 december 2009:

“Brief: --Recall_Mundhygiene_NL/_Serienbrief—“

Op 11 december 2009 vond de eerste behandeling plaats.

Het dossier vermeldt:

“                     ok+uk abdrücke f präp (AL)

                         meini h at die farbe ausgesucht(AL)

36-36,46-        uk inlays zu traub anstatt meini,n trmin fll31 ecke und 26

47”

Bij de datum 14 december 2009 staat in het dossier genoteerd:

“37-36,46-     pat. da provi verschluckt, neue mit clip gemacht aber pat. gesagt das wenn

 47                  sie nochmal weg sin doder raus fallen braucht er nicht zurück zu kommen

                        da inlays nur okklusal sind en sich nicht verschrleben kann.

37-36,46-        Präparation Kronen und Brücken große cariöse Defekte, konservierend

47                   nicht zu erhalten.

37-36,46-

47

2 010  Intraorale                                           3,50     27,54   Anatomie       

             Leitungsanästhesie

4 307  Excision von Schleimhaut,                 3,60     35,43   ausgedehnte Excision                        selbst. Leistung

2 203  Besondere Maßnahmen                                 3,50     25,60   Eng                            

             beim Präparieren, Füllen

4 218  Vorbereitung e. zerst.                                    3,50     118,09großerDefekt              

             Zahnes mit plast.

             Aufbaumaterial zur

            Aufnhame einer Krone

1 517 Abformung mit individuellern             3,50     49,21   Remontageabdruck               

             Löffel

1,00 ELA Elastorneres Abformmaterial,       5,51    Privat            

            Aquasil Ultra Heavy

4 227  provisorische Krone                          3,50     212,62 Aufwendige Präp.     

4,00 Prov Prov.Kronen/Brückenglieder                   8,52     Privat                        

801      Bestimmung d. gelenkbez.                 3,50     35,43   Myoarthropathie       

             Zentrallage d. UK

1,00 ZENTRIK Zentrikmaterial                                            6,08     Privat                        

1 802   Modellmontage nach                                      3,50     78,73   Beschleifung                          arbiträrer Achsenbest.

1 804  Montage des                                       3,50     39,37   Occlusionsebene                    Gegenkiefermodells

4 200   Lichthärtung einer                             3,50     70,85   mehrfache Lichthärtung             Kompositfüllung /analoge

             Position §6 Abs 2

4 234   Versiegelung einer                            3,50     157,47 Gluma                                    

             Dentinwunde mit Gluma /

             analage Positon §6 Abs. 2

1 600   Profil- oder Enfacefotografie                       3,50     15,75   -                                             einschl. Auswertung

37-36,46- Einlagefüllung zweiflächig, Keramik

47

37ov    1 216k Einlagefüllung zweiflächig, 3,50     161,41             Kermaikinlay            

36ov    1 216k Einlagefüllung zweiflächig,  3,50     161,41             Kermaikinlay            

46ov    1 216k Einlagefüllung zweiflächig, 3,50     161,41             Kermaikinlay            

47ov    1 216k Einlagefüllung zweiflächig, 3,50     161,41             Kermaikinlay”                       

Op 18 januari 2010 vond de plaatsing van de keramische inlays plaats. Genoteerd werd in het dossier:

“Inlays 36,37,46,47 mit OBN Kapseln eingesetzt

             Zweiflächige Füllung mit Cp-Behandlung

1 007   Vitalitätsprüfung eines                                 2,30     6,47

1 233   Maßnahmen bei Caries                                 2,30     14,23

             profunda

1 200   Lichthärtung einer                            2,30     11,64

             Kompositfüllung / analoge

             Position §6 Abs 2

1 207k zweiflächige Kunststoff-                   2,30     27,16

             Füllung

1 208 Polieren einer zweiflächigen              2,30     5,17

             Kunststoff-Füllung”

Klager meldde zich in verband met pijnklachten op 2 februari 2010 weer in de kliniek. De keramische inlays werden bijgeslepen en gepolijst. Klager ervoer na dit consult nog steeds een ernstige warmte- en koude-intolerantie en bijtpijn.

Op 20 februari 2010 zond klager een brief naar verweerder. Klager deelde verweerder mee dat hij de betaling zou opschorten in afwachting van de uitkomsten van een second opinion.

In de patiëntenkaart staat bij 11 maart 2010 dat een brief binnen is gekomen van klager. Bij de datum van 16 maart 2010 staat vermeld dat er een rekening met een begeleidende brief naar klager is verzonden.

Begin maart 2010 vond overleg plaats tussen klager en verweerder. Verweerder stelde klager voor om te wachten met een nieuwe behandeling. Medio maart vond een consult plaats. Verweerder stelde voor het keramisch materiaal, gelet op de aanhoudende klachten, te verwijderen en restauraties van goud aan te brengen. Verweerder stelde daarbij als voorwaarde dat klager de rest van het in rekening gebrachte bedrag van

€ 3000,-- diende te betalen.

Klager heeft een op 20 februari 2010 gedateerde, aan verweerder geadresseerde, brief in het geding gebracht. Klager heeft een op 31 mei 2010 gedateerde brief overgelegd die geadresseerd is aan de kliniek als reactie op de brief van verweerder van 20 mei 2010. Uit de patiëntenkaart blijkt dat op 24 juni 2010 een brief van klager is ontvangen, evenals op 19 augustus 2010 en 27 september 2010.

Dr. H. heeft in opdracht van het E. een tandheelkundig deskundigenrapport opgemaakt. Voor zover thans van belang schrijft H.:

“Daarvoor heb ik de beschikking gehad over de volgende documenten:

Procesakte van de rechtbank E. 13 H 3/11

Behandelingsdocumentatie uit het I.

Eigen onderzoeksresultaten d.d. 30-08-2011

Röntgenopnames d.d. 30-08-2011

Röntgenopnames, ontvangen per e-mail van [achternaam klager, RTC]

De heer [achternaam klager, RTC] zag ik op 30-08-2011 in mijn praktijk voor onderzoek in het kader van het deskundigenrapport.

(…)

Op advies heeft hij zich gewend tot de praktijk I. omdat hij een esthetisch mooiere oplossing wenste. Daarbij moesten, indien mogelijk, de “donkere” amalgaamvullingen vervangen worden door tandkleurige restauraties.

In de praktijk had men hem volgens [achternaam klager, RTC] ervan verzekerd dat dit mogelijk was. Over eventuele complicaties zou niet zijn gesproken.

Hij wist – en dit zou destijds ook bekend zijn geweest – dat hij met de elementen knarst of perst.

Bevindingen:

Extraoraal: habituele subluxatie rechter kaakgewricht, wrijvingingsgeluiden in het linkerkaakgewricht tijdens het openen en sluiten. Resultaat van palpatie van submandibulaire lymfeklieren aan beide kanten onopvallend. Intraoraal: hard en zacht verhemelte, radix en tongrug en bekleding met slijmvliezen zonder pathologische veranderingen. Opvallende reactie op koude lucht bij de elementen 36, 37, 47 en 46. Multiple recessies, incisale afsplinteringen glazuur bij 31 en 41. Duidelijk zichtbare slijpfacetten bij hoekelementen.

(…)

Opnamen van tandenboog van juli 2007 (per e-mail opgestuurd):

(…)

radio-opake schaduw van vullingen in elementen 26, 37, 36, 46, 47.

Geen indicatie voor carieuze veranderingen of parodontale schade.

Opnamen van tandenboog van

Status na vervanging van de bestaande amalgaam-vullingen in de bovengenoemde elementen. Geen indicaties van verborgen carieuze laesies.”

In de aanvulling op het door dr. H. opgemaakte rapport heeft hij onder meer genoteerd:

“Op grond van de in het deskundigenrapport genoemde oorzaken is het risico op klachten bij patiënten met parafuncties verhoogd. De toepassing van keramische materialen is dan niet aan te bevelen.

Tijdens het klinisch onderzoek en in de specifieke voorgeschiedenis van de patiënt kunnen signalen voor de parafuncties worden vastgesteld.

Gevolgen daarvan, zoals slijpfacetten of afsplinteringen van glazuur, heb ik tijdens mijn onderzoek vastgesteld.”

Verweerder heeft klager gedagvaard voor de rechtbank Limburg en gevorderd klager te veroordelen tot betaling van de openstaande factuur. Bij vonnis van 24 september 2014 is de vordering van verweerder afgewezen en is hij veroordeeld om aan klager

€ 524,03 te betalen en is verweerder voorts veroordeeld tot vergoeding van alle door klager als gevolg van de naar oordeel van de rechtbank gepleegde toerekenbare tekortkoming geleden en nog te lijden schade. Verweerder heeft tegen het vonnis hoger beroep ingesteld. Er is door het gerechtshof nog geen arrest gewezen.

Op 12 september 2013 heeft dr. J. een brief verzonden aan M. te D. betreffende klager. Voor zover thans van belang inhoudende:

“Bovengenoemde patiënt zag ik voor een second opinion in verband met de pijnklachten die zijn ontstaan na het plaatsen van keramische inlays in de vier ondermolaren.

(…)

De ondermolaren zijn alle vier min of meer percussiepijnlijk, alle elementen vertonen een sterk verhoogd koudegevoeligheid. De keramische restauratie in de 37 vertoont breuk.

Differentiaaldiagnose:

1. Overbelaste elementen als gevolg van niet goed passende restauraties.

2. Postoperatieve klachten als gevolg van deficiënte adhesie, wellicht dat er sprake is van randspleten op microniveau tussen dentine en adhesief cement, dat bij kauwen percolatie veroorzaakt.

Behandelingsmogelijkheden:

Mede gezien het behandelingsverloop kan gesteld worden dat (achteraf) de vervanging van de amalgaamvullingen door indirecte keramische restauraties geen goede keuze was. Voor bruxisten geldt trouwens in algemene zin dat porselein daar niet de voorkeur verdient.

Vandaar dan bij een vervanging eerder voor een composietmateriaal moet worden gekozen. Eerste keuze lijkt een directe composietrestauratie die lege arts wordt uitgevoerd, wellicht na eerst de antagonist wat te hebben gecorrigeerd om wat ruimte en vrijheid te creëren. Goud is ook genoemd als een optie, maar een dergelijke (indirecte, dus invasieve) restauratie is bij pijnklachten zowieso gecontraïndiceerd.(…)”

3.         HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven:

1.     Dat hij klager niet heeft geïnformeerd over de behandeling, de gevolgen van de behandeling en de risico’s van onder meer overgevoeligheid als gevolg van deze behandeling. Er was derhalve geen informed consent voor de behandeling en dat klemt te meer nu het een cosmetische ingreep betreft;

2.     Dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan en geen navraag heeft gedaan naar tandenknarsen van klager. Tevens verwijt klager verweerder dat verweerder ten onrechte stelt dat het een plicht zou zijn van klager om dit te melden;

3.     Dat verweerder niet lege artis heeft gehandeld bij het plaatsen van de keramische inlays. De vervanging van amalgaanvullingen door keramische restauraties is geen goede keuze, zeker niet bij bruxisten;

4.     Onheuse bejegening van klager door de afgesproken behandeling aan een medewerker over te laten terwijl klager een afspraak had met verweerder in verband met pijnklachten van klager. Verweerder heeft de klachten van klager niet serieus genomen. Verweerder wilde alleen vervanging van de keramische inlays laten uitvoeren na volledige voldoening door klager van het afgesproken begrotingsbedrag;

5.     Minachting voor de rechterlijke macht door verweerder door in de procedure in eerste aanleg in het geheel niet te verschijnen en zich op andere momenten te laten vertegenwoordigen door een ander, ondanks de opgedragen persoonlijke verschijning;

6.     Dat verweerder onvoldoende voldaan heeft aan de op hem rustende dossierplicht. Het dossier, dat eerst vijf jaar na dato is overgelegd, handelt meer over de financiële afwikkeling dan de behandelingen zelf. De in 2006 plaatsgevonden intake is niet opgenomen in het dossier. De voorgestelde behandelingen en de risico’s van complicaties zijn niet opgenomen in het dossier terwijl verweerder stelt dat deze wel aan klager zijn meegedeeld. Het bezoek van klager aan de kliniek in maart 2010 is evenmin in het dossier beschreven.  

4.         HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert - zakelijk weergegeven - aan dat gelet op de behandeling van verweerder in Duitsland het Nederlandse tuchtrecht niet van toepassing is op de onderhavige behandeling. Voorts voert verweerder aan dat het tuchtcollege te Zwolle niet het bevoegde college is gelet op de woonplaats van verweerder in het buitenland. Voor zover klager klaagt over handelingen vóór 17 maart 2009 is klager niet-ontvankelijk, omdat verweerder sinds die datum in het BIG-register is ingeschreven.

Verweerder heeft klager voldoende geïnformeerd over de te verrichten behandelingen.

Verweerder voert aan dat, ondanks datgene dat dr. H. in zijn rapportage beschrijft, in de praktijk een verhoogd risico bij patiënten met parafuncties niet is gebleken. Verweerder heeft in maart 2010 klager aangeboden de keramische inlays te vervangen door kostenloze plaatsing van vullingen van goud. In reactie op de door

dr. J. genoemde contra-indicatie voor het plaatsen van vullingen van goud stelt verweerder dat de praktijk anders uitwijst. Verweerder heeft niet onzorgvuldig gehandeld door te verzoeken aan klager de openstaande nota te voldoen.

De door klager gestelde minachting van de rechterlijke macht is geen overtreding van de tuchtnormen conform artikel 47 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG).

Wat betreft de dossierplicht voert verweerder aan dat geen sprake is van een behandelingsovereenkomst naar Nederlands recht. Desondanks heeft verweerder de laatste jaren bijzonder veel moeite gedaan om te zorgen dat alle behandelingen van de patiënt en de contacten uitvoerig worden gedocumenteerd. Verweerder is niet van mening dat hij ten aanzien van klager onvoldoende heeft gedocumenteerd.

5.         DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Anders dan door verweerder is gesteld is het college van oordeel dat klager in zijn klacht kan worden ontvangen en het college te Zwolle (relatief) bevoegd is van de klacht kennis te nemen, ondanks dat verweerder voor wat betreft zijn woonplaats is ingeschreven in E. (Bondsrepubliek Duitsland) en klager in de praktijk van verweerder in E. is behandeld. Onder verwijzing naar de rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG 10-12-2015, ECLI:NL:TGZCTG:2015:373, 21 juli 2016, ECLI:NL:TGZCTG:2016:256) dient het ervoor te worden gehouden dat nu verweerder in het Nederlandse BIG-register is ingeschreven, in Nederland praktijk houdt voor intakegesprekken en hij, onder meer middels zijn website met een Nederlandse domeinnaam, actief patiënten werft in Nederland, zichzelf en zijn praktijk in E. aldus bewust onder de aandacht brengt van een deel van het Nederlandse publiek.

Het doel van de bescherming die de Wet BIG beoogt te bieden is niet beperkt tot binnen  Nederland verrichte handelingen maar strekt zich ook uit tot handelingen die door een BIG-geregistreerde arts buiten Nederland worden verricht.

Dit betekent dat het handelen en nalaten van verweerder in zijn relatie tot klager valt onder het tuchtrecht in Nederland.

Het Tuchtrechtbesluit wijst voor deze situatie geen relatief bevoegd college aan. Die omissie kan evenwel niet tot de conclusie leiden dat dan geen enkel Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg relatieve bevoegdheid toekomt. Verweerder heeft zelf in zijn relatie met klager meermaals, onder meer in de tussen beide gevoerde civiele procedures, gesteld in K. te wonen. Ook uit de door klager in het geding gebrachte stukken (krantenartikelen, overlijdensberichten etc.) blijkt verweerder (feitelijk), al dan niet gedeeltelijk, in K. woonachtig te zijn. Klager heeft er dan ook op mogen vertrouwen dat verweerder in K. woonachtig was en klager zijn klacht in Zwolle zou moeten indienen. Gelet op de hiervoor genoemde omstandigheden is het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Zwolle dan ook het meest aangewezen college om de zaak te behandelen en te beoordelen. Het college acht zich derhalve relatief bevoegd van de zaak kennis te nemen.

5.2

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.3

Ter zake van klachtonderdeel 1 wordt als volgt overwogen. Partijen verschillen van mening over de vraag of verweerder klager voorafgaand aan de behandeling ter zake van het vervangen van de amalgaanvullingen door keramische inlays heeft geïnformeerd over de risico's met betrekking tot mogelijke overgevoeligheid, al dan niet in combinatie met het tandenknarsen van klager en dat derhalve informed consent ontbreekt. Het college kan, nu alleen partijen bij de intake betrokken waren en een duidelijk verslag in het patiëntendossier ter zake ontbreekt, niet vaststellen of en welke voorlichting verweerder ter zake heeft gegeven en of derhalve van informed consent sprake is geweest. Het enkele gegeven dat, zoals door verweerder zonder enige onderbouwing is gesteld, het consult op 13 juli 2009 ongeveer 45 minuten zou hebben geduurd is onvoldoende om te concluderen dat van informed consent sprake is geweest. Het ligt op de weg van verweerder ter zake duidelijke aantekeningen te maken. Nu niet kan worden vastgesteld of en welke risico's zijn besproken en dat van informed consent sprake is geweest, dient dit klachtonderdeel gegrond te worden verklaard.

5.4

De klachtonderdelen 2 en 3 worden vanwege de nauwe samenhang gezamenlijk behandeld. Anders dan door verweerder is aangevoerd lag het niet op de weg van klager om aan verweerder mede te delen dat hij een tandenknarser is. Wat daar ook van zij; uit de rapportage van H., wiens bevindingen het college overneemt nu gesteld noch gebleken is dat diens rapportage niet aan de daaraan te stellen eisen voldoet, waren er op het gebit van klager zodanige slijpfacetten zichtbaar dat daaruit het 'tandenknarsen' blijkt. Verweerder had daar derhalve zelf bedacht op moeten zijn en desgewenst naar moeten (door)vragen. Dat verweerder zulks heeft gedaan is door klager betwist en niet gebleken uit het dossier. Evenwel anders dan door klager is aangevoerd, is het college van oordeel dat de enkele omstandigheid dat klager tandenknarst geen contra-indicatie vormt voor het aanbrengen van inlays van keramiek. Van een verkeerde keuze is dan ook niet perse sprake. Voor zover de klacht daarop ziet dient die ongegrond te worden verklaard.

Het college is wel met klager van oordeel dat verweerder de inlays te hoog heeft gelegd. Vervolgens heeft verweerder, ondanks de aanhoudende klachten van klager, die niet adequaat verholpen door deze voldoende bij te slijpen. Het college vindt voor dit oordeel eveneens steun in de rapportage van H.. Deze klachtonderdelen dienen derhalve deels gegrond verklaard te worden.

5.5

Ter zake van klachtonderdeel 4 wordt als volgt overwogen. De enkele omstandigheid dat klager eenmalig door een medewerker is behandeld in verband met zijn gevoeligheidsklachten als gevolg van de keramische inlays kan niet leiden tot het oordeel dat van onheuse bejegening sprake is geweest en/of dat klager niet serieus is genomen.

Dat verweerder, voordat hij de keramische inlays eventueel zou vervangen, als voorwaarde stelde dat klager eerst de volledige factuur van de keramische inlays zou voldoen, verdient weliswaar niet de schoonheidsprijs doch is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Of die voorwaarde vanuit civielrechtelijk oogpunt gesteld kon worden behoort tot de bevoegdheid van de civiele rechter. Dit klachtonderdeel dient ongegrond te worden verklaard.

5.6

Klachtonderdeel 5, te weten dat verweerder 'minachting voor de rechterlijke macht' zou hebben door in de civiele procedure niet te verschijnen, is geen klacht die valt onder de bescherming van de Wet BIG. Klager kan in die klacht niet worden ontvangen.

5.7

Ter zake van klachtonderdeel 6 wordt als volgt overwogen. Het dossier van verweerder over de behandeling van klager voldoet niet aan de daaraan in redelijkheid te stellen eisen, zoals door verweerder ter zitting ook wel is erkend/onderkend. Er is geen melding gemaakt van informatie die gegeven is bij de intake, niet blijkt of er sprake is van informed consent en zo ja, waar die op gebaseerd is. Noch de gegeven informatie, noch de keuzes die al dan niet aan klager zijn voorgelegd zijn terug te vinden.

De aard en frequentie van de consulten blijkt niet duidelijk, niet alle contactmomenten, laat staan de aard en inhoud daarvan, zijn geregistreerd. Voorts staan er zaken genoteerd die evident niet op de behandeling van klager staan maar mogelijk als 'standaard' zijn opgenomen. Ook de geboortedatum van klager is niet juist genoteerd. Dat verweerder niet aan zijn dossierplicht heeft voldaan kan hem tuchtrechtelijk worden aangerekend. Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.8

Nu de klachten in vorenstaande zin deels gegrond zijn, dient het college een maatregel op te leggen. Hoewel verweerder eerder tuchtrechtelijke maatregelen opgelegd heeft gekregen en in zoverre van recidive sprake is, is het college van oordeel dat nu ook deze klachten dateren uit dezelfde periode en deels dezelfde onderwerpen betreffen als in eerdere procedures aan de orde waren, met een berisping kan worden volstaan.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet is bestreden.

4.         Bevoegdheid

4.1       De tandarts heeft allereerst aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege zich op basis van onjuiste en ondeugdelijke gronden bevoegd heeft geacht kennis te nemen van de klacht. Daarbij is aangevoerd dat op grond van het Europese recht het Duitse recht van toepassing is op de behandelingsovereenkomst en dus ook het Duitse tuchtrecht van toepassing is. In dit verband is tevens een voorwaardelijk verzoek gedaan om prejudiciële vragen te stellen aan het Hof van Justitie van de Europese Unie.

4.2       Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de tandarts sedert 1988 werkzaam is in die hoedanigheid in Duitsland en dat hij vanaf 1992 samen met een ander een kliniek heeft in E.. Tevens heeft de kliniek van de tandarts een locatie in F. waar in ieder geval intakegesprekken met patiënten hebben plaatsgevonden. De tandarts is gespecialiseerd in esthetische tandheelkunde en behandelt met regelmaat bekende Nederlanders. In 2002 is de tandarts diverse keren verschenen op de Nederlandse televisie. In 2005 was de kliniek van de tandarts met een stand aanwezig op de Miljonairsfair in Amsterdam. Klager is tijdens die fair in contact gekomen met de tandarts. Met ingang van 17 maart 2009 is de tandarts geregistreerd in het BIG-register.

4.3       In de  beslissing van 10 december 2015 (ECLI:NL:TGZCTG:2015:373) heeft het Centraal Tuchtcollege – voor zover hier van belang – het volgende overwogen.

“Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat de tekst van de Wet BIG noch de toelichting op die wet of de wetgeschiedenis dwingen tot de conclusie dat de werking van de wet is beperkt tot handelingen of een hulpvraag binnen Nederland. Voorts wordt overwogen dat de doelstelling van de Wet BIG is het beschermen van het belang van de Nederlandse gezondheidszorg. De tuchtrechtsspraak heeft tot doel het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en de bescherming van de patiënt. Ook ten aanzien van de toetsing van door een BIG-geregistreerde arts buiten Nederland verrichtte handelingen (waaronder dus mede begrepen: nalaten) moet het oordeel zijn dat de Nederlandse gezondheidszorg daarbij belang heeft. Dat belang bestaat niet alleen in de bescherming van patiënten tegen onkundige/onzorgvuldige artsen die in Nederland werkzaam zijn of (op grond van hun BIG-registratie) kunnen zijn, maar ook in het kwaliteitsbelang van een BIG registratie, waarop derden mogen vertrouwen. De conclusie moet dus zijn dat, anders dan de advocaat van de arts heeft betoogd, de Wet BIG in beginsel ook van toepassing is “als de hulpvraag niet in Nederland maar in het buitenland” wordt gedaan.”

4.4       Gelet op deze uitgangspunten en op de hiervoor beschreven feiten is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege zich terecht bevoegd heeft geacht om kennis te nemen van de door klager ingediende klacht. Uit de weergegeven overweging vloeit immers voort dat de woonplaats van een aangeklaagde BIG-geregistreerde arts niet van belang is voor de toepasselijkheid van de Wet BIG evenmin als de plaats waar de werkzaamheden worden verricht. Nu de tandarts bewust Nederlandse patiënten werft en ten tijde van de gewraakte handelingen in het BIG-register was geregistreerd is sprake van een relevant belang voor de Nederlandse gezondheidszorg. Verder doet het feit dat de tandarts - ook - onder het Duitse tuchtrecht valt er niet aan af dat hij als gevolg van zijn registratie als BIG-geregistreerd arts - ook - onder het Nederlandse tuchtrecht valt. Dit is immers een gevolg van zijn keuze om in beide landen geregistreerd te zijn als tandarts en in beide landen praktijk te houden.

4.5       Voorts is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege zich op grond van de tijdens het geschil in eerste aanleg door partijen aangedragen feiten kon besluiten zich (relatief) bevoegd te achten, nu de Kantonrechter in het vonnis van

24 september 2014 in de civiele procedure tussen partijen had vastgesteld dat de tandarts in K. woonde en uit diverse publicaties blijkt dat de tandarts in die plaats beschikt over een woning, waarin de echtgenote van de tandarts woont.

4.6       Ten aanzien van het beroep van de tandarts op Europees recht overweegt  het Centraal Tuchtcollege het volgende. Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg  (PbEU 2011 L 88/45, Patiëntenrichtlijn) beoogt het vrij verkeer van patiënten te vergemakkelijken en richt zich tot de lidstaten die tot

25 oktober 2013 de tijd hadden om de bepalingen van de richtlijn in hun interne recht op te nemen. Nu de klachtonderdelen in deze zaak betrekking hebben op het handelen of nalaten van de tandarts in 2009 en 2010 is de Patiëntenrichtlijn in dit geval in ieder geval niet van toepassing. Voorts heeft het Centraal Tuchtcollege noch in de Patiëntenrichtlijn noch in de andere door de tandarts aangevoerde bepalingen in Europese verordeningen, voor zover al van toepassing, noch in fundamentele beginselen van Europees recht aanknopingspunten gevonden voor de stelling van de tandarts dat er sprake is van een Europese conflictregel op grond waarvan bij uitsluiting slechts het tuchtrecht van één lidstaat van toepassing is op artsen, zoals de tandarts, die in meer dan één lidstaat geregistreerd staan als arts en patiënten uit meerdere lidstaten behandelen. Het Centraal Tuchtcollege ziet dan ook geen aanleiding een prejudiciële vraag hierover voor te leggen aan het Hof van Justitie van de EU.

5.         Inhoudelijke beoordeling van het beroep

5.1       De oorspronkelijke klacht bestaat uit zes klachtonderdelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klager niet-ontvankelijk verklaard in klachtonderdeel 5, de klachtonderdelen 1 en 6 geheel gegrond verklaard, de klachtonderdelen 2 en 3 deels gegrond verklaard en klachtonderdeel 4 als ongegrond afgewezen. Voor het gegrond verklaarde deel van de klacht is de tandarts de maatregel van berisping opgelegd.

5.2       De overige beroepsgronden van de tandarts zijn gericht tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover de klachtonderdelen 1 tot en met 3 (deels) gegrond zijn verklaard en aan hem de maatregel van berisping is opgelegd. Deze klachtonderdelen betreffen het (ontbreken van) informed consent, het (onvoldoende) onderzoek naar het tandenknarsen en het (niet) lege artis handelen bij de plaatsing van de keramische inlays. Het beroep is niet gericht tegen het gegrond verklaarde zesde klachtonderdeel.

5.3       Klager heeft hiertegen verweer gevoerd en heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

            Informed consent

5.4       De klachtonderdelen in deze zaak hebben betrekking op het handelen of nalaten van de tandarts in 2009 en 2010. Nu het informed consent niet schriftelijk is  vastgesteld kan het Centraal Tuchtcollege zijn oordeel hierover enkel baseren op de standpunten van partijen en hetgeen volgt uit het medisch dossier. Klager heeft aangevoerd dat hij niet (voldoende) is geïnformeerd over de behandeling, de gevolgen van de behandeling en de eventuele risico’s. De tandarts heeft daar tegenover gesteld dat hij klager wel degelijk voldoende heeft geïnformeerd over de te verrichten behandelingen, maar dat hij geen aantekeningen in het dossier heeft gemaakt over de uitleg die hij heeft gegeven. Nu de standpunten van partijen lijnrecht tegenover elkaar staan en in het medisch dossier geen melding is gemaakt van de informatie die is gegeven bij de intake en evenmin of er sprake was van informed consent (zie het gegrond verklaarde klachtonderdeel 6) kan het Centraal Tuchtcollege niet met zekerheid vaststellen of het informed consent in dit geval wel of niet aanwezig was. Uit het medisch dossier volgt dat het consult op 13 juli 2009 ongeveer 45 minuten heeft geduurd. In het licht van het feit dat ook de eigen tandarts klager reeds erop had geattendeerd dat pijnklachten konden optreden bij inlays van keramiek, acht het Centraal Tuchtcollege het onaannemelijk dat de tandarts deze tijd niet (deels) besteed heeft aan uitleg en beantwoording van vragen van klager. Het beeld van klager als een mondige patiënt, zoals door de tandarts geschetst, vindt steun in diverse stukken in het medisch dossier. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege zijn er derhalve (voldoende) aanwijzingen die aannemelijk maken dat de tandarts wel met klager heeft gesproken over de inhoud en de gevolgen van de behandeling en de eventuele risico’s en dat niet geconcludeerd kan worden dat geen sprake was van informed consent. Dit betekent dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege op dit onderdeel niet in stand kan blijven.

            Onderzoek naar het tandenknarsen en plaatsing van de inlays

5.5       Gelet op de onderlinge samenhang van de klachtonderdelen 2 en 3 lenen die zich voor een gezamenlijke bespreking. Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de enkele omstandigheid dat klager tandenknarst geen contra-indicatie is voor het aanbrengen van inlays van keramiek. Dit betekent dat de tandarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door geen onderzoek te doen naar het tandenknarsen van klager. Wat betreft de plaatsing van de inlays kan het Centraal Tuchtcollege op basis van de uit het medisch dossier blijkende gegevens niet vaststellen dat deze inlays te hoog zijn gelegd. Voor zover de inlays na de plaatsing al aan de hoge kant waren, had dit gecorrigeerd kunnen worden door middel van bijslijpen. De tandarts heeft onweersproken aangevoerd dat tot tweemaal toe is aangeboden de inlays bij te slijpen maar dat klager van dit aanbod geen gebruik heeft gemaakt. De klachtonderdelen 2 en 3 zullen, anders dan het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld, als (geheel) ongegrond worden afgewezen. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege kan op deze onderdelen dus evenmin in stand blijven.

5.6       Nu in beroep de klachtonderdelen 1 tot en met 3 alsnog ongegrond worden verklaard, resteert alleen de gegrondverklaring van klachtonderdeel 6. Dit heeft gevolgen voor de op te leggen maatregel. Het Centraal Tuchtcollege acht voor dit klachtonderdeel  de maatregel van waarschuwing een passende maatregel.

5.7       Het hiervoor overwogene leidt tot de volgende beslissing.

6.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover de klachtonderdelen 1 tot en met 3 (deels) gegrond zijn verklaard en aan de tandarts de maatregel van berisping is opgelegd;

en opnieuw rechtdoende,

wijst de klachtonderdelen 1 tot en met 3 als ongegrond af;

                                               legt de tandarts de maatregel van waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter; prof. mr. J. Legemaate

en mr. E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en drs. M. Fokke en prof. dr. A. Vissink, leden-beroepsgenoten en mr. R. Blokker, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 1 februari 2018.

Voorzitter  w.g.           Secretaris  w.g.