ECLI:NL:TGZREIN:2017:67 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 16185

ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2017:67
Datum uitspraak: 10-07-2017
Datum publicatie: 10-07-2017
Zaaknummer(s): 16185
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:   Psychiater wordt verweten dat diagnose ADHD onterecht is gesteld omdat de voorgeschreven medicatie onjuist was , dat hij klager niet op alternatieven gewezen heeft, dat hij een voorkeur voor merknaammedicatie had en zijn agenda niet goed beheerde. DIVA 2.0-vragenlijst is niet op de juiste wijze afgenomen. Niet kan worden aangenomen dat de diagnose op juiste wijze tot stand is gekomen of juist is. Gedeeltelijk gegrond. Waarschuwing en publicatie.

Uitspraak: 10 juli 2017

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 24 augustus 2016 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

psychiater

werkzaam te [B]

verweerder

gemachtigde mr. C.J. de Wever te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift en de aanvullingen daarop

-          het verweerschrift en een aanvulling daarop

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

De klacht is ter openbare zitting van 29 mei 2017 behandeld. Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Verweerder is als zelfstandig psychiater werkzaam. Klager is een patiënt van verweerder. Verweerder heeft klager in de loop der jaren diverse malen behandeld. Er is geen sprake van een jarenlange aaneengesloten behandeling. Klager is onder meer behandeld door verweerder voor een depressieve stoornis in combinatie met een ernstige chronische paniekstoornis met agorafobie en alcoholmisbruik. Klager is in de periode 2008-2009 ook onder behandeling geweest bij een instelling voor verslavingszorg. Na een eerdere behandeling in 2010 heeft klager zich in 2014 wederom gemeld bij verweerder voor behandeling. Dit na overleg met de behandelend huisarts en de internist van een universitair medisch centrum waar klager was opgenomen in verband met een complicatie bij alcoholafhankelijkheid in combinatie met alcoholische hepatitis en pancreatitis. Klager zocht hulp om herhaling in de toekomst te voorkomen. Klager was ten tijde van de aanmelding bij verweerder voor de alcoholproblematiek in remissie. Klager kreeg vanuit het ziekenhuis eerst Baclofen voorgeschreven, wat op proef eenmalig werd gewijzigd in Selinco vanwege de opgekomen bijwerkingen.

Verweerder heeft een anamnese afgenomen waarbij naar voren kwam dat in de familie van klager de diagnose ADHD was vastgesteld. Deze anamnese, in combinatie met het ongeremde alcoholgebruik, deed bij verweerder het vermoeden rijzen van een ADHD diagnose.

Verweerder heeft klager de DIVA 2.0-vragenlijst (Diagnostisch Interview Voor ADHD bij volwassenen) laten invullen. In de toelichting bij deze vragenlijst is, voor zover thans van belang, het volgende opgenomen:

“(…)

Om de beoordeling van de aan- of afwezigheid van alle 18 criteria voor ADHD in kindertijd zowel als volwassenheid te vergemakkelijken, worden er in het interview steeds concrete en realistische voorbeelden van zowel het huidige, als van het gedrag in de kindertijd gegeven. De voorbeelden zijn gebaseerd op gangbare beschrijvingen van gedrag door volwassen patiënten met ADHD aan het team ADHD bij volwassenen van PsyQ te Den Haag. Ook van het disfunctioneren door de symptomen in het dagelijks leven worden op vijf terreinen concrete voorbeelden gegeven: werk en opleiding, relatie en gezinsleven, sociale contacten, vrije tijd / hobby’s en  zelfvertrouwen / zelfbeeld.

Indien mogelijk wordt de DIVA afgenomen bij volwassen patiënten in aanwezigheid van partner en/of familieleden, om zo retrospectieve en hetero-anamnestische informatie gelijktijdig te kunnen beoordelen. De tijd die nodig is om de DIVA af te nemen bedraagt een tot anderhalf uur.

De DIVA vraagt uitsluitend naar de kernsymptomen van ADHD die nodig zijn voor de diagnose volgens de DSM-IV (…).

Instructies voor het afnemen van de DIVA

(…)

Vraag eerst naar de volwassenheid (symptomen aanwezig in de laatste zes maanden of langer), en vraag daarna naar hetzelfde symptoom in de kindertijd (symptomen in de periode van vijf tot twaalf jaar) 4-6. Lees elk criterium helemaal voor en vraag degene die geïnterviewd wordt of het probleem wordt herkend, en om een voorbeeld te geven. Patiënten zullen vaak dezelfde voorbeelden geven zoals in de DIVA, die dan als aanwezig kunnen worden aangevinkt. Als ze de symptomen niet herkennen of als onzekerheid bestaat of het antwoord wel past bij het criterium, gebruik dan de gegeven voorbeelden, een voor een. Het probleem gedrag of symptoom wordt gescoord als aanwezig, als het vaker voorkomt of ernstiger is dan in een vergelijkbare groep wat betreft leeftijd en intelligentie, of als het gepaard gaat met disfunctioneren. Vink elk voorbeeld aan dat de patiënt beschrijft of herkent. Als andere passende voorbeelden bij het criterium worden gegeven, geef die dan aan bij ‘overig’. Om een criterium te scoren is het niet nodig dat alle voorbeelden worden herkend, het gaat erom dat de onderzoeker een helder beeld krijgt van de aan- of afwezigheid van elk criterium.

(…)”

Verweerder heeft de vragenlijst daarbij aan klager meegegeven. Uiteindelijk heeft verweerder  bij klager de diagnose ADHD gesteld. Met klager zijn mogelijkheden besproken voor direct werkende en retard-vorm van medicatie. Verweerder schreef de medicatie/preparaten voor die door een specifieke apotheek werden gemaakt en geleverd. Verweerder had met deze specifieke apotheek al ervaring. Er is begonnen met de gewone methylfenidaat met een dosering van 40-20 mg. Er is enkele malen gewisseld van de gewone naar de retardvorm, alsmede van doseringsfrequentie op geleide van effect en bijwerkingen. In juni 2016 is sprake geweest van escalatie van gedrag. Op dat moment werd methylfenidaat retard 40-40-40-20 gebruikt. Er is onmiddellijk gestaakt met de medicatie vanwege een hypomanie.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder het volgende:

1)         de diagnose ADHD is onterecht gesteld aangezien de voorgeschreven medicatie onjuist was in vorm, dosering en tijdsduur.

2)         verweerder had een uitgesproken voorkeur voor merknaam medicatie;

3)         verweerder heeft klager niet gewezen op mogelijke alternatieven;

4)         verweerder voerde een slechte agenda want er was sprake van onderbrekingen door telefoongesprekken en dubbele afspraken.

Klager heeft daartoe nog opgemerkt dat hij zich op dit moment veel beter en rustiger voelt, terwijl hij geen medicijnen meer slikt. Ten tijde van de behandeling met verweerder had klager steeds het gevoel dat hij zelf moest aangeven wat hij wilde. Zelf-coaching noemt klager dat. De retard-vorm is klager nooit goed bekomen. Dan voelde hij zich druk en opgefokt. Nu voelt klager zich rustig en slaapt hij goed. Klager meent dat verweerder niet goed heeft gehandeld.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder betwist de klachtonderdelen. Er is volgens verweerder geen sprake geweest van een onjuiste diagnose. Verweerder heeft de DIVA 2.0-vragenlijst afgenomen en een anamnese gemaakt. Klager heeft volgens verweerder ook langere tijd goed op de medicatie gereageerd. Vorm en dosering moeten middels proefondervindelijke opbouw bij een patiënt worden ingesteld en dat heeft verweerder ook gedaan.

Verweerder betwist ook uitdrukkelijk dat er sprake was voor voorkeur voor eigen merknaam medicatie. Verweerder had goede ervaringen opgebouwd met het preparaat van de betreffende apotheek. Dat heeft hem doen besluiten om daar eerst mee te beginnen.

Dat alternatieven niet besproken zijn met klager bestrijdt verweerder, en volgt ook niet uit de behandelaantekeningen.

Met betrekking tot het laatste klachtonderdeel heeft verweerder aangevoerd dat hij niet goed begrijpt wat hier wordt bedoeld. Gedurende de periode 2014-2016 zijn regelmatig contacten geweest met klager, zowel telefonisch als in de vorm van consulten. Weliswaar is een afspraak niet steeds op wens van klager meteen kunnen worden gemaakt, maar er is altijd tijd voor klager ingeruimd. Tijdens de consulten is steeds geruime tijd voor klager genomen, aldus verweerder.

5. De overwegingen van het college

Ter toetsing staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.

Het college overweegt dat klachtonderdeel 1) in het licht van bovengenoemd toetsingskader, gedeeltelijk gegrond is voor zover het betreft de vraag of verweerder op de juiste wijze tot zijn diagnose is kunnen komen. Het college komt tot dit oordeel gelet op het navolgende. In het algemeen geldt dat het bij het afnemen van de DIVA 2.0- vragenlijst niet gebruikelijk is dat deze vragenlijst voorafgaand aan een consult zonder de behandelend psychiater door de betreffende patiënt wordt doorgenomen en wordt ingevuld. In de bij de test behorende instructie is aangegeven dat sprake is van het afnemen van een interview waarbij de behandelaar ook de leidende rol heeft. Het gaat erom dat de onderzoeker een helder beeld krijgt van de aan- of afwezigheid van elk criterium. Bij de bij de test behorende vragenlijst wordt ook gebruik gemaakt van voorbeelden. Omdat de vragenlijst slechts voldoende betrouwbaar kan worden ingevuld als de patiënt vrijuit kan praten, is het niet gewenst dat de patiënt op voorhand precies weet heeft van de voorbeelden die bij de diverse vragen staan genoemd, waardoor de patiënt immers, bewust of onbewust, kan worden beïnvloed in het geven van antwoorden. Juist door samen met de patiënt, die vrijuit praat, de vragen van de test door te nemen kan de behandelaar de voorbeelden op die momenten gebruiken wanneer de behandelaar dat nodig acht.

In onderhavige situatie is vast komen te staan dat klager de bij de test behorende vragenlijst heeft meegekregen en deze thuis heeft ingevuld, waarbij klager dus tevens de beschikking had over alle voorbeelden die bij de vragenlijst worden gebruikt. Hoewel verweerder heeft aangegeven dat hij na ontvangst van de ingevulde vragenlijst, deze nog met klager heeft doorgenomen, wordt dit niet bevestigd door klager zelf, noch ondersteund door het medisch dossier. Op datum 26 september 2014 is in het medisch dossier slechts opgenomen dat de vragenlijst is ontvangen. Nu het DIVA interview niet op de juiste wijze door verweerder is afgenomen, kan niet zonder meer worden aangenomen dat de diagnose ADHD op de juiste wijze tot stand is gekomen of juist is. In zoverre is klachtonderdeel 1) dan ook gegrond. Voor wat betreft de verwijten die klager verweerder heeft gemaakt aangaande de vorm, dosering en duur oordeelt het college dat klachtonderdeel 1) ongegrond is. Verweerder heeft, indachtig de diagnose ADHD, de gebruikelijke route gevolgd. Verweerder heeft zich, zoals behoort, door klager laten informeren over de ervaringen met de medicatie en daarop steeds de dosering aangepast. Klager kon daarover meedenken en zijn mening geven, welke mening ook werd betrokken in de beslissing omtrent de vervolgstap. Verweerder heeft, gelet op de opmerkingen van klager dat hij het lastig vond om steeds aan inname te moeten denken, ook juist gehandeld door de retard-variant van methylfenidaat te proberen. Omdat klager daarover aangaf geen goede ervaringen te hebben is door verweerder terecht weer overgegaan op de kortwerkende vorm van methylfenidaat.

Klachtonderdeel 2) is naar het oordeel van het college ongegrond.

Het college is niet gebleken dat verweerder een speciale voorkeur zou hebben gehad voor een merknaam. Verweerder heeft deugdelijk onderbouwd dat hij goede ervaringen had bij zijn patiënten met de preparaten die de door hem aangezochte apotheek verstrekte en dat hij daarom met deze preparaten is begonnen. Dat daarmee zou blijken van een voorkeur voor een merknaam kan het college in het licht van deze toelichting niet volgen.

Ook met betrekking tot klachtonderdeel 3) is het college van oordeel dat dit ongegrond is.

Verweerder heeft aangevoerd dat meerdere vormen, merken en doseringen met klager zijn besproken en klager heeft dit ook niet tegengesproken. Voor zover klager heeft bedoeld dat een alternatieve mogelijke diagnose niet is besproken, is het college van oordeel dat een  alternatief ook nog niet aan de orde was. Klager heeft, zo blijkt uit het medisch dossier, tussen 2014 en 2016 goed gereageerd op de voorgeschreven medicatie. Eerst in juni 2016 heeft zich een incident voorgedaan, waarvan niet kan worden vastgesteld wat de oorzaak was en welk incident door verweerder ook niet meer is kunnen worden onderzocht. Een alternatieve behandeling was voorafgaand aan het incident niet aan de orde zodat ook in zoverre dit klachtonderdeel verweerder niet kan worden verweten.

Ten slotte is het college van oordeel dat ook klachtonderdeel 4) ongegrond is.

Klager heeft ter zitting dit klachtonderdeel nader gemotiveerd door te verwijzen naar een incident waarbij klager zonder voorafgaande aankondiging en zonder afspraak, gelijktijdig met zijn partner een consult wilde volgen. Het komt het college voor dat verweerder in deze omstandigheid alle reden had om daarin niet mee te gaan en klager te wijzen op de mogelijkheid tot het maken van een afspraak.

De maatregel

Gelet op al het vorenstaande, waarbij klachtonderdeel 1) gedeeltelijk gegrond is bevonden, is het college van oordeel dat aan verweerder de maatregel van waarschuwing dient te worden opgelegd. Het afnemen van de DIVA 2.0-vragenlijst op de wijze als door verweerder gedaan, sluit weliswaar niet uit dat de juiste diagnose is gesteld, doch is een niet juiste wijze van het afnemen van een vragenlijst zoals ook wordt weergegeven in de bijbehorende instructielijst en laat de mogelijkheid open dat de diagnose niet juist is.

Door het college wordt aangetekend dat een waarschuwing een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing worden gepubliceerd.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond;

-          legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op;

-          wijst de klacht voor het overige af;

-          bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift “Medisch Contact”.

Aldus beslist door mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths- van Meerwijk als voorzitter,

P.G.M. Boom-Poels, en M.H. Braakman als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van

mr. C.W.M. Hillenaar  als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 10 juli 2017 in aanwezigheid van de secretaris.