ECLI:NL:TGZCTG:2017:79 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2016.122

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2017:79
Datum uitspraak: 07-03-2017
Datum publicatie: 07-03-2017
Zaaknummer(s): c2016.122
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Klacht tegen gynaecoloog. Verweerster heeft bij klaagster een hysteroscopische myoomresectie verricht. Tijdens de ingreep ontstond een perforatie van de uterus waarna de ingreep is gestaakt. Na de ingreep hield klaagster klachten en na een aanvankelijk expectatief beleid is door een collega van verweerster een diagnostische laparoscopie uitgevoerd waarbij een laesie van het sigmoïd werd aangetroffen. Het beschadigde deel van de darm is verwijderd en er is een tijdelijk stoma aangelegd. Klaagster verwijt verweerster - kort gezegd - dat zij de myoomresectie niet goed heeft uitgevoerd en dat zij na de ingreep te laat heeft ingegrepen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen; het beroep van klaagster wordt door het Centraal Tuchtcollege verworpen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2016.122 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. A.H.J. de Kort, advocaat te

Sint-Michielsgestel,

tegen

C., gynaecoloog, werkzaam te B., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. K. Zeylmaker, verbonden aan ARAG SE Nederland, te Breda.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 14 augustus 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de gynaecoloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 22 februari 2016, onder nummer 15118, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De gynaecoloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 24 januari 2017, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. De Kort voornoemd, en de gynaecoloog, bijgestaan door mr. Zeylmaker voornoemd.

Partijen hebben ter terechtzitting hun respectieve standpunten nader toegelicht.

Mr. De Kort heeft daarbij gebruik gemaakt van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Verweerster is als gynaecoloog werkzaam in het ziekenhuis.

Op 18 maart 2013 kwam klaagster op de polikliniek van het ziekenhuis bij één van de collega’s van verweerster in verband met een Hb-ondermijnende menorragie. Tijdens het polibezoek werd bij klaagster een groot intracavitair myoom vastgesteld. Naar aanleiding daarvan werd met klaagster afgesproken dat zou worden overgegaan tot een hysteroscopische myoomresectie.

Het aandachtsgebied van verweerster is hysteroscopisch opereren. Zij verricht circa 90-100 hysteroscopische ingrepen per jaar. Om deze reden werd klaagster op het operatieprogramma van verweerster geplaatst. De ingreep werd gepland op

25 maart 2013.

Op de ochtend van 25 maart 2013 ontmoetten klaagster en verweerster elkaar voor het eerst en wel in de voorbereidingsruimte van het operatiekamercomplex in de dependance van het ziekenhuis, waar poliklinische en dagbehandelingen plaatsvinden. Verweerster heeft zich daar aan klaagster voorgesteld en met haar de ingreep besproken, alsmede de herstelperiode en de beperkingen gedurende de herstelperiode.

Klaagster kreeg spinale anesthesie met een roesje. Vervolgens werd door verweerster gestart met de diathermische verwijdering van het myoom. Toen circa 75% van het myoom was verwijderd, ontstond een perforatie in de boven/achterzijde van de uterus. Daarop werd de ingreep gestaakt.

Nadat klaagster uit de narcose was ontwaakt, heeft verweerster haar bezocht en met haar het beloop van de ingreep en het optreden van de perforatie van de uterus besproken. In de loop van de middag van 25 maart 2013 werd verweerster door de verpleegkundige van de afdeling waar klaagster verbleef, gebeld dat klaagster na het uitwerken van de spinale anesthesie pijnklachten had in de onderbuik en de rechterflank. Verweerster is naar klaagster gegaan en in overleg met klaagster en de verpleegkundige is besloten klaagster over te plaatsen naar de andere locatie van het ziekenhuis, aangezien in de dependance geen mogelijkheid bestond om patiënten

’s nachts te verplegen. Verweerster heeft haar dienstdoende collega op de andere locatie geïnformeerd over de komst van klaagster. Conform afspraak heeft verweerster na haar spreekuur klaagster opnieuw beoordeeld. Verweerster en haar collega hebben samen een echo gemaakt. Vanwege een pre-operatief Hb van 4.7, heeft verweerster het Hb bij klaagster laten bepalen. Dit was 6,2. Daarop heeft verweerster besloten klaagster intraveneus ijzer toe te dienen.

Op 26 maart 2013 gaf klaagster nog steeds veel buikklachten aan. Er werden een echo en een buikoverzichtsfoto gemaakt. De temperatuur van klaagster was 37,1, de bloeddruk 117/74, de pols 115. Bloedonderzoek liet een CRP zien van 245, leukocyten van 17,7 en een Hb van 6,4. Klaagster had geen koorts. Verweerster heeft overleg gevoerd met de dienstdoende chirurg. In overleg met klaagster werd een expectatief beleid afgesproken. Met klaagster werd besproken dat, wanneer de bloeduitslagen zouden verslechteren of de klachten niet zouden verbeteren, er een laparoscopie zou plaatsvinden om een darmlaesie uit te sluiten of te bevestigen.

Op 26 maart 2013 om 17.00 uur heeft verweerster samen met een collega klaagster opnieuw beoordeeld. De buikpijnklachten waren minder. Klaagster had een beetje gegeten en was uit bed geweest. De controles van bloeddruk, pols en temperatuur waren normaal. In overleg met klaagster werd wederom een expectatief beleid afgesproken.

Tijdens de ochtendvisite op 27 maart 2013 gaf klaagster toenemend buikpijnklachten aan. De temperatuur was 37,8 met een pols van 119. Onder verdenking van een darmlaesie werd door een collega van verweerster een diagnostische laparoscopie gestart. Toen sprake bleek te zijn van een laesie van het sigmoïd, is de chirurg erbij geroepen. De chirurg heeft het beschadigde deel van de darm verwijderd en een tijdelijk stoma aangelegd.

Klaagster werd op 5 april 2013 uit het ziekenhuis ontslagen.

Na het ontslag werd klaagster nog een aantal keren op de polikliniek van het ziekenhuis door verweerster gezien.

Het tijdelijk stoma werd op 10 juli 2013 bij klaagster verwijderd.

3.         Het standpunt van klaagster en de klacht

De klacht houdt – kort en zakelijk weergegeven – in dat:

a)         verweerster de hysteroscopische myoomresectie niet goed heeft uitgevoerd, waardoor er een perforatie van uterus en sigmoïd is opgetreden;

b)         verweerster niet direct de chirurg in consult heeft geroepen toen klaagster aangaf buikklachten te hebben en haar ontstekingswaarden toenamen;

c)         klaagster maandenlang geconfronteerd is geweest met de gevolgen van de niet goed uitgevoerde hysteroscopische myoomresectie.

Volgens klaagster is het doorklieven van het sigmoïd een kunstfout. Verweerster heeft de uterusperforatie onderkend. Klaagster klaagde direct na de ingreep op 25 maart 2013 over buikpijnklachten en een algemene malaise. Deze combinatie had verweerster ertoe moeten nopen nader onderzoek in te stellen. Dit heeft zij niet gedaan. Pas de volgende dag werd een echo van de onderbuik gemaakt, alsmede een buikoverzichtsfoto. Verweerster bleef een expectatief beleid volgen, terwijl de klachten en objectieve parameters duidelijk wezen op een darmperforatie. Deze darmperforatie is te laat door verweerster onderkend.

Klaagster voert aan dat haar bij de intake niet is verteld met welke complicaties zij bij de hysteroscopische myoomresectie te maken zou kunnen krijgen. Uit het dossier blijkt ook niet dat deze informatie is gegeven.

4.         Het standpunt van verweerster

Ten aanzien van klachtonderdeel a) voert verweerster aan dat een perforatie van de uterus bij hysteroscopische ingrepen af en toe voorkomt (0,5%). Door de perforatie van de uterus is thermisch letsel van het sigmoïd ontstaan. Dit betreft een zeldzame complicatie en is geen kunstfout.

Ten aanzien van klachtonderdeel b) voert verweerster aan dat zij tijdens de hysteroscopie bij het optreden van de perforatie de dichtbijgelegen darmen heeft geïnspecteerd. Daarbij werden geen verontrustende bevindingen vastgesteld. De klachten die klaagster direct na de ingreep had, pasten ook niet specifiek bij een darmperforatie. Buikpijnklachten door thermisch darmletsel ontstaan vaak pas 4 tot 10 dagen na een ingreep. Klaagster gaf direct in aansluiting op de ingreep buikpijnklachten aan. Zij had geen koorts en na iedere operatieve ingreep kunnen leukocyten-afwijkingen voorkomen. Er was op dat moment geen reden voor nader (bloed)onderzoek. Ook op 26 maart 2013 waren er onvoldoende aanwijzingen voor darmletsel om een laparoscopie te verrichten. Er werd een expectatief beleid afgesproken. Verweerster mocht op het oordeel van de chirurg vertrouwen. Toen er op 27 maart 2013 toch weer sprake was van toenemende buikklachten en verder oplopende CRP, is direct besloten tot een laparoscopie.

Ten aanzien van klachtonderdeel c) voert verweerster aan dat de gevolgen van de opgetreden complicatie in het kader van een tuchtprocedure niet relevant zijn.

Verweerster merkt nog op dat zij klaagster voor het eerst op 25 maart 2013 heeft gezien. Een collega van verweerster en niet verweerster zelf heeft op 18 maart 2013 op de polikliniek met klaagster gesproken en de intake gedaan. Binnen de maatschap van verweerster is het absoluut gebruikelijk om de risico’s van een ingreep met de patiënt te bespreken en toestemming te vragen voor de operatie. Uit de door klaagster ingevulde pre-operatieve vragenlijst blijkt dat zij toestemming heeft gegeven voor de operatie.

5.         De overwegingen van het college

Met betrekking tot klachtonderdeel a) wordt het volgende overwogen:

De hysteroscopische myoomresectie die verweerster heeft uitgevoerd, heeft bij klaagster geleid tot een uterus- en een darmperforatie. Naar het oordeel van het college kan een hysteroscopische myoomresectie tot deze complicaties leiden. Daarbij geldt dat een darmperforatie een ernstige, maar ook zeer zelden voorkomende complicatie is. Dat beide zich bij klaagster hebben voorgedaan, leidt nog niet tot de conclusie dat verweerster daarmee de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening heeft overschreden en jegens klaagster verwijtbaar heeft gehandeld. Het gaat immers om complicaties die kúnnen optreden en in zekere zin uit de aard van de behandeling (een hysteroscopische myoomresectie) kúnnen voortvloeien. Van enig verwijtbaar handelen door verweerster bij de uitvoering van de hysteroscopische myoomresectie is ook overigens niet gebleken. Verweerster heeft desgevraagd aangegeven dat zij, toen zij het perforatiegaatje zag, is gestopt met de myoomresectie, omdat het te risicovol was om door te gaan en dat zij voorts de dichtbijgelegen darmen heeft geïnspecteerd.

De conclusie is dat klachtonderdeel a) ongegrond is.

Ten aanzien van klachtonderdeel b) overweegt het college als volgt:

Verweerster behoefde er kort nadat de hysteroscopische myoomresectie was uitgevoerd niet op bedacht te zijn dat de buikklachten die klaagster aangaf, werden veroorzaakt door een darmperforatie, nu dergelijke klachten na een myoomresectie als bij klaagster uitgevoerd, vaak eerst later ontstaan en niet onmiddellijk na de ingreep optreden. Verweerster is klaagster persoonlijk blijven volgen. Zij heeft op

25 maart 2013 na afloop van haar ochtendprogramma klaagster ervan op de hoogte gebracht dat de myoomresectie niet volledig was uitgevoerd. Nadat de verpleging verweerster had geïnformeerd over de pijnklachten van klaagster, heeft verweerster klaagster bezocht. Op 26 maart 2013, heeft verweerster klaagster ’s ochtends en

‘s middags beoordeeld. Verweerster heeft aangegeven dat zij ’s ochtends en

’s middags de buik van klaagster heeft onderzocht en dat er toen geen verschijnselen van een acute buik waren. Die dag zijn voorts bij klaagster een buikoverzichtsfoto, alsmede een echo gemaakt, waarna verweerster overleg heeft gevoerd met de dienstdoende chirurg, die de kans op een darmperforatie erg klein achtte. De overige die dag uitgevoerde controles en onderzoeken zoals onder 2 vermeld (controles van bloeddruk, pols en temperatuur, alsmede bloedonderzoek) noopten evenmin tot acuut ingrijpen bij klaagster. Daar komt nog bij dat de buikklachten van klaagster om

17.00 uur die dag minder waren, klaagster uit bed was geweest en een beetje had gegeten. Onder al die omstandigheden was er alle reden voor verweerster om ook op 26 maart 2013 ten aanzien van klaagster het afwachtend beleid, dat op 25 maart 2013 was ingezet, te blijven volgen. Toen klaagster vervolgens op 27 maart 2013 toenemende buikklachten aangaf en haar temperatuur 37,8 was en de pols 119, is door een collega van verweerster een diagnostische laparoscopie gestart, waarna de chirurg per laparotomie het beschadigde deel van de darm heeft verwijderd en een tijdelijk stoma heeft aangelegd.

Het college is van oordeel dat verweerster aldus, ook nadat de hysteroscopische myoomresectie was uitgevoerd, is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Met name acht het college relevant dat verweerster op 26 maart 2013 de dienstdoende chirurg heeft geconsulteerd en in overleg met hem het te voeren beleid heeft bepaald.

Klachtonderdeel b) is ongegrond.

Met betrekking tot klachtonderdeel c) wordt het volgende overwogen:

De door klaagster gestelde gevolgen voor haar van het verweten handelen staan niet ter beoordeling van de tuchtrechter. De tuchtrechter toetst of een hulpverlener, in dit geval de arts, bij het handelen waarover wordt geklaagd, is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Dit betekent dat de vraag wat de mogelijke gevolgen voor klaagster van het handelen van verweerster zijn geweest - hoe ingrijpend deze volgens klaagster voor haar ook waren - onbeantwoord kan blijven.

Klachtonderdeel c) is ongegrond.

Voor zover klaagster er over klaagt dat zij bij de intake op 18 maart 2013 niet van mogelijke complicaties bij de uitvoering van de hysteroscopische myoomresectie op de hoogte is gesteld, overweegt het college dat verweerster hiervan geen verwijt kan worden gemaakt en dat ook in zoverre de klacht ongegrond is. Vaststaat immers dat niet verweerster maar een collega de bewuste intake heeft gedaan.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klaagster beoogt met haar beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2            De arts voert hiertegen verweer en concludeert tot verwerping van het beroep.

4.3            Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

4.4            Het Centraal Tuchtcollege komt op grond van de stukken en hetgeen partijen

ter terechtzitting in beroep nog naar voren hebben gebracht op het punt van de uitvoering van de hysteroscopische myoomresectie tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege. De opgetreden darmperforatie is een zeer zelden voorkomende complicatie en niet is gebleken dat de gynaecoloog bij de uitvoering van de myoomresectie verwijtbaar heeft gehandeld.

Datzelfde geldt voor het natraject. Na de ingreep heeft de gynaecoloog de toestand van klaagster regelmatig beoordeeld, heeft zij verschillende onderzoeken verricht en op meerdere momenten met meerdere collega’s over klaagster overlegd. De keuze om, zolang de bloedwaarden goed bleven en de klachten van klaagster niet toenamen, een afwachtend beleid te hanteren is goed verdedigbaar en het handelen van de gynaecoloog op dit punt is zorgvuldig te noemen. Van enig tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is dan ook naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen sprake.

4.5            In eerste aanleg heeft het Regionaal Tuchtcollege vastgesteld dat de gynaecoloog niet bij de intake op 18 maart 2013 betrokken is geweest en dat, voor zover klaagster de gynaecoloog het verwijt maakt dat zij niet van de complicaties bij de uitvoering van de ingreep op de hoogte is gesteld, dit verwijt de gynaecoloog in ieder geval niet kan betreffen, nu de intake niet door haar maar door een collega is gedaan. Daargelaten of dit verwijt onderdeel vormde van de klacht zoals die in eerste aanleg is geformuleerd, oordeelt ook het Centraal Tuchtcollege dat de gynaecoloog er, voor wat betreft het aanwezig zijn van informed consent bij klaagster, op mocht vertrouwen dat klaagster bij gelegenheid van de intake op 18 maart 2013 door de collega van de gynaecoloog was geïnformeerd. 

4.6       Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht heeft afgewezen. Het beroep van klaagster moet worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. A.R.O. Mooy en

mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en dr. J.C.M. van Huisseling en

dr. P.J.Q. van der Linden, leden-beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 7 maart 2017.

                        Voorzitter   w.g.                                 Secretaris  w.g.