ECLI:NL:TGZRAMS:2017:121 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/140T

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2017:121
Datum uitspraak:	07-11-2017
Datum publicatie:	07-11-2017
Zaaknummer(s):	2017/140T
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klaagster is ontevreden over orthodontische behandeling in praktijk van verweerder (tandarts). Volgens klaagster duurde de behandeling te lang, is er geen aandacht besteed aan haar pijnklachten, verliepen de afspraken rommelig en is de toestand van haar gebit verslechterd. Verweerder heeft volgens klaagster ook ten onrechte aan haar medegedeeld dat zij was uitbehandeld. Verweerder voert verweer. Gegrond. Berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 21 april 2017 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r ,

gemachtigde: mr. A.P. van Stralen, advocaat te Utrecht,

tegen

C,

tandarts,

werkzaam te Utrecht,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht.

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

-                      het klaagschrift met de producties 1-7;

-                      de brief van het college van 9 juni 2017 aan verweerder;

-                      het proces-verbaal van het op 4 augustus 2017 gehouden vooronderzoek;

-                      de door verweerder per e-mail van 18 augustus 2017 verzonden (patiënt)gegevens van klaagster;

-                      de brief van mr. A.P. van Stralen van 21 augustus 2017 met producties 8-10; medische gegevens/foto’s;

-                      de brief van mr. A.P. van Stralen van 30 augustus 2017, met als bijlage medische informatie afkomstig van F; second opinion/behandelaar.

De klacht is behandeld op de openbare zitting van het college van 26 september 2017.

Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

2.         De feiten

2.1       Verweerder heeft een eigen praktijk genaamd D. E was als orthodontist werkzaam in die praktijk. Klaagster (geboren in 1983) is voor de plaatsing van een Insignia 3-D beugel vanaf 27 mei 2013 (eerste beugelconsult) onder behandeling geweest bij de tandartsenpraktijk van verweerder. Voorafgaand aan de behandeling is een behandelplan opgesteld en zijn foto’s gemaakt. Zij is eerst behandeld door E (die ook als orthodontist was verbonden aan F) en daarna ook door verweerder en G (tandartsassistent).  

2.2       Op 30 mei 2016 is klaagster voor de laatste keer in de praktijk van verweerder behandeld.

2.3       Klaagster is voor een second opinion naar F (F) gegaan. In een brief van 31 mei 2016 van F aan de praktijk van verweerder is onder met het volgende vermeld:

Bij bovengenoemde patiënt constateerden wij:

Blijvende dentitie, Skeletale relatie: neutro-relatie.

Dentaal: rechts neutro, links neutro, lichte openbeet, gedeeltelijk door protrusie bovenfront, midlijnen passen niet op elkaar door angulatie van boven voortanden naar rechts.

Overige: protrusie boven en onderfront.

Profiel: klasse 1 profiel, geen kaakgewrichtsafwijkingen (…)

2.4       Bij brief van 6 juni 2016 heeft klaagster aan verweerder geschreven dat zij niet tevreden was over de behandeling in zijn praktijk en dat zij de behandeling elders wilde voortzetten. Klaagster verzocht verweerder de kosten daarvan te vergoeden.

2.5       In een brief van 13 juli 2016 van het F aan de praktijk van verweerder is aan de bevindingen toegevoegd “wortelresorbtie in onderfront” en is het volgende behandelplan voorgesteld:

Vaste apparatuur in boven- en onderkaak.

Strippen in onderfront.

Retrusie in boven en onderfront.

Klasse 2 box elastieken.

Retentie apparatuur.

De geschatte behandelduur is 20 behandelmaanden.

2.6       In een brief van 1 augustus 2016 van de vorige gemachtigde van klaagster is verweerder aansprakelijk gehouden voor de niet juiste behandeling en de daaruit voortvloeiende lichamelijke klachten.

2.7       In een brief van 16 augustus 2016 van verweerder aan de vorige gemachtigde van klaagster is bevestigd dat zijn praktijk de kosten voor de behandeling bij het F op zich neemt.

2.8       Bij brief van 25 augustus 2016 heeft fysiotherapeute G de vorige gemachtigde van klaagster geïnformeerd over de fysiotherapie-behandelingen die klaagster vanaf 5 juli 2016 bij G onderging in verband met kaak-, hoofd- en nekklachten:

“(….)

Of de klachten ontstaan zijn door de behandeling van de orthodontist kan ik niet bevestigen maar wat ik wel weet is dat de klachten ontstaan zijn in de periode dat mevrouw onder behandeling was van de orthodontist en zij daarvoor geen klachten in het hoofd-, halsgebied had.

(..).

2.9       In een brief van 22 augustus 2017 van F aan mr. Van Stralen is onder meer het navolgende opgenomen: “ 2. Het blijkt dat de korte apex van het boven- en onderfront op de eerste OPG, d.d. 1 juli 2016, is veroorzaakt door de protrusie van het onder- en bovenfront. Na correctie van deze protrusie is er op het laatste OPG, d.d. 4 juli 2017, geen sprake meer van wortelresorptie.”

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

3.1       Klaagster stelt dat afgesproken zou zijn dat de behandeling twee jaar zou duren en dat zij regelmatig foto’s en videomateriaal zou zien om de voortgang van de behandeling te kunnen volgen. De foto’s en het videomateriaal heeft ze nooit gezien en de communicatie met verweerder verliep zeer moeizaam; regelmatig werden behandelingen afgezegd.

Gedurende de behandeling heeft ze hoofdpijn- en kaakklachten gekregen, waarvoor zij onder behandeling kwam van een fysiotherapeut. Volgens verweerder hoorden die klachten bij de behandeling.

Tot slot stelt klaagster dat de stand van de tanden gedurende de behandeling slechter is  geworden. Toen zij verweerder daarmee confronteerde, zei hij op 30 mei 2016 dat ze uitbehandeld was en dat hij niets meer voor haar kon betekenen.

3.2       Samengevat luiden de klachten als volgt:

1) verweerder heeft op onzorgvuldige wijze de orthodontische behandeling uitgevoerd;

2) verweerder heeft geen/onvoldoende aandacht besteed aan haar pijnklachten;

3) de behandeling heeft te lang geduurd en zij is daarover niet geïnformeerd;

4) verweerder heeft haar ten onrechte niet geïnformeerd over het wortellengteverlies (wortelresorptie) en had de behandeling daarop moeten aanpassen.

4.            Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft ter gelegenheid van het vooronderzoek onder meer het volgende naar voren gebracht. E was de orthodontist van zijn praktijk en hij was de feitelijk behandelaar van klaagster. Verweerder heeft tegen klaagster gezegd dat de duur van de behandeling voor een Insignia 3-D beugel waarschijnlijk rond de drie jaar zou zijn. E heeft klaagster zeker een jaar behandeld, voordat hij naar H vertrok. Nadat hij vertrokken was heeft verweerder samen met een collega getracht klaagster (verder) te behandelen, maar verweerder vond dat het (toch) werk voor een specialist was. Naar zijn mening was klaagster zo goed als klaar met de behandeling, alleen wilde zij een netter eindresultaat. Zij is toen verwezen voor een second opinion naar het F en zij wilde aldaar verder behandeld worden. Verweerder heeft klaagster toen aangeboden om de kosten van die behandeling te vergoeden, omdat hij wil dat klaagster tevreden was. Tijdens de behandeling heeft ze nooit geklaagd of verteld over de hoofdpijn die zij ervaarde.

5.         De beoordeling

5.1       De klachtonderdelen 1-3 zien alle op de behandeling van klaagster in de praktijk bij verweerder; het college zal die klachtonderdelen dan ook gezamenlijk bespreken en beoordelen. Over klachtonderdeel 4 kan het college kort zijn: ter zitting heeft de gemachtigde van klaagster erkend dat inderdaad geen sprake is (geweest) van wortellengteverlies (wortelresorptie), zoals ook blijkt uit de onder 2.9 opgenomen brief van het F van 22 augustus 2017. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.        

5.2       Het college heeft ter zitting de behandelkaart van klaagster met verweerder doorgenomen. Uit zijn toelichting ter zitting is gebleken dat de behandelkaart meer gebruikt is voor de declaraties dan voor een adequate verslaglegging van de tandheelkundige behandeling van klaagster. Zo blijkt dat klaagster eerst enige tijd is behandeld door E, de orthodontist in de praktijk, doch hoe lang zij door hem is behandeld is ook ter zitting niet duidelijk geworden. Vervolgens is klaagster ook nog door ene G (in het bijzijn van verweerder) behandeld, maar ook daarvan is niet duidelijk geworden wanneer hij haar behandeld heeft. De behandelkaart vermeldt niet bij alle behandelingen wie klaagster behandeld heeft, althans daarover zijn de vragen van het college niet genoegzaam beantwoord door verweerder. Zo staan zijn initialen (..) vaak vermeld bij een behandeling, maar ter zitting blijkt dat de behandeling door E is verricht (bijvoorbeeld op 12 en 23 september 2013 bij het plaatsen van de beugel). Verweerder heeft voorts ook niet duidelijk gemaakt wanneer E uit zijn praktijk is vertrokken. Volgens verweerder is de notitie op de behandelkaart dat op 3 maart 2014 een beugel (categorie 5) is geplaatst geen behandeling geweest, maar betreft het een declaratie. Op 21 juli 2014 zou volgens de behandelkaart een beugelconsult hebben plaatsgevonden (bij G), maar in de toelichting (in het Engels geschreven) staat dat verweerster niet op het consult is verschenen. Op een vraag wie .. is op de behandelkaart bij het consult van 30 mei 2016 verklaarde verweerder ter zitting dat dit de initialen van de mondhygiëniste zijn, maar dat hijzelf die behandeling heeft uitgevoerd. Bij de consulten bij G was verweerder altijd aanwezig. Dit staat niet op de behandelkaart vermeld. Ter zitting heeft verweerder op een vraag van het college verklaard dat G tandartsassistent is. Ter zitting is ook gebleken dat partijen van mening verschillen over de plaatsing van de beugel in de onderkaak. Al met al is de behandelkaart van klaagster zó onduidelijk, zelfs (of zeker) ná de toelichting door verweerder, dat het college niet anders kan dan concluderen dat de behandelkaart (als medisch dossier) beneden de tuchtrechtelijke maatstaf ligt van een deugdelijk tandheelkundig verslag.

5.3       Ter zitting heeft de gemachtigde van verweerder de vraag opgeworpen of verweerder wel als behandelaar van klaagster kan worden gezien en uit dien hoofde tuchtrechtelijk kan worden aangesproken. In beginsel geldt dat iedere (BIG)behandelaar zelf tuchtrechtelijk aangesproken kan worden op zijn behandeling(en) en dat een andere (BIG)behandelaar daar in beginsel buiten staat. Echter, in dit geval heeft verweerder zelf grote onduidelijkheid laten (voort)bestaan door de onzorgvuldige verslaglegging van de behandelingen op de behandelkaart van klaagster (zie hiervoor onder 5.2). Verweerder is eigenaar van de praktijk en heeft verschillende behandelaren (E en G) in dienst gehad; verweerder dient zijn werknemers dan ook te wijzen op een deugdelijke verslaglegging en in ieder geval daar ook op toe te zien, nu ook hij klaagster behandelde. Verweerder staat met zijn initialen (..) vele malen vermeld bij de consulten en hij heeft volgens eigen verklaring in ieder geval met G consulten uitgevoerd. Gezien deze feiten en omstandigheden houdt het college verweerder tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor het gehele behandeltraject van klaagster in zijn praktijk.

5.4       Verweerder is afkomstig uit J en heeft aldaar zijn tandheelkundige opleiding gevolgd, zo begrijpt het college. In het BIG-register is verweerder als tandarts geregistreerd en uit dien hoofde is hij in beginsel bevoegd om ook orthodontische behandelingen te verrichten, doch enige getuigschriften op dit terrein heeft het college niet in het dossier aangetroffen. Op specifieke vragen hiernaar is verweerder vaag gebleven. Dit baart het college zorgen, omdat niet duidelijk is of verweerder recente kennis heeft opgedaan op het terrein van de orthodontische behandelingen en daarin dan ook voldoende bekwaam is. Ter gelegenheid van het mondeling vooronderzoek heeft verweerder zelf verklaard dat na het vertrek van E niemand in de praktijk aanwezig was die de behandeling van klaagster, met dit beugeltype kon begeleiden. Desalniettemin heeft verweerder klaagster nadien zelf nog vele malen behandeld.

5.5       Volgens klaagster is haar bij aanvang van de behandeling gezegd dat de behandeling twee jaar zou duren; volgens verweerder zou hij klaagster gezegd hebben dat de behandelduur van de Insignia 3-D beugel waarschijnlijk drie jaar zou zijn (proces-verbaal mondeling vooronderzoek). Het college stelt vraagtekens bij deze verklaring van verweerder. Immers, hijzelf heeft de behandeling niet aangevangen, doch E en verweerder heeft zelf verklaard dat hij klaagster met dit beugeltype niet kon begeleiden. Het college gaat er aldus vanuit dat klaagster een behandelduur van ongeveer twee jaar is voorgehouden. Feitelijk heeft de behandeling bijna drie jaar geduurd, hetgeen naar het oordeel van het college onwenselijk lang is geweest en vanuit een orthodontistische visie ook niet is te volgen. Gebruikelijk is (voor onderhavige casus) een behandelduur van ongeveer een jaar tot anderhalf jaar. Of klaagster door verweerder is doorverwezen naar het F, zoals hij stelt, of dat klaagster gezegd is dat ze uitbehandeld is, zoals klaagster stelt, is onduidelijk. Echter, uit de notitie van 30 mei 2016 op de behandelkaart volgt niet dat klaagster is doorverwezen; er is ook geen doorverwijzingsbrief in het dossier aangetroffen. Die onduidelijkheid komt op het conto van verweerder, zodat het college ervan uitgaat dat geen sprake is geweest van een doorverwijzing. Verweerder had klaagster echter wel moeten doorverwijzen nu hij zelf verklaard heeft, vrij weergegeven, dat hij klaagster niet (meer) kon begeleiden en aldus, naar het oordeel van het college, haar niet de tandheelkundige zorg kon bieden die zij nodig had voor deze behandeling met orthodontische apparatuur. Desalniettemin heeft verweerder klaagster na het vertrek van E nog langere tijd behandeld, tezamen met G. Volgens klaagster is E na ongeveer één jaar uit de praktijk vertrokken; verweerder weet het niet meer zo goed, althans hij suggereert dat E veel langer in de praktijk heeft gewerkt maar dat heeft hij niet met enig stuk onderbouwd, zodat het college uitgaat van de door klaagster genoemde termijn van één jaar. Dat betekent dus dat verweerder klaagster nog bijna twee jaar lang heeft behandeld. Dat is te lang geweest omdat daarmee de behandelduur bijna drie jaar heeft geduurd, terwijl bij aanvang van de behandeling is gezegd dat de behandeling twee jaar zou duren. Geen afdoende verklaring is gegeven voor een langere duur terwijl ook verweerder zelf vindt dat hij voor dit type beugel klaagster niet kon begeleiden. Dat levert aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen op.

5.6       Dat klaagster pijnklachten heeft aangegeven tijdens de consulten blijkt niet uit de behandelkaart, die echter onder de (tuchtrechtelijke) maat is bijgehouden. Overigens blijkt uit de behandelkaart op geen énkel tijdstip/consult van enige anamnese (alleen op 7 maart 2016 staat vermeld dat klaagster niet tevreden is met het resultaat (patient is not happy with the result). Klaagster verdient hier het voordeel van de twijfel; zij heeft ter zitting verklaard dat zij meerdere keren pijnklachten heeft aangegeven en dat zij vanaf 5 juli 2016 onder behandeling is gegaan van een fysiotherapeute voor pijnklachten (aangetoond middels de brief van 25 augustus 2016 van de fysiotherapeute). Dat klaagster pijnklachten heeft gehad acht het college ook niet onaannemelijk, maar op zichzelf genomen leveren die pijnklachten niet per se tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen op. Ervan uitgaande dat klaagster wel pijnklachten heeft geuit, dient hier in ieder geval wel op gerespondeerd te worden door de behandelaar c.q. verweerder.

5.7       De conclusie van het voorgaande is dat de klachtonderdelen 1-3 gegrond zijn. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten.

Ter zitting is het college niet gebleken dat verweerder inzicht heeft in het laakbare van zijn handelen (en dat een behandelkaart -een medisch dossier- er voor is om adequate verslaglegging te doen van de anamnese, het verloop van de behandeling en wie deze verricht heeft). Dat verweerder bekwaam (genoeg) is voor het uitvoeren van de orthodontische behandelingen van klaagster is niet gebleken, hetgeen het college zorgen baart. Minst genomen zal verweerder zijn orthodontische kennis moeten ophalen en daarvoor getuigschriften kunnen overleggen.

Al met al levert het handelen van verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen op, waarvoor de maatregel van een berisping passend en geboden is.

5.8       Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klachtonderdelen 1-3 gegrond;

-          legt op de maatregel van berisping;

-          wijst de klacht voor het overige af.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Nederlands Tandartsenblad (van KNMT) en Dentz (van ANT) ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist door:

mr. R.A. Dozy, voorzitter,

E.M.J. Muller, R. Müller, H.C. van Renswoude, leden-tandarts,

mr.  M.A.H. Verburgh, lid-jurist,

bijgestaan door mr. G.H. Felix, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 7 november 2017.

WG  secretaris                                                                                   WG  voorzitter