ECLI:NL:TGZCTG:2017:83 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2016.237

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2017:83
Datum uitspraak: 07-03-2017
Datum publicatie: 07-03-2017
Zaaknummer(s): c2016.237
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Klacht tegen een orthopedisch chirurg, inhoudende dat hij nalatig is geweest c.q. heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die hij jegens klager behoorde te betrachten door niet goed te reageren op de pijnklachten van klager na de operatie, waardoor de wond ook langer open is gebleven. Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat de postoperatieve infectie bij klager niet het gevolg kan zijn van het gebruik van verkeerde materialen, dat de postoperatieve controles van de wond door de orthopedisch chirurg medisch adequaat zijn verlopen en dat de orthopedisch chirurg geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt van de postoperatieve infectie. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft dit oordeel. Het beroep wordt verworpen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2016.237 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., orthopedisch chirurg, werkzaam te B., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 24 augustus 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de orthopedisch chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 26 februari 2016, onder nummer 15/253, heeft dat College de klacht afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De orthopedisch chirurg heeft een verweerschrift ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 31 januari 2017, waar zijn verschenen klager en de orthopedisch chirurg, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Nunes.

Zowel klager als de orthopedisch chirurg hebben hun respectieve standpunten nader toegelicht. Mr. Nunes heeft het standpunt van de orthopedisch chirurg toegelicht mede aan de hand van een pleitnotitie die aan het Centraal Tuchtcollege is overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1.      Klager heeft op 3 november 2014 het spreekuur orthopedische chirurgie van verweerder bezocht van D te B. in verband met schouder klachten aan de linkerzijde. Er is een echo gemaakt, waaruit een bursitis subacromialis bleek en mogelijk partieel letsel SSP (supraspinatus links). Klager kreeg hiervoor een echogeleide injectie met Kenakort en bupivacaine in de bursa.

2.2.      Omdat klager pijnklachten bleef houden, is een MRI gemaakt. Deze toonde een ‘full thickness’ scheur van de SSP met retractie. Verweerder heeft klager daarop een arthroscopische cuff repair van de linker schouder in dagbehandeling geadviseerd. Verweerder heeft voor deze operatie een ‘speed bridge kit’ van Arthrex besteld, met bioresorbeerbare ankers.

2.3.      Op 21 januari 2015 is klager door verweerder geopereerd  in de D. te E.. Omdat verweerder door bloedingen onvoldoende zicht kreeg op het operatiegebied, heeft verweerder de operatie omgezet naar een ‘mini open procedure’. Voor de mini open procedure heeft verweerder niet de bestelde speed bridge kit gebruikt, maar de scheur in de supraspinatuspees gehecht middels twee titanium ankers en een swivelock anker van Arthrex.

2.4.      Na de operatie is zijn schouder dik en rood geworden. Tevens jeukte de schouder. Klager is op 30 januari 2015 voor controle bij verweerder geweest en heeft dit aan verweerder gemeld. Patiënt heeft hiervoor pijnstilling gekregen en het advies de wond koel te houden.

2.5.      Op 4 februari 2015 had klager een vervolgconsult bij verweerder. Deze noteerde in een brief, gedateerd op van 4 maart 2015, aan de huisarts van klager hierover

“(…) Gaat klinisch goed, pijn is onder controle. Wond nog wel enige zwelling. (…) wond fraai dicht, geringe hoeveelheid seroom vorming zonder tekenen van infectie.’ (…)

Beleid: FT volgens protocol en co 6 weken. (…)”

2.6.      Op 7 februari 2015 heeft klager verweerder gebeld en hem medegedeeld dat er vocht uit de wond kwam. Verweerder noteert hierover:

“(…) Volgens de patiënt is het doorzichtig geel vocht, geen pus.

Conclusie: Gezien het feit dat hij niet ziek is en het vocht lijkt op sereus vocht denk ik niet aan een infectie maar ontlasting van het seroom via het litteken. DD toch oppervlakkig infect?

Beleid: Ter geruststelling van de patiënt adviseer ik hem de huisartsenpost te bezoeken en bij toename ziekteverschijnselen opnieuw contact op te nemen. Maandag zal hij gebeld worden door de poli assistenten om patient maandag op de poli B. te zien ter inspectie van de wond e zn AB te starten. 

2.7.     Later die dag op 7 februari 2015 heeft klager zich gewend tot de SEH van het F.- Ziekenhuis te B.. Aldaar is de wond geopend middels een incisie, gedraineerd en is antibiotica gestart (4 dd 500 mg flucloxaciline). Er is (voor zover bekend) geen kweek gemaakt en geen lab geprikt. Aan klager is gevraagd of er metaal in de wond zat. Klager heeft hierop ontkennend geantwoord.

2.8.      Op 9 februari 2015 is klager opnieuw geopereerd door verweerder in verband met de wondinfectie. Daarbij is het oude litteken geopend, een kweek gemaakt en de wond gespoeld. Verweerder heeft gekeken of de cuff nog intact was en een drain aangebracht. De wond is hierna open gelaten. Klager heeft een brief meegekregen, waarin het volgende stond:

“(…) U bent geholpen aan uw schouder, op de operatiekamer hebben ze uw schouder gespoeld. Hierbij hebben ze een drain achter gelaten die u dagelijks moet spoelen onder de douche (2 maal daags). Daarnaast moet u gaan starten met een antibioticakuur, Floxapen 1000 mg, deze moet u 4 maal daags innemen, de dokter heeft u hiervoor een recept meegegeven zodat u deze pillen kunt ophalen bij uw apotheek. Ook heeft de dokter een recept geschreven voor wat extra pijnmedicatie (…) Woensdag 11 februari wordt u om 16:15 uur verwacht op de poli bij dr. (verweerder, RTC) (…)”

2.9.      Klager is hierna regelmatig teruggezien door verweerder. In verband met een niet sluitende huid en wildvlees-vorming is verweerder een behandeling gestart met zilvernitraat. Klager is hiervoor zeven weken lang eenmaal per week langs geweest bij D. te B. om de wond te laten ‘aanstippen’. De behandeling met antibiotica werd gecontinueerd. Verweerder heeft met betrekking tot een consult op 4 maart 2015 nog genoteerd:

“(…) Anamnese: Gaat klinisch goed, drukt zelf nog rond de wond en daarbij komen er vet cellen uit. Inmiddels met AB gestopt.

Lichamelijk Onderzoek: Wond fraai, een tekenen van itis. Wildvlees is minder geworden en wordt nog 1x aangestipt met AGN03

Conclusie: St na infectie met nu rustige wond schouder links

Beleid: FT protocol, wond opnieuw aangestipt. Controle 18-03-2015. Patiënt duidelijk

geïnstrueerd dat hij moet stoppen met drukken. (…)”

2.10.    Omdat de wond niet (helemaal) dicht ging, is klager op 18 maart 2015 door verweerder doorgestuurd naar een wondverpleegkundige in het G.-Ziekenhuis. Verweerder heeft klager hierna niet meer gezien.

2.11.    Op 20 maart 2015 is klager in het G.-ziekenhuis geweest. In het verslag van die datum staat:

“(…): verwijzing orthopeed (…) wonddehiseccentie na arthroscopie en

vasthechten pees li schouder 21/1/15.

4 dgn later infectie.; naar HA gestuurd.

7/2/15 F. opengelegd; pus. Floxapen gekregen

9/2/15 re-OK, daarna wekelijks controle (aanstippen met zilvernitraat).

Pat heeft aangegeven geen vertrouwen meer te hebben in orthopeed, daarom verwijzing naar H. alhier.

c/wonddehiscentie na arthroscopie en vasthechten pees li schouder 21/1/5.steriel ontsteking, dd bacteriele infectie.

b/na uitleg van mijn plan (nieuwe kweek, aanstippen en start Enzymatische jodiumpasta=iodosorp. Reden:exsudatie, pijn en hypergranulatie is mogelijk gevolg van infectie) geeft pat aan geen vertrouwen te hebben in deze behandeling. Hij gaat liever naar zijn huisarts. Verslag mee gegeven.”

2.12.    Op 21 juli 2015 is door D. te  I. een MRI van de linkerschouder gemaakt om te onderzoeken of er sprake was van een recidief scheur. In het verslag van deze MRI van 22 juli 2015 staat - voor zover van belang - :

“(…)

                        Conclusie:

Wat verdikte en onregelmatige contour van de subscapularispees, vermoedelijk bij status na OK. Geen aanwijzingen voor ruptuur. Verdikt aspect van het kapsel. (…)”

2.13.    Op 11 augustus 2015 is, na verwijzing door zijn huisarts, een titanium botanker uit de linkerschouder van klager verwijderd door orthopedisch chirurg J..

3. De klacht en het standpunt van klager

3.1.      De klacht houdt - naar het college de nadere toelichting van klager op het mondelinge vooronderzoek begrijpt - zakelijk weergegeven, in dat verweerder nalatig is geweest c.q. heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die hij jegens klager behoorde te betrachten door niet goed te reageren op de pijnklachten van klager na de operatie, waardoor de wond ook lang open is gebleven.

3.2.      Klager heeft toegelicht dat zijn klacht met name betrekking heeft op de complicaties die na de operatie zijn ontstaan, waarop volgens hem niet adequaat is gereageerd. In dat verband is verweerder volgens klager ook niet eerlijk geweest over de gebruikte materialen, die volgens klager hebben bijgedragen aan de pijn en infectie. Zo heeft orthopedisch chirurg J. in augustus 2015 een (losse) metaalschroef uit zijn schouder gehaald. Volgens klager had verweerder beter naar hem moeten luisteren toen hij aangaf dat het niet goed ging met de genezing van zijn wond.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder nader ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1.      Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

5.2.      Verweerder heeft aangevoerd dat hij pre-operatief met klager had besproken dat de operatie kon worden geconverteerd naar een mini open procedure en dat klager hiermee akkoord was. Volgens verweerder heeft hij klager vervolgens na de operatie ingelicht over de switch naar de mini open procedure en het gebruik van twee titanium ankers. Verweerder verwijst hiervoor naar zijn aantekeningen in het patiëntendossier. Volgens verweerder is er helaas een misverstand in de communicatie ontstaan, waar klager spreekt over een oplosbare hechting en een anker. Volgens verweerder heeft hij klager over de tweede operatie (op 9 februari 2015) uitgelegd dat geen nieuwe metalen implantaten zijn ingebracht en dat er oplosbare hechtingen waren gebruikt. Van liegen over gebruikte materialen is geen sprake, aldus verweerder. Volgens verweerder kan de (tijdens de eerste operatie) geplaatste ‘schroef’ geen klachten hebben veroorzaakt. Deze zat vast in het bot en had geen contact met het gewricht. Deze ‘schroef’ kan volgens verweerder ook niet de oorzaak zijn van de langzame wondgenezing. De nabehandeling van de wond is zorgvuldig geweest, aldus steeds verweerder.

5.3.      Het college overweegt dat de gebruikte materialen gebruikelijk en geschikt zijn voor het opereren van cuffscheuren. De postoperatieve infectie kan naar het oordeel van het college aldus niet het gevolg zijn het gebruik van verkeerde materialen. Verweerder heeft wat betreft de materiaalkeuze niet onzorgvuldig gehandeld. Verder zijn de postoperatieve controles van de wond (waaronder de heroperatie, het toedienen van antibiotica en het aantippen van wild vlees met AgNO3) door verweerder medisch adequaat verlopen. Helaas heeft dit niet kunnen voorkomen dat de wond door de infectie een lange genezingsduur heeft gehad en dat klager lang met pijn heeft rondgelopen. Dit betreft echter een complicatie waarvan verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

5.4.      Wat betreft de door klager overgelegde arthroscopische beelden van de door J. uitgevoerde operatie, overweegt het college dat daaruit (anders dan klager stelt) niet volgt dat er een losse schroef in de schouder van klager heeft gezeten. Op de beelden is te zien dat een goed gefixeerd botanker wordt losgeschroefd. Het bot oogt goed en heeft de afdruk van een schroef (anker). Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een verkeerd geplaatste / losse schroef de pijnklachten van klager heeft veroorzaakt. De pijnklachten kunnen meest waarschijnlijk worden verklaard door de cuff hechting zelf en de daarna (als complicatie daarvan) opgetreden infectie. 

5.5.      De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is en zonder verder onderzoek in raadkamer zal worden afgewezen. Verweerder  kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt."

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten weergegeven in overweging 2. "De feiten" van de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       In beroep heeft klager zijn hiervoor onder 2. "3. De klacht en het standpunt van klager" vermelde klacht herhaald en nader toegelicht. De orthopedisch chirurg heeft verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.2       Het Centraal Tuchtcollege komt op grond van het schriftelijk en mondeling debat ter terechtzitting in hoger beroep omtrent het handelen van de orthopedisch chirurg tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege en neemt hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder "5. De beoordeling" heeft overwogen over. Daarmee onderschrijft het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de postoperatieve infectie bij klager niet het gevolg kan zijn geweest van het gebruik van verkeerde materialen, dat de postoperatieve controles van de wond door de orthopedisch chirurg medisch adequaat zijn verlopen, dat de orthopedisch chirurg geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt van de postoperatieve infectie en dat uit de arthroscopische beelden van de door J. uitgevoerde operatie niet volgt dat er een losse schroef in de schouder van klager heeft gezeten. Dit betekent dat de klacht van klager faalt.

4.3       Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat het beroep moet worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

                                               verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en dr. R.M. Bloem en dr. W.J. Rijnberg, leden- beroepsgenoten en mr. A.R. Sijses, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

7 maart 2017.              Voorzitter   w.g.                                Secretaris  w.g.