ECLI:NL:TGZRSGR:2017:82 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2016-099

ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2017:82
Datum uitspraak: 16-05-2017
Datum publicatie: 16-05-2017
Zaaknummer(s): 2016-099
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Gegronde klacht tegen een psychiater. Aan vereisten voor toepassing van b-dwangbehandeling op grond van artikel 46d sub b Pbw is niet voldaan. Mede op grond van de summiere dossiervoering onvoldoende aannemelijk geworden dat er daadwerkelijk sprake was van een gevaar in de zin van artikel 46d sub b Pbw. Op grond van artikel 57 Pbw rust de verplichting om gedetineerde in de gelegenheid te stellen te worden gehoord primair op de instellingsdirecteur. Het was voor verweerder evenwel mogelijk geweest om te bewerkstelligen dat alsnog aan dit vereiste zou worden voldaan. Bovendien had verweerder ook zelf met klager in gesprek gemoeten om na te gaan of het gevaar ook op een andere minder ingrijpende wijze kon worden afgewend. Bewaking van (wettelijke) waarborgen voor de verpleegde behoort mede tot de professionele standaard en verantwoordelijkheid van verweerder. Verweerder is zich onvoldoende bewust geweest van het juridisch kader waarbinnen hij opereerde en de (wettelijke) waarborgen die in dat kader gelden. Berisping.  

Datum uitspraak: 16 mei 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

thans gedetineerd te B, PI C, locatie D (afdeling PPC),

klager,

gemachtigde: mr. M.W. Bouwman, werkzaam te Leek,

tegen:

E , psychiater,

werkzaam te D,

verweerder.

1.         Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 3 mei 2016

- het aanvullend klaagschrift 1 met bijlagen, ontvangen op 3 juni 2016

- aanvullend klaagschrift 2 met bijlagen, ontvangen op 13 juni 2016

- de brief d.d. 22 juni 2016 met bijlagen van klager

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek.

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 21 maart 2017. Klager en verweerder zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van klager is niet verschenen; zij heeft het secretariaat gemeld niet ter zitting aanwezig te kunnen zijn vanwege ziekte. Het is haar niet gelukt om op korte termijn een vervanger te regelen.

2.         De feiten

2.1       Klager (geboren in 1974) is gedetineerd in de C, locatie D, op de afdeling Penitentiair Psychiatrisch Centrum (PPC). Sinds 21 januari 2016 was verweerder de behandelend psychiater van klager. In de voortgangsrapportage heeft verweerder naar aanleiding van het eerste contact met klager onder meer genoteerd dat klager bekend is als matig begaafde chronisch psychotische man met cannabisafhankelijkheid en hij op dat moment geen medicatie slikte.

2.2       Naar aanleiding van een overleg van verweerder met de behandelcoördinator op 27 januari 2016 is in de voortgangsrapportage genoteerd:

‘Overleg tussen BC en psa over pt. Het verzoek aan de afdeling om met iets meer details te rapporteren (bv was moeilijk te begrenzen: wat deed hij dan, waar reageerde hij niet op en hoe zag het er concreet uit).’ 

2.3       Op 19 april 2016 heeft verweerder aan de directeur het advies gegeven om ‘noodmedicatie(art 46.b’ te verstrekken aan klager. Verweerder heeft hierbij gebruik gemaakt van het format voor behandelend psychiater ten behoeve van dwangbehandeling (art. 46d onder a en b Pbw) en geneeskundige handeling (art. 32 Pbw). In dit advies heeft verweerder (onder andere) het volgende genoteerd:

2. De gesteldheid van de gedetineerde kan als volgt worden omschreven:

U beschuldigt afdelingsmedewerker er van dat deze bewust u verhindert dat u bezoek krijgt en probeert ook medegedetineerden hiervan te overtuigen. Eerder uitte u verdenking dat bewakers er voor zorgden dat u niet de papieren in handen kreeg over uw vermeende in vrijheidstelling. Eerder heeft u zich ook fors grensoverschrijdend gedragen jegens een medewerkster van Onderwijs. Dit patroon van bedreigende gedragingen jegens specifieke personenen is de afgelopen dagen duidelijk aan het escaleren.

3. Gevaarscriteria

Uw gedrag vormt een bedreiging voor de veiligheid van de afdelingsmedewerker en diens persoonlijke integriteit.

4. Dwangbehandeling is noodzakelijk vanwege het volgende gevaar, in relatie met de stoornis.

U lijdt aan paranoiede waanideeën en uit in het kader daarvan gerichte bedreigingen richting een specifieke afdelingsmedewerker

5. Is voorafgaand ingrijpen aan de maatregel nagegaan of het gevaar op een andere, minder ingrijpende wijze kon worden afgewend (subsidiariteit)?

Zo ja, licht toe, zo nee, waarom niet.

U laat zich op geen enkele manier corrigeren, er gaat duidelijk dreiging van u uit en dit beeld bestaat al sinds uw opname in november 2015, maar is nu duidelijk aan het verergeren. Afzondering alleen zal niet afdoende zijn om het gevaar van geweld, ook jegens verpleging die u zal moeten verzorgen, af te wenden.’

2.4       Op 19 april 2016 is klager uit zijn cel gehaald en naar de separeerruimte gebracht. Aldaar is onder dwang via injecties medicatie toegediend aan klager. Hierover is door verweerder in de voortgangsrapportage genoteerd:

‘Op grond van escalatie in bedreigingen jegens specifieke afdelingsmedewerkers is in MDO besloten over te gaan tot noodmedicatie ex art. 46b

R/

-- Cisordinol acutard 50mg/ml, 1cc = 50 mg

-- Promethazine 25 mg/ml, 2cc = 50 mg

-- Diazepam 5 mg/ml, 2 cc = 10 mg’

2.5       Aan klager is een ‘Mededeling b-behandeling’ (art. 58 lid 1 Pbw, art. 46d onder b Pbw) uitgereikt, welke op 20 april 206 is ondertekend door de vestigingsdirecteur. In deze mededeling is eveneens het oordeel van verweerder weergegeven dat een situatie was ontstaan waarbij sprake was van (dreiging van) een acuut gevaar.

2.6       Op 20 april 2016 heeft verweerder aan klager zijn excuus gemaakt dat hij niet zelf tevoren klager heeft aangekondigd dat dit te gebeuren stond.

3.         De klacht

Klager verwijt verweerder zakelijk weergegeven:

-          dat hij ten onrechte het advies heeft gegeven tot toedienen van dwangmedicatie aan klager;

-          dat hij voorafgaand aan de toepassing van de dwangmedicatie geen poging heeft gedaan met klager in gesprek te gaan en klager van te voren niet is ingelicht over de voorgenomen toepassing van dwangmedicatie en over eventuele bijwerkingen van de dwangmedicatie.

Klager meent dat ten onrechte is overgegaan tot toepassing van dwangmedicatie. Er is niet c.q. onvoldoende voldaan aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit om het advies tot dwangmedicatie te kunnen rechtvaardigen. Er is immers sinds november 2015 sprake van een bestendig beeld. Klager heeft verschillende bijwerkingen ondervonden van de toegediende dwangmedicatie. Klager meent dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld jegens klager.  

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       Het College stelt voorop dat voor de beoordeling van de vraag of er termen zijn voor geneeskundige dwangbehandeling in de zin van de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) en de daarop gebaseerde Penitentiaire maatregel (Pm) een eigen rechtsgang bestaat via de Commissie van Toezicht en de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming (RSJ). Daarnaast kan echter over geneeskundig handelen van een BIG geregistreerd beroepsbeoefenaar in het kader van dwangmedicatie ook ingevolge de Wet BIG een tuchtrechtelijk oordeel worden gevraagd. Daarbij kunnen medische aspecten ten volle worden beoordeeld maar dient het oordeel van verweerder of er voldoende sprake is van gevaar voor de gezondheid of veiligheid van de betrokkene of van anderen slechts marginaal te worden getoetst, in die zin dat de vraag moet worden beantwoord of de arts in redelijkheid heeft kunnen oordelen dat er sprake was van dergelijk gevaar.

5.2       In de Pbw wordt onderscheid gemaakt in drie soorten dwangbehandeling, te weten de

gedwongen geneeskundige handeling (artikel 32 Pbw), de a-dwangbehandeling (artikel 46d sub a Pbw) en de b-dwangbehandeling (artikel 46d sub b Pbw).

Het gaat bij de gedwongen geneeskundige handeling (artikel 32 Pbw) om een meer acute situatie: de geneeskundige handeling moet volstrekt noodzakelijk zijn ter afwending van een gevaar voor de gezondheid of de veiligheid van de betrokkene of anderen. Het gevaar hoeft niet in verband te staan met een stoornis van de geestvermogens. Dit is een belangrijk verschil met de a- en b-dwangbehandeling, waar dit causale verband wel een vereiste is. In geval van een gedwongen geneeskundige handeling hoeven de behandelingsmiddelen niet voorafgaande aan de behandeling te zijn opgenomen in een behandelingsplan. Wel moet zo spoedig mogelijk na aanvang van de gedwongen geneeskundige handeling een behandelingsplan worden opgesteld (zie artikel 22b Pm).

Tot een a-dwangbehandeling (artikel 46d sub a Pbw) kan worden besloten wanneer aannemelijk is dat zonder geneeskundige behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden afgewend. Het doel van deze vorm van dwangbehandeling is niet het afwenden van een onmiddellijk (dreigend) gevaar, maar voorkomen dat de betrokkene langdurig op een speciale zorgafdeling of in de inrichting moet verblijven. Het gevaarscriterium is hier ruimer en ziet bijvoorbeeld ook op gevaar dat zich buiten de speciale zorgafdeling of de inrichting zou verwezenlijken. Het gevaar waarvoor behandeld wordt moet in causaal verband staan tot een stoornis van de geestvermogens bij de betrokkene. Bovendien kunnen slechts die behandelingsmiddelen worden ingezet die zijn opgenomen in het behandelingsplan. Omdat deze vorm van dwangbehandeling ingrijpender is dan de gedwongen geneeskundige handeling en de hieronder nog te bespreken b-dwangbehandeling – het gaat niet om een (onmiddellijk) dreigend gevaar in de inrichting – gelden aanvullende waarborgen voor deze behandeling in wet- en regelgeving.

Bij de b-dwangbehandeling (artikel 46d sub b Pbw) gaat het om de situatie waarin de behandeling volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de betrokkene doet veroorzaken binnen de inrichting af te wenden. Evenals bij de gedwongen geneeskundige handeling gaat het hier dus om een situatie waarbij sprake is van (dreiging van) een onmiddellijk gevaar binnen de inrichting. Het gevaarscriterium is echter niet beperkt tot de gezondheid of veiligheid van de betrokkene of anderen; er geldt eenzelfde gevaarscriterium als voor de a-dwangbehandeling en bovendien dient het gevaar in causaal verband te staan tot een psychische stoornis. De behandelingsmiddelen die worden ingezet moeten voorafgaand aan de b-dwangbehandeling in het behandelingsplan zijn opgenomen. Dit vormt een tweede belangrijk verschil met de gedwongen geneeskundige handeling, waarbij de behandelingsmiddelen niet voorafgaande aan de handeling in een behandelingsplan hoeven te zijn opgenomen. (Besluit van 8 maart 2013 tot wijziging van het Reglement verpleging ter beschikking gestelden, de Penitentiaire maatregel en het Reglement justitiële jeugdinrichtingen in verband met de verruiming van de mogelijkheid onvrijwillige geneeskundige behandeling te verrichten, Nota van Toelichting p. 21-23, Staatsblad 2013 99). Tussen deze drie vormen van dwangbehandeling bestaan derhalve verschillen die ook leiden tot een verschil in toepasselijke bepalingen uit de Pbw en de daarop gebaseerde Pm.

5.3       Uit de medische verslaglegging van verweerder – waarin wordt gesproken van  respectievelijk artikel 46a en artikel 46b – blijkt niet duidelijk welke soort dwangbehandeling ten aanzien van klager is toegepast. Het college gaat ervan uit dat verweerder in bovengenoemde verslaglegging gedoeld heeft op de a-dwangbehandeling (artikel 46d sub a Pbw) en de b-dwangbehandeling (artikel 46d sub b PbW). De term noodmedicatie zoals verweerder heeft gebruikt in zijn advies aan de directeur, alsmede de medicatie zoals die uiteindelijk is toegediend, lijkt weer beter te passen bij een gedwongen geneeskundige handeling als bedoeld in artikel 32 Pbw. Ter zitting heeft verweerder echter desgevraagd en na lezing van artikel 46d Pbw verklaard dat er ten aanzien van klager waarschijnlijk artikel 46d sub b Pbw (b-dwangbehandeling) is toegepast.   

5.4       Uitgaande van die kwalificatie dient het College in het kader van het eerste klachtonderdeel te beoordelen of verweerder is gebleven binnen de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening en in redelijkheid heeft kunnen oordelen dat aan de vereisten voor toepassing van b-dwangbehandeling op grond van artikel 46d sub b Pbw was voldaan, in die zin dat (als uiterste middel) dwangbehandeling mocht plaatsvinden aangezien dit volstrekt noodzakelijk was om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens van klager binnen de inrichting deed veroorzaken af te wenden (waarbij er blijkens de rapportage van verweerder sprake was van gevaar in de zin van artikel 46a lid 3 Pbw, inhoudende gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen).

Het College oordeelt dat dat niet het geval is. In het advies van verweerder aan de directeur tot toepassen van dwangbehandeling – zoals hiervoor omschreven onder punt 2.2 – schrijft verweerder weliswaar dat sprake is van een escalerend patroon van grensoverschrijdend gedrag en bedreigende gedragingen jegens specifieke personen hetgeen voortvloeit uit paranoïde waanideeën, maar concrete ernstige voorbeelden waaruit dit daadwerkelijk blijkt, ontbreken. Ook uit de voortgangsrapportage waarin verslag is gedaan van de contacten met klager kan niet worden afgeleid dat er daadwerkelijk sprake was van gevaar.

Ter zitting heeft verweerder verklaard dat er weldegelijk sprake was van bedreigend gedrag jegens medewerkers van de PPC maar dat hij zich niet kon herinneren waaruit deze dreiging concreet bestond. Op verweerder zelf is klager nooit bedreigend overgekomen. Desgevraagd antwoordde verweerder dat hij in zijn contacten met klager niet met hem heeft besproken dat bepaalde medewerkers van de PPC zich door klager bedreigd voelden.

Op grond van de summiere dossiervoering van verweerder en het feit dat verweerder ter zitting niet veel concrete informatie heeft kunnen toevoegen, is onvoldoende aannemelijk geworden dat er daadwerkelijk sprake was van een gevaar in de zin van artikel 46d sub b Pbw op basis waarvan verweerder in redelijkheid heeft kunnen concluderen dat het volstrekt noodzakelijk was over te gaan tot dwangbehandeling. Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

5.5       Klager verwijt verweerder eveneens dat hij voorafgaand aan de toepassing van de dwangmedicatie geen poging heeft gedaan met klager in gesprek te gaan en dat klager van te voren niet is ingelicht over de voorgenomen toepassing van dwangmedicatie en over eventuele bijwerkingen van de dwangmedicatie. Niet in geschil is dat verweerder voorafgaand aan de dwangbehandeling niet met klager heeft gesproken en klager evenmin in de gelegenheid is gesteld te worden gehoord, hetgeen op grond van artikel 57 Pbw wel had gemoeten. Verweerder heeft hierover ter zitting verklaard dat op het moment dat verweerder met klager in gesprek wilde, zowel de instellingsdirecteur als het daartoe noodzakelijke personeel al aanwezig waren in de observatieruimte (OBS) waar de dwangmedicatie zou worden toegediend en dat er daarom geen tijd meer was voor een gesprek met klager.

Aan verweerder kan worden toegegeven dat de verplichting om op grond van artikel 57 Pbw de gedetineerde in de gelegenheid te stellen te worden gehoord primair rust op de instellingsdirecteur en niet op verweerder. Het was voor verweerder – als behandelend psychiater – echter weldegelijk mogelijk geweest om te bewerkstelligen dat alsnog aan dit vereiste zou worden voldaan. Bovendien had verweerder ook zelf met klager in gesprek gemoeten om na te kunnen gaan of het gevaar – dat volgens verweerder voortvloeide uit bedreiging van medewerkers van het PPC – ook op een andere, minder ingrijpende wijze kon worden afgewend. Nu verweerder dit heeft nagelaten – en de door medewerkers van het PPC ervaren dreiging überhaupt nooit met klager heeft besproken – ziet het College niet in hoe verweerder tot het oordeel heeft kunnen komen dat dwangmedicatie als ultimum remedium in deze situatie de enige optie was.

Het feit dat de toepassing van een dwangbehandeling over het algemeen – en ook in dit geval – een hectische en spannende situatie met zich meebrengt waarin gebeurtenissen elkaar snel opvolgen en kordaat moet worden gehandeld, acht het College weliswaar begrijpelijk, maar mag echter niet ten koste gaan van de (wettelijke) waarborgen voor toepassing van dwangbehandeling in de (forensische) psychiatrie. De toepassing van een dwang(be)handeling brengt immers voor de betrokkene een ernstige inbreuk op zijn of haar lichamelijke integriteit met zich mee. De bewaking van de waarborgen (en de daarmee gepaard gaande rechtsbescherming) die in dat kader door de wetgever in het leven zijn geroepen, behoort mede tot de professionele standaard en verantwoordelijkheid van verweerder als behandelend psychiater. Verweerder is zich onvoldoende bewust geweest van het juridisch kader waarbinnen hij opereerde en de (wettelijke) waarborgen die in dat kader gelden. Ook het tweede klachtonderdeel is derhalve gegrond.

De conclusie is dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van klager behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

5.6       Het College acht de hierna te noemen maatregel passend en overweegt hiertoe als volgt. In dwangbehandelingssituaties als de onderhavige – waarin ernstig inbreuk wordt gemaakt op de lichamelijke integriteit van (in dit geval) gedetineerden – is van groot belang dat de betrokken hulpverleners zich bewust zijn van het juridisch kader waarbinnen zij opereren en de bijbehorende (wettelijke) waarborgen. Dit – alsook een zorgvuldige verslaglegging hieromtrent – maakt deel uit van de professionele standaard en verantwoordelijkheid van dergelijke hulpverleners. Mede op basis van de verklaringen van verweerder ter zitting is het College er echter niet van overtuigd geraakt dat verweerder zich hier voldoende van bewust is.

5.7       Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op de hierna te vermelden wijze.

6.         De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van berisping;

bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. dr. A. Wilken, lid-jurist, R.P. van Straaten, J.G.M. van Eekelen en dr. M.H. Braakman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 16 mei 2017.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij niet-ontvankelijk

            is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de

            volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.