ECLI:NL:TGZRSGR:2017:2 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2016-214a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2017:2
Datum uitspraak:	03-01-2017
Datum publicatie:	03-01-2017
Zaaknummer(s):	2016-214a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een internist. Niet te verwijten dat de arts in de korte tijdsspanne dat zij bij de behandeling van de malaiseklachten van patiënte en haar kortademigheid betrokken was niet de juiste diagnose heeft gesteld en niet onbegrijpelijk dat zij bij de eerste beoordelingen is uitgegaan van en heeft vertrouwd op de door de radioloog gegeven interpretatie van de CT-scan, waarbij in aanmerking wordt genomen dat er sprake was van een zeer zeldzame complicatie. Later bleek namelijk een door een thoracaal aneurysmazak veroorzaakte compressie van de hoofdbronchus. Voor de medicatie evenmin een verwijt te maken omdat deze was gebaseerd op de diagnose en het daarmee samenhangend medicatiebeleid. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 3 januari 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

gemachtigde: mr. R. Zwiers, werkzaam te Schiedam,

tegen:

C , internist,

werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Zwolle.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlage, ontvangen op 26 juli 2016

- het verweerschrift met bijlagen

- foto’s van de patiënte ontvangen van klager op 5 september 2016

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 8 november 2016. De partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager werd vergezeld door zijn dochter en bijgestaan door mr. Zwiers, zijn gemachtigde, en D, tolk ; verweerster werd bijgestaan door mr. F. Lijffijt, kantoorgenoot van mr. Kastelein . Mr. Zwiers heeft pleitnotities overgelegd.

De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klachten zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, die bekend zijn onder de dossiernummers: 2016-214b en 2016-214c.

2. De feiten

2.1 Klager is de echtgenoot van E, geboren in 1947 en overleden in 2016 (hierna: patiënte).

2.2 Verweerster is als internist werkzaam in het F te B. Zij heeft op 3 en 4 mei 2016 als supervisor alsmede in de aansluitende nacht van 4 op 5 mei 2016 als achterwacht voor de afdeling Interne Geneeskunde de verantwoordelijkheid voor patiënte gehad. De nachtdienst eindigde op 5 mei 2016 om 8.30 uur in de ochtend.

2.3 Op 26 maart 2016 is patiënte tegen middernacht op de afdeling Spoedeisende Hulp (hierna: SEH) van het F, locatie G (hierna: het ziekenhuis), binnengebracht, waarna zij is opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde wegens verdenking op een longembolie. Op 27 maart 2016 is een CT-scan verricht waarbij geen longembolieën werden vastgesteld. Wel werd een aneurysma van de distale thoracale aorta gezien.

2.4 Na het bekend worden van de CT-uitslag is patiënte door de vaatchirurg op de afdeling IC opgenomen ter tensiebewaking.

2.5 Op 28 maart 2016 is een vasculaire stent in de aorta geplaatst (TEVAR-procedure) door de vaatchirurg in samenwerking met de radioloog. Na deze procedure is patiënte voor hemodynamische bewaking op de afdeling IC teruggekeerd, waarna zij op 31 maart 2016 is overgeplaatst naar de afdeling Heelkunde met een acute nierfunctiestoornis, waarschijnlijk veroorzaakt door een contrastnefropathie, waarvoor het advies van een internist/nefroloog is gevraagd. Op 6 april 2016 is patiënte naar huis ontslagen met medicatie en bloeddrukcontrole via de huisarts.

2.6 Op 18 april 2016 is patiënte door de huisarts naar de SEH van het ziekenhuis verwezen vanwege algehele malaise sinds haar ontslag. Er was sprake van persisterende misselijkheid en braken en rugpijn thoracaal / tussen de schouderbladen. Een CT-thorax toonde geen afwijkingen, c.q. heelkundig probleem. Patiënte is vervolgens opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde. In verband met lage saturaties is op 26 april 2016 een CT-scan verricht ter uitsluiting van een longembolie en mogelijke overvulling. Een longembolie als oorzaak van de lage saturaties is uitgesloten. Patiënte werd in meerdere en mindere mate behandeld met furosemide in verband met mogelijke overvulling.

2.7 Op 4 mei 2016 heeft een familiegesprek plaatsgehad in aanwezigheid van verweerster, die na geruime tijd op die dag weer in het ziekenhuis aan het werk was gegaan. Tijdens dit gesprek heeft verweerster besproken dat de nierfunctie van patiënte, die na de TEVAR aanvankelijk was verbeterd, nadien weer was verslechterd, waarschijnlijk door herhaalde contrasttoediening. Verweerster heeft de hoop en verwachting uitgesproken dat de nierfunctie zou verbeteren. De misselijkheid werd volgens verweerster veroorzaakt door meerdere factoren: een slechte nierfunctie, het eerdere cerebellair infarct, hernia diafragmatica, diabetes, pijnmedicatie en wellicht cholesterolembolieën in de darm. Het was moeilijk een evenwicht te vinden tussen teveel vocht waardoor kortademigheid optrad en te weinig waardoor de nierfunctie werd belemmerd. Volgens de chirurg zou de rugpijn nog samen kunnen hangen met de stent. Daarnaast bestonden er reeds bekende degeneratieve afwijkingen.

2.8 Op 4 mei 2016 in de avond heeft een arts-assistent van de afdeling IC naar aanleiding van een oproep voor een SIT-consult vanwege toenemende dyspneu patiënte mede beoordeeld. De arts-assistent zag geen IC-indicatie. Bij herbeoordeling rond middernacht werd opname op de afdeling IC wederom niet geïndiceerd geacht.

2.9 Op 5 mei 2016 was er sprake van snel toenemende dyspneu, waarbij patiënte toenemend zuurstofbehoeftig werd en is zij na een SIT-oproep opgenomen op de afdeling IC. Na het maken van een CT-scan bleek sprake te zijn van een eerder, op de CT-scan van 26 april 2016, niet onderkende compressie van de linker hoofdbronchus door een haematoom die bij de TEVAR- procedure was ontstaan. Ook rechts was sprake van compressie, echter meer distaal.

2.10 Op 6 mei 2016 is patiënte overgeplaatst naar het H (H) voor een mogelijke stentplaatsing. In multidisciplinaire evaluatie aldaar is vastgesteld dat operatief ingrijpen geen optie was en is besloten een dumon Y-stent in de hoofdcarina te plaatsen. Op 7 mei 2016 is patiënte teruggeplaatst naar de afdeling IC van het F om te trachten de beademing af te bouwen (weanen) en verslechtering te voorkomen.

2.11 Op verzoek van patiënte en de familie is patiënte op 22 mei 2016 teruggeplaatst naar het H. Op 23 mei 2016 is patiënte overleden.

3. De klacht

Klager verwijt verweerster dat zij niet tijdig de juiste diagnose heeft gesteld op basis van de beelden van de CT-scans en dat patiënte verkeerde medicijnen (plasmedicatie) heeft gekregen, waardoor de toestand van patiënte steeds verder achteruit is gegaan.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College stelt vast dat verweerster gedurende een slechts korte periode – namelijk vanaf 3 mei 2016 tot de vroege ochtend van 5 mei 2016 betrokken is geweest bij de behandeling van patiënte. Verweerster is dan ook alleen eventueel aan te spreken over haar bemoeienis in die periode.

5.2 Toen verweerster op 3 mei 2016 verscheen, heeft zij haar beleid gebaseerd op de eerder verrichte onderzoeken, waaronder de resultaten van de CT-scans van de thorax. Verweerster heeft de CT-scans gereviseerd, onder meer op de mesenteriaal vaten en de abdominale aorta, waarbij geen afwijkingen zichtbaar waren. Er is overleg met de vaatchirurg geweest die aangaf dat de rugklachten mogelijk het gevolg zouden zijn van de recente ingreep. Er is een X-thorax gemaakt, die geen aanwijzingen liet zien voor complicaties na de TEVAR procedure. De afdeling oogheelkunde is in consult gevraagd, die geen aanwijzingen zag voor cholesterolembolieën, die eventueel de pijnklachten en nierfunctieproblemen zouden kunnen veroorzaken. Verweerster is in lijn met de door haar voorgangers eerder gestelde (waarschijnlijkheids-)diagnose ook uitgegaan van overvulling. Ze heeft zelfs een bevestiging gehad voor deze, naar later is vastgesteld verkeerde, diagnose toen haar bleek dat de kortademigheid van patiënte na toediening van de furosemide zoals gehoopt verminderd was. Verweerster heeft op 3 mei 2016 inderdaad niet ontdekt, dat op de CT-scan van 26 april 2016 bij nader inzien en anders dan eerder was aangenomen, een compressie van de linker hoofdbronchus bij de TEVAR te zien was. Dit was helaas tot 3 mei 2016 nog niet onderkend. Dit is vrij snel daarna, op 5 mei 2016, alsnog ontdekt maar toen was verweerster niet meer betrokken bij de behandeling van patiënte. Het College is van oordeel dat het verweerster niet te verwijten is, dat zij in die korte tijdsspanne niet de juiste diagnose heeft gesteld. Het is niet onbegrijpelijk dat zij bij de eerste beoordelingen is uitgegaan van en heeft vertrouwd op de door de radioloog gegeven interpretatie van de CT-scan. Als internist zou zij om een definitieve beoordeling te kunnen geven overigens de uitleg en bijstand van de radioloog nodig hebben gehad. Daar was wellicht meer tijd voor nodig geweest die verweerster – die na 5 mei 2016 in de vroege ochtend niet meer bij de behandeling betrokken is geweest – niet heeft gekregen. Bij dit oordeel moet tevens in aanmerking worden genomen dat hier sprake is geweest van een zeer zeldzame complicatie, namelijk een door een thoracaal aneurysmazak tevens veroorzaakte compressie van de hoofdbronchus.

5.3 De ook onder verantwoordelijkheid van verweerster verstrekte medicatie was eveneens en uitsluitend gebaseerd op de diagnose en het daarmee samenhangend medicatiebeleid welke in later stadium zijn bijgesteld, zodat op dezelfde gronden als hiervoor uiteengezet voor de medicatie evenmin een verwijt kan worden gemaakt.

5.4 Namens klager is ter zitting nog naar voren gebracht dat het juist in bijzondere gevallen met veel vraagtekens op de weg ligt van de betrokken artsen om bij collega’s of artsen in hun kring of specialismen elders (buiten het ziekenhuis) te raden te gaan voor overleg en advies. Deze stelling is juist, maar dit neemt niet weg dat het in dergelijke bijzondere gevallen onvermijdelijk is om eerst via eigen onderzoek en zo nodig na overleg met en advies van andere collega’s de ware oorzaak van de klachten op te sporen. Daarvoor is meestal tijd nodig. Helaas heeft dit patiënte niet kunnen baten. Zoals hiervoor overwogen is het verweerster niet te verwijten dat zij patiënte niet heeft kunnen helpen.

5.5 De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. M.E. Groeneveld-Stubbe, lid-jurist, G.A. van Meer, dr. E.A. Dubois, dr. J.W. van ‘t Wout, leden-artsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 3 januari 2017.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.