ECLI:NL:TGZRAMS:2017:20 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2016/166P

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2017:20
Datum uitspraak: 07-03-2017
Datum publicatie: 07-03-2017
Zaaknummer(s): 2016/166P
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:   Verweerder heeft klager jarenlang behandeld als psychiater / psychotherapeut en ook medicatie aan klager voorgeschreven (o.a. antidepressiva). Klager verwijt verweerder dat de consulten uiteindelijk nog maar sporadisch plaatsvonden en dat ze op een gegeven moment zelfs geen contact meer hadden (afgezien van enkele telefonische gesprekjes), terwijl verweerder klager nog wel medicatie voorschreef. In 2011 ontving klager opeens geen recepten meer en hoorde hij niets meer van verweerder. Klager vind dat verweerder hem onverantwoord lang dezelfde medicatie heeft voorgeschreven en nauwelijks heeft geprobeerd klager met psychotherapie te behandelen. Uiteindelijk aan verweerder hem aan zijn lot overgelaten, aldus klager. Verweerder voert verweer. Deels gegrond, berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 19 mei 2016 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

psychiater,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. S.E. Garvelink.

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      het proces-verbaal van het op 30 september 2016 gehouden vooronderzoek;

-                      de op 7 oktober 2016 binnengekomen brief van verweerder met bijlagen;

-                      de op 9 januari 2017 binnengekomen brief van mr. Garvelink met bijlagen;

-                      de op 10 januari 2017 binnengekomen brief van klager;

-                      de op 16 januari 2017 binnengekomen brief van mr. Garvelink.

De klacht is op een openbare zitting behandeld, gevoegd met de behandeling van de klacht tegen verweerder in zijn hoedanigheid van psychotherapeut, zaaksnummer 16/489.

Klager was met bericht afwezig. Verweerder was aanwezig en werd bijgestaan door mr. Garvelink. Aan de zijde van verweerder waren voorts aanwezig zijn partner, alsmede dr. E en F psychiaters. Mr. Garvelink heeft een toelichting heeft gegeven aan de hand van een pleitnota, die aan het college is overgelegd.

2.         De feiten

2.1       Verweerder (geboortedatum januari 1939) is sinds 1978 vrijgevestigd psychiater te D.

2.2       Klager is, na verwijzing door zijn huisarts, in 1984 in behandeling gekomen bij verweerder, in diens hoedanigheid van psychiater en psychotherapeut. Verweerder heeft vastgesteld dat er bij klager sprake was van een gemengde stoornis van angst en depressie, met daarbij onzekerheid, passiviteit en moeite zich verder te ontwikkelen. Verweerder heeft hem van meet af aan en chronologisch gedurende de gehele behandelperiode tot oktober 2011 voorgeschreven: lorazepam (3-4 mg per dag) met daarnaast ook bij perioden andere benzodiazepinen n.l. oxazepam 10 mg, flurazepam en temazepam , alsmede - met enige tussenpozen – amitriptyline (circa 75-150 mg per dag), hierna “de medicatie”.

2.3       Aanvankelijk heeft klager verweerder wekelijks bezocht en vervolgens maandelijks. Vanaf 1998 verminderde de frequentie van de consulten. Vanaf circa 2000 vond vrijwel uitsluitend nog consultatie plaats, per telefoon, op initiatief van klager. Daarbij bleef verweerder de medicatie voorschrijven via (herhaal)recepten, soms ongedateerd. Deze stuurde hij per post aan klager, die inmiddels in B woonde.

2.4       Bij brief van 1 oktober 2011 heeft klager de behandelrelatie met verweerder beëindigd. Sindsdien is er geen contact meer geweest tussen verweerder en klager.

2.5       Met hulp van zijn huisarts en een psycholoog heeft klager vervolgens de medicatie afgebouwd.

3.         De klacht en het standpunt van klager

De klacht, voor zover betrekking hebbend op de hoedanigheid van psychiater houdt, samengevat weergegeven, in dat verweerder klager heeft verwaarloosd en ernstig nalatig is geweest ten aanzien van klager omdat verweerder  

a.     klager onverantwoord lang dezelfde medicatie heeft voorgeschreven en hem daarvan afhankelijk heeft gehouden zonder (te trachten) deze af te bouwen;

b.    zonder overleg/informatie de behandelrelatie met klager eenzijdig heeft verbroken.

Klager stelt dat de behandeling dientengevolge een averechts effect heeft gehad op zijn klachten, de ontwikkeling van zijn persoonlijkheid, zijn persoonlijk welzijn en voorspoed en die van zijn gezin. Ook geeft hij aan dat hij verslaafd is geraakt aan de medicatie en deze slechts met sterke angstgevoelens en depressie heeft kunnen afbouwen, met professionele hulp van zijn huisarts en een psycholoog.

4.            Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft een verjaringsverweer gevoerd en op basis daarvan niet-ontvankelijkheid bepleit voor zover de klacht ziet op de behandelperiode 1984 tot mei 2006.

Voor zover de klachtonderdelen zien op de behandelperiode nadien heeft verweerder deze gemotiveerd bestreden. Op de onderbouwing hiervan wordt voor zover nodig hieronder nader ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       Het verjaringsverweer

Ingevolge artikel 65, vijfde lid, Wet BIG vervalt de bevoegdheid tot het indienen van een klaagschrift door verjaring in tien jaren. De termijn van verjaring vangt aan op de dag na die waarop het desbetreffende handelen of nalaten is geschied. De datum van binnenkomst van het klaagschrift is 19 mei 2016. Gelet hierop is het college met verweerder van oordeel dat de klacht voor zover deze ziet op de behandelperiode van 1984 tot 19 mei 2006 is verjaard. In zoverre is klager niet-ontvankelijk in zijn klacht.

5.2       De inhoudelijke beoordeling

Het college zal zich bij de beoordeling derhalve louter richten op de behandelperiode vanaf 19 mei 2006 tot 1 oktober 2011 (de beëindigingsdatum).

Het college zal de door klager verweten gedragingen en nalatigheden van verweerder beoordelen aan de hand van de maatstaf of verweerder daarbij is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. 

Het college neemt daarbij meer in het bijzonder tot maatstaf de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO, in werking getreden op 1 april 1995), en de daarin neergelegde verplichtingen van de zorgverlener uit hoofde van de behandelingsovereenkomst, neerkomend op “goed hulpverlenerschap”, alsmede - de uitwerking hiervan in - de destijds geldende relevante richtlijnen van de onderhavige beroepsgroep, te weten de psychiatrie.

5.3       Klachtonderdeel a

5.3.1    Het college stelt vast dat verweerder in de te beoordelen periode van 19 mei 2006 tot 1 oktober 2011 de reeds sinds 1984 door hem voorgeschreven medicatie heeft voortgezet op basis van (herhaal)recepten per post. Verweerder voert aan dat het een gangbare, beperkte dosis betreft. Klager bleef, gezien de diagnose, deze medicatie nodig hebben en heeft daar baat bij gehad. Klager heeft tijdens de behandelingsrelatie geen blijk gegeven van bijwerkingen dan wel lijdensdruk wegens het langdurig moeten slikken van medicatie. Verweerder liet het daarbij aan klager over om de beschikbare dosering te gebruiken volgens zijn eigen behoefte. Ook liet hij het aan klager over om contact met verweerder op te nemen wanneer klager daaraan behoefte had. Dit resulteerde gedurende deze periode in een louter telefonisch contact, eenzijdig op initiatief van klager. Steeds aldus verweerder.

5.3.2    Het college stelt vast dat verweerder niet heeft gewerkt op basis van een in het medisch dossier geformuleerd (geactualiseerd) behandelplan. Dit terwijl hij, gelet op hetgeen ook toen reeds in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard, wel gehouden was deze informatie, die zich bij uitstek in zijn domein bevond, op deze wijze bij te houden.

Derhalve is niet transparant en dus evenmin kenbaar en toetsbaar geworden:

-of er aanleiding was voor bijstelling van de eerder gestelde diagnose,

-of en zo ja, waarom in deze periode medicatie in deze vorm en dosis noodzakelijk was,

-of alternatieve behandelmogelijkheden, eventueel bij een andere hulpverlener, zijn besproken,

-of en zo ja welke, meetmomenten waren ingebouwd tijdens de behandeling ter (her)evaluatie van het verloop daarvan, met het oog op de actuele toestand van klager en op een mogelijke aanpassing dan wel beëindiging van de medicatie, en

-of verweerder klager hierover adequaat heeft geïnformeerd.

De summiere informatie die verweerder over de contactmomenten heeft vastgelegd in het medisch dossier schiet hiertoe ernstig tekort.

5.3.3    Daarbij komt dat verweerder in de onderhavige periode heeft nagelaten klager periodiek op te roepen voor een consult in persoon met het oog op de in 5.3.2 weergegeven doeleinden. Ook heeft verweerder nagelaten een serumspiegelcontrole te verrichten, waartoe hij wel gehouden was gezien het voorschrijven van amitriptyline.

Het volstaan met genoemde telefoongesprekken schoot hiertoe ernstig tekort. Dat verweerder meende inmiddels voldoende te hebben aan zijn inschatting van de toon van de stem van klager die hij reeds zeer lang en goed kende, acht het college onzorgvuldig. Het gedurende 5,5 jaar structureel afzien van face-to-face contact tijdens een psychiatrische behandelrelatie is tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.3.4    Bovendien verwijt het college verweerder zijn volstrekt passieve rol gedurende dit psychiatrische traject. Verweerder had met het oog op zijn bovenvermelde verplichtingen zelf de regie moeten houden in plaats van deze geheel neer te leggen bij klager en zich te beperken tot de passieve houding van enkel “beschikbaarheid” op aangeven van klager. Klager behoefde, juist gezien de kennelijke fragiliteit van zijn toestand en zijn relatieve onwetendheid als patiënt, de beschermende begeleiding en indien nodig/mogelijk bijstelling van de behandeling door en op eigen initiatief van verweerder op bovenomschreven wijze.

Dit verwijt klemt temeer nu verweerder met klager structureel de afspraak had gemaakt dat klager naar eigen goeddunken de medicatie die hij in huis had kon gebruiken, zonder dat hiervoor nadere consultering van verweerder nodig was. Aangezien verweerder klager (soms ongedateerde) herhaalrecepten toestuurde per post, kon klager beschikken over een bepaalde (en grote) hoeveelheid medicatie, zonder nadere begeleiding. Zowel ten aanzien van de voorgeschreven amitriptyline als ten aanzien van de verschillende benzodiazepinen acht het college deze handelwijze onzorgvuldig. Immers, zoals een redelijk bekwaam beroepsgenoot behoort te weten, dient de serumspiegel van de amitriptyline binnen het therapeutisch venster te blijven en is daarvoor periodieke controle van de serumspiegel noodzakelijk. Tevens dient regelmatig te worden geëvalueerd of voortzetting van het antidepressivum nodig is, met vastlegging van de reden in het dossier.

Daar komt bij dat volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen en de aanwijzingen in het Farmacotherapeutisch Kompas benzodiazepinen alleen kortdurend mogen worden voorgeschreven (hooguit enkele maanden) en het behandelbeleid gericht dient te zijn op beëindiging van deze medicatie. Ook daarvan niet voldoende gebleken. De enkele opmerking van verweerder ter zitting dat klager zonder medicatie psychisch zou decompenseren en de enkele verwijzing in het dossier in de onderhavige periode (22 juli 2011 “meds essential”) schieten hiertoe ruimschoots tekort.

In de periode waarover wordt geoordeeld (vanaf 2006) waren bovengenoemde richtlijnen en aanbevelingen om benzodiazepinen alleen nog kortdurend in te zetten al geruime tijd beschikbaar voor de beroepsgroep. Dat verweerder tijdens de zitting aangaf hiervan niet op de hoogte te zijn acht het college dan ook een lacune in de noodzakelijke kennis en tekortschieten in het bijhouden van het vakgebied. 

5.3.5    Concluderend is het college van oordeel dat de psychiatrische behandeling op voornoemde wijze in de gegeven omstandigheden niet voldoet aan de destijds aan een redelijk bekwame beroepsuitoefening te stellen eisen. Door zijn nalatige opstelling heeft verweerder klager op tuchtrechtelijk verwijtbare wijze verwaarloosd. De hierop gerichte verweren falen. Hieruit volgt dat dit klachtonderdeel gegrond is voor zover het ziet op de behandelperiode van 19 mei 2006 tot 1 oktober 2011.

5.4       Klachtonderdeel b

Het college is met verweerder van oordeel dat onder de gegeven omstandigheden verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door na ontvangst van de brief van

1 oktober 2011 van klager geen contact meer op te nemen met klager. Gezien de tekst en toonzetting van de brief, mocht verweerder er redelijkerwijs vanuit gaan dat klager bepaald geen behoefte meer had aan enig contact met verweerder en dat klager inmiddels beschikte over professionele begeleiding door zijn huisarts en een psycholoog bij – de door klager beoogde afbouw van – het medicatiegebruik. Dit klachtonderdeel is dus ongegrond.

5.5       Conclusie

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft in zoverre gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  jegens klager had behoren te betrachten.

5.6       De maatregel

Bij de vraag welke maatregel hier opgelegd dient te worden, betrekt het college enerzijds de ernst van de verweten handelwijze alsmede het ontbreken bij verweerder van enig inzicht in het laakbare van zijn handelen. Dit laatste acht het college zorgwekkend, temeer in samenhang met het feit dat verweerder er geen blijk van heeft gegeven voldoende op de hoogte te zijn (geweest) van hetgeen destijds in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het college geeft verweerder, voor zover nog praktijk houdend, dringend in aanbeveling de onderhavige procedure en uitspraak aan te grijpen voor een herijking van zijn kennis hiervan en een evaluatie van zijn behandelmethoden in dit licht bezien, mede in supervisiegesprekken.

Anderzijds is het college niet gebleken van moedwilligheid ter zake van de verweten nalatigheden. Ook neemt het college in aanmerking dat de klacht voor zover deze betrekking heeft op de eerste 22 jaar van de behandelrelatie is verjaard. Tot slot neemt het college in ogenschouw dat verweerder, inmiddels 78 jaar oud, in zijn loopbaan als psychiater en psychotherapeut (in Nederland) niet eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld.

Bij de beoordeling van het tuchtrechtelijk verwijt en het opleggen van de maatregel zijn de gevolgen die het handelen van verweerster voor klager zou hebben gehad, niet bepalend. Het college gaat hierop dan ook niet nader in.

Alles overziend en afwegend, acht het college de oplegging van een berisping de hier passende maatregel.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze (geanonimiseerd) worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college:

-          acht de klacht niet-ontvankelijk voor zover deze ziet op de behandelperiode 1984 tot 19 mei 2006;

-          verklaart de klachtonderdeel a gegrond voor zover dit ziet op de behandelperiode van 19 mei 2006 tot 1 oktober 2011;

-          legt aan verweerder de maatregel van berisping op;

-          wijst de klacht voor het overige af.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist door:

mr. P.J. van Eekeren, voorzitter,

dr. C.M. Sonnenberg en dr. T. Kuipers, leden-beroepsgenoten,

bijgestaan door mr. M.G. Verkerk, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter zitting van 7 maart 2017 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. secretaris                                                                       w.g. voorzitter