Print
Download PDFECLI:NL:TGZRSGR:2017:48 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2016-056a
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRSGR:2017:48 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 21-03-2017 |
| Datum publicatie: | 21-03-2017 |
| Zaaknummer(s): | 2016-056a |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Gegronde klacht van klaagster tegen anesthesioloog die klaagster pijnstilling heeft toegediend voorafgaand en tijdens bevalling middels een keizersnede. Onvoldoende zorg voor adequate pijnstilling voorafgaand en tijdens ingreep en onvoldoende oog voor pijnbeleving klaagster. Berisping. |
Datum uitspraak: 21 maart 2017
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:
A ,
wonende te B,
klaagster,
tegen:
C , anesthesioloog,
werkzaam te B,
verweerder,
gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.
1. Het verloop van de procedure
1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 1 maart 2016,
- het verweerschrift met bijlagen,
- de repliek met bijlagen,
- de dupliek,
- de brief d.d. 13 augustus 2016 van klaagster,
- de brief d.d. 19 december 2016 van klaagster.
1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.
1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 24 januari 2017. Verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Nunes, is verschenen en heeft zijn standpunten mondeling toegelicht. Mr. Nunes heeft pleitnotities overgelegd. Klaagster heeft het College voor de zitting bericht omtrent haar afwezigheid.
1.4 De klacht is gezamenlijk behandeld met twee andere, met de klacht samenhangende zaken, zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Die zaken zijn bekend onder de dossiernummers 2016-201 en 2016-056b.
2. De feiten
2.1 Klaagster is op 23 maart 2014 om 1.52 uur tijdens de bevalling van haar eerste kind door de verloskundige overgedragen aan de dienstdoende gynaecoloog in de nachtdienst van het D te B (hierna: het ziekenhuis). In het ziekenhuis was bekend dat klaagster Jehova’s getuige is en om die reden geen bloedtransfusie wenste. Het ziekenhuis is het enige ziekenhuis in de regio dat klinische bevallingen bij Jehova’s getuigen begeleidt.
2.2 De overdracht van de verloskundige naar het ziekenhuis vond plaats omdat klaagster in de ontsluitingsfase pijnstilling wenste. Om 3.38 uur is een epidurale catheter ingebracht en is de infusie van ropavacaïne en sufentanil gestart op een stand van 10 ml/uur. In verband met een matig vorderende ontsluiting werd om 3.55 uur tevens gestart met een weeën stimulerend middel. De epidurale blokkade werkte goed; klaagster had geen pijn. Om 9.43 uur had klaagster volledige ontsluiting. Als gevolg van de pijnstilling voelde klaagster echter geen persweeën, in verband waarmee de toediening van epidurale pijnstilling is stopgezet. Omstreeks 11.30 uur, toen het gevoel langzaamaan weer terugkwam, is klaagster begonnen met persen, maar omdat de uitdrijving niet vorderde heeft de dienstdoende gynaecoloog in de dagdienst (hierna: de gynaecoloog) om 12.36 uur besloten tot een keizersnede. In dat kader heeft de gynaecoloog in het partusverslag genoteerd:
“Medebeoordeling: VT buiten wee. Caput H2 =. Tijdens persen caput wel mooi dieper maar met benig deel niet voorbij H2. Tevens inderdaad nauwe arcus. B/ secundaire sectio caesarea. Mw is overigens 1.57 meter.”
2.3 Verweerder is als anesthesioloog verbonden aan het ziekenhuis en werd door de gynaecoloog verzocht te assisteren bij de keizersnede die klaagster diende te ondergaan. Uit het door verweerder opgestelde anesthesieverslag blijkt dat klaagster om 12.54 uur op de OK was en dat om 12.56 uur de anesthesie is gestart. Om 12.59 uur heeft verweerder via de epidurale katheter 6 ml lidocaïne 2% (20 mg/ml) toegediend en om 13.04 uur nog eens 3 ml lidocaïne 2%. Op enig moment tussen 12.59 uur en 13.08 uur gaf klaagster bij het testen van het block met behulp van een pincet net boven de navel (de zogenoemde “pincetproef”) aan dat dit pijnlijk was. Om 13.08 uur is gestart met de keizersnede en om 13.12 uur heeft verweerder via de epiduraal katheter nogmaals 2 ml lidocaïne 2% toegediend. Om 13.15 uur werd een gezonde dochter geboren. Om 13.15 uur (na de geboorte van het kind) is 10 microgram sufentanil (een opiaat) toegediend. Om 13.45 uur heeft verweerder nogmaals 10 microgram sufentanil toegediend, alsmede extra sedatie in de vorm van 60 mg propofol, omdat klaagster aangaf de hechtingen te voelen en als gevolg daarvan moeilijk stil op haar rug kon blijven liggen. Om 13.50 uur werd de ingreep beëindigd.
2.4 Het door de gynaecoloog en/of de arts-assistent gynaecologie opgestelde verslag van de keizersnede vermeldt, voor zover hier van belang:
“Wijze van anaesthesie: opgespoten epiduraal
Pincet-proef: pijnlijk. Wel doorgezet. Nare ervaring voor patiente
(…)
Complicaties: vrij pijnlijke sectio voor patiente, 700 ml BV”
Verder wordt in het eerdergenoemde partusverslag eveneens melding gemaakt van het feit dat de keizersnede pijnlijk voor klaagster was:
“(…)
13.30 (…) NB pte verbleef pijnlijk onder de epiduraal, extra pijnstilling op OK gehad.
(…)
14.40 (…) Mevr heeft de sectio als erg pijnlijk ervaren. Mevrouw heeft nu nog steeds
veel pijn. Mevr krijgt nu nog morfine sc en perfagan. Mevr mag nog geen dico omdat
de ruggeprik nog in zit (…)”
Voorts is op 24 april 2014 een melding gemaakt in de complicatieregistratie, waarin staat vermeld:
“Complicatie pijn gevoeld tijdens sectio
Toelicht. Wijze van anaesthesie: opgespoten epiduraal Pincet-proef: pijnlijk. Wel doorgezet. Nare ervaring voor patiente”
2.5 Verweerder is bij de verdere behandeling van klaagster in maart/april 2014 – die in diverse opzichten problematisch is verlopen – niet meer betrokken geweest. Uiteindelijk heeft klaagster het ziekenhuis op 3 april 2014 in redelijke conditie verlaten.
3. De klacht
Klaagster verwijt verweerder – kort en zakelijk weergegeven – dat met de keizersnede is begonnen en doorgegaan, ondanks dat klaagster zowel voorafgaand – bij de pincetproef – als tijdens de ingreep heeft aangegeven dat zij (veel) pijn had. Verweerder had zorg moeten dragen voor adequate pijnstilling, bijvoorbeeld in de vorm van algehele anesthesie. Door dit na te laten en de door klaagster aangegeven pijn te bestempelen als gevoeligheid of angst – waardoor klaagster zich niet serieus genomen voelde – heeft zij onnodig veel pijn geleden en heeft verweerder niet de zorg betracht die hij als anesthesioloog jegens klaagster had moeten betrachten.
4. Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5. De beoordeling
5.1 Het College stelt allereerst vast dat de lezingen van partijen omtrent het verloop van de keizersnede en dan met name de pijnbeleving van klaagster aanzienlijk van elkaar verschillen. Klaagster stelt dat zij tijdens de ingreep veel pijn had en dat zij dit meerdere malen duidelijk aan verweerder heeft aangegeven, maar dat hij heeft nagelaten daar adequaat op te reageren. Verweerder stelt dat de keizersnede wat hem betreft probleemloos is verlopen. Klaagster zal de ingreep waarschijnlijk wel hebben gevoeld, maar van (objectiveerbare) pijn was geen sprake; het block zat goed en klaagster was goed verdoofd, aldus verweerder.
5.2 Ter onderbouwing van dit standpunt stelt verweerder – in zijn weergave van de feiten onder punt 14 en 15 van het verweerschrift alsmede ter zitting – dat hij klaagster op de operatiekamer 6 ml lidocaïne heeft toegediend en vervolgens ca. 10 minuten heeft gewacht tot het block was gestegen tot Th6-Th8. Daarna is de hiervoor onder 2.3 genoemde “pincetproef” verricht, waarvan verweerder erkent dat deze voor klaagster pijnlijk was en dat zij dat heeft aangegeven. Vervolgens heeft verweerder naar zijn zeggen via de epidurale katheter nogmaals eerst 3 ml en later nog 2 ml lidocaïne toegediend en heeft hij 10 microgram sufentanil toegediend tot hij er zeker van was dat het block goed zat en klaagster goed was verdoofd. Het College begrijpt dit aldus dat verweerder heeft bedoeld te zeggen dat hij deze middelen vóór de ingreep heeft toegediend en dat hij de gynaecoloog pas heeft laten weten dat met de ingreep kon worden gestart nadat verweerder zich ervan had vergewist dat klaagster goed verdoofd was.
5.3 Deze weergave van de feiten en met name het tijdsverloop tussen (en de volgorde van) de verschillende handelingen – welk tijdsverloop in het kader van de inwerking van de verdoving van groot belang is – rijmt naar het oordeel van het College niet met de verslaglegging van het verloop van de ingreep zoals weergegeven in de door verweerder kort na de ingreep opgestelde anesthesiologische verslaglegging. Zoals hiervoor onder 2.3 beschreven, blijkt uit die verslaglegging dat om 12.59 uur via de epidurale katheter 6 ml lidocaïne 2% is toegediend. Na de pijnlijke pincetproef is om 13.04 uur nogmaals 3 ml lidocaïne 2% toegediend. Om 13.08 uur is gestart met de keizersnede. Om 13.12 uur – dus na aanvang van de ingreep – heeft verweerder nogmaals 2 ml lidocaïne 2% toegediend en om 13.15 uur (na de geboorte van het kind) is 10 microgram sufentanil intraveneus gegeven. Nu het College geen reden heeft om aan de juistheid van deze schriftelijke verslaglegging te twijfelen, zal hier bij de verdere beoordeling van worden uitgegaan.
5.4 Uit het partusverslag blijkt dat de epiduraal om 9.43 uur is uitgezet omdat klaagster de persweeën niet voelde. Toen om 12.36 uur door de gynaecoloog tot een keizersnede werd besloten, stond de epiduraalpomp dus bijna 3 uur uit. Klaagster had toen al een uur geperst, nadat om 11.30 uur geconstateerd was dat het gevoel terugkwam. Op grond van dit tijdsverloop acht het College aannemelijk dat het block om 12.36 uur uitgewerkt was en klaagster op dat moment dus niet meer was verdoofd, hetgeen ook de bedoeling was van het uitzetten van de pomp. Alhoewel dit in de verslaglegging nergens is genoteerd, geven beide partijen aan dat de epiduraalpomp met het oog op de aanstaande keizersnede weer is aangezet, het College neemt aan op de verloskamer om (ongeveer) 12.36 uur. Het is niet bekend op welke stand de epiduraalpomp stond op het moment dat klaagster om 12.54 uur op de OK arriveerde. Desgevraagd heeft verweerder ter zitting verklaard dat hij klaagster – naast de in de verslaglegging weergegeven doses van 6 ml en 3 ml lidocaïne – voor de ingreep geen oplaaddosis (een zogenoemde bolus) anestheticum heeft toegediend. Onder deze omstandigheden – zelfs als de epiduraalpomp om 12.36 uur op de maximale stand van 10 ml per uur is gezet – acht het College het onwaarschijnlijk dat klaagster na het toedienen van 6 ml lidocaïne om 12.59 uur en het aanvullend toedienen van 3 ml lidocaïne om 13.04 uur afdoende was verdoofd op het moment dat de ingreep om 13.08 uur werd gestart. Het inwerken van een epiduraal block kost tijd (zeker 15 tot 20 minuten) en uit de verslaglegging blijkt dat verweerder die tijd niet heeft genomen, terwijl er geen aanwijzingen zijn dat de situatie zo spoedeisend was dat geen verder uitstel mogelijk was. Het toedienen van 9 ml lidocaïne 2% epiduraal is meestal onvoldoende om een adequaat block voor een sectio te bewerkstelligen. Het is bovendien opvallend dat verweerder na aanvang van de ingreep om 13.12 uur nogmaals 2 ml lidocaïne epiduraal en om 13.15 uur 10 microgram sufentanil intraveneus heeft toegediend. Als verweerder er op dat moment daadwerkelijk van overtuigd was dat het block goed zat en klaagster goed was verdoofd, was dit immers niet nodig geweest. Verweerder heeft het College bovendien niet duidelijk kunnen maken of en hoe hij zich ervan heeft vergewist dat het block uiteindelijk goed zat en klaagster voldoende was verdoofd. In zijn verweer - maar niet in het anesthesieverslag in het medisch dossier - schrijft hij dat er een block tot Th6-8 was. Hij heeft echter niet aangegeven hoe de hoogte van het block vastgesteld is.
5.5 Het feit dat de bloeddruk en polsfrequentie van klaagster geen extremen lieten zien, doet aan het voorgaande onvoldoende af. Niet kan worden uitgesloten dat deze waarden zijn beïnvloed door de overige – pijnstillende en sederende – medicatie die klaagster intraveneus toegediend had gekregen, of dat zij veroorzaakt zijn of tenminste beïnvloed door het bloedverlies en het daarmee gepaard gaande lage hemoglobinegehalte in het bloed. In ieder geval kan op basis van deze waarden achteraf niet worden geconcludeerd dat klaagster op het moment van uitvoering van de keizersnede geen (erge) pijn had.
5.6 Al met al concludeert het College dat verweerder een inschattingsfout heeft gemaakt en klaagster onvoldoende (en te laat) anesthetica heeft toegediend, waardoor het aannemelijk is dat klaagster wel degelijk erge pijn heeft gevoeld voorafgaand aan en met name ook gedurende de ingreep. Het medisch dossier geeft hier ook blijk van; zowel in het OK-verslag als in het partusverslag wordt er melding van gemaakt dat de keizersnede voor klaagster pijnlijk was (zie hiervoor onder 2.4), terwijl naar aanleiding daarvan bovendien een complicatiemelding is gedaan. Op welke wijze klaagster haar pijn heeft geuit, kan daarmee verder in het midden blijven. Verweerder heeft ten opzichte van klaagster onvoldoende zorg gedragen voor adequate pijnstilling tijdens de keizersnede.
De conclusie is dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dan ook gegrond.
5.7 Het College acht het bovendien verwijtbaar dat verweerder de epidurale anesthesie
niet lege artis heeft uitgevoerd en vervolgens zowel tijdens de ingreep – na een pijnlijke
pincetproef – als met name ook daarna onvoldoende oog heeft gehad voor de – door het
College gelet op het voorgaande reëel geachte – pijnbeleving van klaagster. Zowel
het schriftelijke verweer als zijn verklaringen ter zitting geven er blijk van dat
verweerder de pijnbeleving van klaagster nog steeds in twijfel trekt en de door haar
ervaren pijn blijft kwalificeren als enkel gevoel. Het is goed voorstelbaar dat klaagster zich hierdoor niet serieus genomen voelt.
In zijn algemeenheid geldt dat, als de patiënt aangeeft dat hij of zij pijn heeft,
een hulpverlener dat – gelet op het subjectieve karakter van pijnbeleving – serieus
dient te nemen, ook al wordt die pijn op een subtiele wijze geuit, zoals verweerder
heeft betoogd (anders dan klaagster overigens).
5.8 Voor klaagster is de geboorte van haar dochter door de fout van verweerder een erg pijnlijke en nare ervaring geworden. In combinatie met de omstandigheid dat dit door verweerder niet wordt erkend, acht het College een berisping passend en geboden.
6. De beslissing
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:
legt op de maatregel van berisping;
bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan Medisch Contact en het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie ter bekendmaking zal worden aangeboden.
Deze beslissing is gegeven door mr. N.B. Verkleij, voorzitter, mr. dr. A. Wilken, lid-jurist, prof. dr. R.J. Stolker, dr. S. Veersema en dr. G.A. Hoffland, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. R.C. Kruit, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 21 maart 2017.
voorzitter secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij
niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de
volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.