ECLI:NL:TGZCTG:2017:57 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2016.281

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2017:57
Datum uitspraak: 14-02-2017
Datum publicatie: 15-02-2017
Zaaknummer(s): c2016.281
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Klacht tegen verpleegkundige. De klacht betreft de moeder van klaagster, diabetespatiënte, die in zorg was bij een wijkverplegingsinstelling waarvoor verweerster als verpleegkundige werkzaam was. Verweerster heeft patiënte mede verzorgd. Verweerster heeft patiënte op een ochtend insuline toegediend. Later die ochtend is patiënte na het aankleden en douchen samen met twee andere zorgverleners begeleid naar haar stoel. In de middag is patiënte met een verlaagd bloedsuiker opgenomen in het ziekenhuis. Tien dagen later is patiënte in het ziekenhuis overleden. De klacht houdt in dat verweerster twee keer de voorgeschreven hoeveelheid insuline  heeft toegediend en dat verweerster onvoldoende zorg voor haar moeder heeft gehad. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Klaagster is in beroep gekomen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2016.281 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., destijds verpleegkundige, wonende te D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. C.C. Wijburg, advocaat te Utrecht.

1.               Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 27 november 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 juli 2016, onder nummer 15188 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 januari 2017, waar zijn verschenen klaagster en de verpleegkundige, bijgestaan door haar gemachtigde mr. Wijburg voornoemd. Tevens was ter terechtzitting aanwezig de broer van klaagster. Partijen hebben pleitnotities overgelegd.

2.               Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

De moeder van klaagster, hierna te noemen: patiënte, was een 71-jarige vrouw van E.-se afkomst. Zij leed aan diabetes mellitus type 2. Zij kreeg zorg van de wijkverpleginginstelling waar verweerster werkzaam is. Deze zorg hield het volgende in:

Dagelijks tussen 7.45 en 9.00 uur aanreiken van de medicatie volgens de medicijnenlijst

en het klaarzetten van de medicatie voor een later tijdstip, zodat patiënte deze zelfstandig kan innemen. Insuline toedienen volgens de insulinetoedieningslijst.

Dagelijks tussen 16.30 en 18.00 uur aanreiken van de medicatie volgens medicijnenlijst en het klaarzetten van de medicatie voor een later tijdstip zodat patiënte deze zelfstandig kan innemen. Insuline toedienen volgens de insulinetoedieningslijst.

Tweemaal per week, op dinsdag en vrijdag tussen 10.00 en 12.00, krijgt patiënte ondersteuning bij het douchen en aankleden.

Eenmaal per week, op maandag, wordt er een vier punts dagcurve geprikt tussen 7.45-9.00, 12.00-13.00, 16.30-18.00 en 20.00-22.00. De waardes worden genoteerd in het diabetesboekje van patiënte en om de vier weken, via e-mail, doorgegeven aan de behandelend diabetesverpleegkundige.

Volgens de verslaglegging heeft verweerster op 28 augustus 2015 tussen 7.45 en 9.00 uur geheel conform de insulinetoedieningslijst twee maal 25 eenheden insuline bij patiënte toegediend. Er heeft geen dubbele controle plaats gevonden omdat de avond ervoor de insuline door de familie was toegediend. Patiënte zorgde zelfstandig voor haar eten en drinken en had zelf de regie over de inname hiervan. Rond 11.15 uur die dag is een verzorgende gekomen om patiënte voor de eerste keer te helpen met douchen. Patiënte kon zich echter niet verstaanbaar maken waarop de verzorgende verweerster heeft gebeld met het verzoek te komen helpen. Verweerster en de verzorgende hebben geholpen met de verzorging en na het douchen is patiënte samen met verweerster vanuit de doucheruimte met behulp van een rollator richting de kamer gelopen. Patiënte is toen door haar linkerknie gezakt en is via de muur op de grond gezakt. Verweerster en de verzorgende konden patiënte niet omhoog tillen, waarop is besloten haar zoon te bellen. De zoon was niet in de buurt, toen is er een collega van de zorginstelling gebeld. Met drie personen is patiënte vervolgens omhoog getild en is zij lopend achter de rollator naar haar stoel begeleid. Vervolgens is de zoon opnieuw gebeld, hem is medegedeeld dat patiënte weer in haar stoel zat. In de verslaglegging staat dat er geen aanwijzingen waren voor lichamelijk letsel als gevolg van de val en dat patiënte helder was.

Later die middag heeft de zoon van patiënte haar in haar stoel aangetroffen met een verminderd bewustzijn, zij had een te lage bloedsuikerwaarde en is naar het ziekenhuis gebracht met een ambulance. Bij aankomst van de ambulance was sprake van een hypoglycaemie (2.2) waarvoor meerder keren glucose 10% werd toegediend. Vanwege het verminderde bewustzijn werd zij geïntubeerd. Vanuit de afdeling SEH is zij naar de Intensive Care gebracht. De glucosewaarden bleven daar normaal tot verhoogd. In de volgende dagen toonde haar cardiale status een ernstig diastolisch hartfalen aan. Er was sprake van comorbiditeit. Op 6 september 2015 is zij gedetubeerd. Kort daarna op die dag verslechterde de situatie en kwam zij te overlijden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster beklaagt zich erover:

1.               dat verweerster te veel insuline heeft ingespoten. Ter zitting heeft klaagster toegelicht dat zij met deze klacht bedoelt dat verweerster meer heeft gespoten dan in het dossier staat. Zij heeft in plaats van de voorgeschreven twee keer 25 eenheden twee keer 50 eenheden gespoten.

2.               dat verweerster onvoldoende zorg voor haar moeder heeft gehad. Dit blijkt uit het feit dat zij niet wist wat de oorzaak was van de lage bloedsuikerwaarde, dat zij de hypoglycaemie niet heeft onderkend, geen contact heeft opgenomen met de huisarts en de diabetesverpleegkundige, de bloedsuikerwaarde niet heeft getest, geen dubbele controle heeft toegepast en de zoon van klaagster ten onrechte heeft gerustgesteld.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft op 28 augustus 2015 ’s ochtends twee keer 25 eenheden insuline gespoten en is daarna vertrokken. Er is geen dubbele controle mogelijk geweest omdat de avond ervoor de insuline door de familie is gegeven. Normaal gesproken heeft de zorgverlener die de avond ervoor de zorg verleend heeft de insuline pen al ingesteld op de toe te dienen eenheden voor de ochtend. Rond 11.00 uur is er die dag een verzorgster gekomen om patiënte te helpen met douchen, zij kwam voor de eerste keer. Vanwege communicatieproblemen -patiënte beheerste de Nederlandse taal minimaal- is verweerster gebeld om te komen helpen. Na het douchen heeft verweerster patiënte uit de badkamer naar de gang geholpen. Patiënte is door haar linkerknie gegaan en tegen een muur in de gang op de vloer gezakt. Verweerster heeft gekeken of patiënte zich had bezeerd, zij had geen zichtbaar letsel. Ook gaf patiënte aan geen pijn te hebben, ze kon haar armen en benen zelfstandig bewegen. De zoon van patiënte is gebeld met de vraag of hij kon helpen patiënte omhoog te tillen, hij was echter niet in de buurt. Vervolgens is een collega gebeld en is zij komen helpen. Patiënte is overeind geholpen en kon met haar rollator naar haar stoel lopen. Samen hebben verweerster en haar beide collega’s patiënte weer op haar vertrouwde stoel neergezet. De zoon is gebeld dat patiënte weer in haar stoel zat. Hij zou met boodschappen naar patiënte komen na ongeveer een half uur.

Volgens alle drie aanwezige hulpverleners vertoonde patiënte die ochtend geen sporen van hypoglycaemie. Zij was na het gebeurde vermoeid, kort van adem en transpireerde maar niet meer dan wanneer zij naar de voordeur was gelopen om de hulpverleners binnen te laten. Patiënte gaf aan verder niets nodig te hebben. Er was voor verweerster geen aanleiding om te denken dat patiënte niet bij machte zou zijn om zelfstandig naar het toilet te gaan, te eten en te drinken of hulp in te roepen van haar man of per telefoon van anderen. De hulpverleners zijn vertrokken omdat er van hen geen actie meer vereist was.

Verweerster was en is van mening dat zij heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en vakbekwaam verpleegkundige onder vergelijkbare omstandigheden verwacht mocht worden. Zij verzoekt het college de klacht af te wijzen.

5. De overwegingen van het college

Ad 1

Naar ter zitting is gebleken, verwijt klaagster verweerster dat zij op 28 augustus 2015 meer insuline heeft gespoten dan de in het dossier opgeschreven en volgens de insulinetoedieningslijst voorgeschreven hoeveelheid van twee keer 25 eenheden; volgens klaagster heeft verweerster twee keer 50 eenheden gespoten. Klaagster, die zelf arts is, stelt dat dit moet worden afgeleid uit de lage bloedsuikerwaarde van 2.2, zoals bij aankomst in het ziekenhuis gemeten.

Het college is van oordeel dat het enkele feit van de genoemde lage bloedsuikerwaarde bij aankomst in het ziekenhuis onvoldoende bewijs vormt voor de stelling dat verweerster ‘s ochtends een dubbele hoeveelheid insuline moet hebben toegediend. Er zijn meerdere factoren dan de toediening van insuline die van invloed zijn op de hoogte van de bloedsuikerwaarden, waaronder het gebruik van voedsel. Daarnaast is het, zoals verweerster ter zitting terecht heeft betoogd, welhaast niet mogelijk om spuiten met een dergelijke grote inhoud in een keer met de duim op de spuit leeg te drukken, zeker niet als dit dan twee keer gebeurd zou moeten zijn.

De lezing van klaagster vindt geen steun in het dossier.

Deze klacht is onvoldoende aangetoond dan wel aannemelijk gemaakt en zal daarom worden afgewezen.

Ad 2

Verweerster heeft aangevoerd dat geen van de drie aanwezige hulpverleners tekenen herkenden van een hypoglycaemie. Het was bekend dat de knie van patiënte wel vaker voor problemen zorgde. Het feit dat patiënte door haar knie was gezakt hoefde niet te wijzen op een hypoglycaemie. In het dossier is geen enkele aanwijzing voor een hypogyclaemie te vinden. Gelet op de situatie waarin patiënte verkeerde nadat zij in haar stoel was gezet nadat zij door haar knie was gezakt (geen zichtbaar letsel en geen hypoglycaemie), was er geen reden voor ongerustheid. Dus was er ook geen reden zorgen te uiten jegens de zoon noch was er reden om de huisarts en/of de diabetesverpleegkundige te raadplegen. Verweerster heeft ter zitting naar voren gebracht dat na familiebezoek de bloedsuikers niet extra werden gecontroleerd. Dat maakte ook geen deel uit van het protocol. Patiënte was voor wat betreft haar bloedsuikerwaarden in de periode voor 28 augustus 2015 stabiel. Verweerster hoefde daarom de bloedsuikerwaarden tijdens haar bezoek op 28 augustus 2015 niet te controleren; haar treft ter zake dan ook geen verwijt.

Dat het klaarleggen van de insulinespuit met het benodigde aantal eenheden voor de volgende ochtend, anders gezegd “de dubbele controle”, niet plaatsvindt indien de avond te voren iemand van buiten de instelling het insuline spuiten heeft verzorgd, kan aan verweerster in dit geval niet tuchtrechtelijk worden verweten. Daarbij speelt een rol dat voor dit probleem bij de betrokken zorginstelling nog geen oplossing voorhanden is.

Voorgaande overwegingen leiden tot de conclusie dat verweerster naar het oordeel van het college in de gegeven omstandigheden niet anders had moeten handelen dan zij gedaan heeft. Niet is komen vast te staan dat verweerster verwijtbaar te kort is geschoten in de door haar verleende zorg.

Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is en zal worden afgewezen”.

3.               Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet is bestreden.

4.               Beoordeling van de ontvankelijkheid van het beroep

Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft klaagster met haar (aanvullend) beroepschrift haar beroepsgronden voldoende duidelijk toegelicht en - anders dan de verpleegkundige meent - behelst haar beroep niet slechts een herhaling van haar klachten in eerste aanleg. Klaagster is ontvankelijk in het beroep.

5.               Beoordeling van het beroep

5.1            Klaagster beoogt met haar beroep de klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Dit betekent dat in beroep opnieuw aan de orde is het verwijt dat de verpleegkundige patiënte op 28 augustus 2015 te veel insuline heeft ingespoten (klachtonderdeel 1) en dat zij onvoldoende zorg voor patiënte heeft gehad (klachtonderdeel 2). Het beroep strekt ertoe dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard.

5.2            De verpleegkundige heeft verweer in beroep gevoerd en impliciet geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

5.3            Het Centraal Tuchtcollege komt op grond van de stukken van het geding en de behandeling ter terechtzitting in beroep tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege neemt hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder “5. De overwegingen van het College” heeft overwogen hier over.

5.4            Het vorenstaande echter met dien verstande dat het Centraal Tuchtcollege met betrekking tot klachtonderdeel 1 de passage: “Daarnaast is het, zoals verweerster ter zitting terecht heeft betoogd, welhaast niet mogelijk om spuiten met een dergelijke grote inhoud in een keer met de duim op de spuit leeg te drukken, zeker niet als dit dan twee keer gebeurd zou moeten zijn” als onvoldoende steekhoudend, niet overneemt. In dit verband overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de stelling van klaagster, dat de verpleegkundige patiënte op

28 augustus 2015 om 8.45 uur twee keer meer dan de voorgeschreven hoeveelheid insuline bij patiënte heeft ingespoten (100 eenheden in plaats van 50 eenheden), niet wordt bevestigd door de fysieke toestand waarin patiënte na toediening van de insuline verkeerde. Patiënte kon zich immers meer dan twee uur na toediening van de insuline nog douchen, wassen en aankleden (met hulp van de verzorgende) en was na het voorval met de knie nog in staat om met de rollator zelfstandig naar haar stoel lopen. Patiënte was helder van geest.

Dit duidt niet op een hypoglycaemie (‘hypo’). Het Centraal Tuchtcollege acht het dan ook niet aannemelijk dat de verpleegkundige aan patiënte een dubbele dosis insuline heeft toegediend.

5.5            In aanvulling op de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege met betrekking tot klachtonderdeel 2 overweegt het Centraal Tuchtcollege dat er - ondanks de door patiënte geleverde extra inspanningen door het voorval met de knie - bij patiënte geen symptomen waarneembaar waren die wezen op (een beginstadium van) een hypoglycaemie. Voor de verpleegkundige was er dan ook geen aanleiding om bij patiënte de bloedsuikerwaarde te bepalen of contact op te nemen met de diabetes- verpleegkundige, huisarts of behandelend arts.

5.6            Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel is dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is. Dit leidt ertoe dat het beroep moet worden verworpen.

5.7            Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt.

6.               Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorgjurisprudentie, Nursing, Tijdschrift TvZ en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter,

mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen en mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en  

P. Nieuwenhuizen-Berkovits en drs. D.A. Polhuis, leden-beroepsgenoten en

mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 14 februari 2017.

            Voorzitter   w.g.                                             Secretaris  w.g.