Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2017:235 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2016.315
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2017:235 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 15-08-2017 |
| Datum publicatie: | 16-08-2017 |
| Zaaknummer(s): | c2016.315 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen plastisch chirurg. Klager leed aan lipodystrofie in het gezicht en heeft zich in juni 2006 tot verweerder, plastisch chirurg, gewend voor een behandeling waarbij zijn wangen zouden worden opgevuld. Drie maanden later heeft de ingreep plaatsgevonden. Bij klager is in beide wangen Bio-Alcamid ingespoten. Twee jaar later bleek de Bio-Alcamid nog steeds zichtbaar en heeft verweerder klager twee opties voorgehouden: gedeeltelijke verwijdering van de Bio-Alcamid of opvulling van de diepte boven de Bio-Alcamid. Klager verwijt verweerder dat hij: 1) heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die hij bij de uitoefening van zijn beroep in acht moet nemen, 2) misvormingen in het gelaat van klager heeft veroorzaakt, en 3) zonder informed consent het middel Bio-Alcamid heeft gebruikt. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, omdat de arts niet zorgvuldig heeft gehandeld door klager pas op de dag van de ingreep te informeren over het te gebruiken opvulmiddel en er vanuit te gaan dat, toen klager niet protesteerde, er informed consent was. De arts is ter zake daarvan de maatregel van berisping opgelegd. Voor het overige is de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt zowel het beroep van de arts als het incidenteel beroep van klager. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2016.315 van:
A., plastisch chirurg, werkzaam te B., appellant, tevens verweerder in het incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. P.M.L. Schmelzer, advocaat te Leiden,
tegen
C., wonende te D., verweerder in beroep, tevens incidenteel appellant, klager in eerste aanleg.
1. Verloop van de procedure
C. - hierna klager - heeft op 27 augustus 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing (onder nummer 15/257) van 17 mei 2016, uitgesproken op 28 juni 2016, heeft dat college de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en de arts ter zake daarvan de maatregel van berisping opgelegd. Voor het overige is de klacht afgewezen. De arts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Namens de arts is een beroepschrift ingediend. Klager heeft een verweerschrift in beroep ingediend waarbij hij tevens incidenteel beroep heeft ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Namens de arts is een verweerschrift in het incidenteel beroep ingediend.
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 juni 2017, waar zijn verschenen klager, en de arts, bijgestaan door mr. Schmelzer.
De zaak is over en weer bepleit. Beide partijen hebben dat gedaan aan de hand van een pleitnota, die zij aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
2.1 In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld:
“2. De feiten
2.1 Klager, thans 61 jaar oud, heeft zich in juni 2006 gewend tot verweerder, die werkzaam was in het toenmalige Ziekenhuis B.. Klager leed aan lipodystrofie in zijn gezicht en vroeg om een behandeling waarbij zijn wangen zouden worden opgevuld. Bij het consult was aanwezig mevrouw E.
2.2 De wens van klager is besproken en op 8 september 2006 heeft de ingreep plaatsgevonden. In beide wangen is toen 4,2 cc van het opvulmiddel Bio-Alcamid ingespoten. Verweerder heeft vlak voordat hij begon aan de ingreep aan klager uitgelegd dat hij de voorkeur gaf aan dit middel en dat klager beter niet kon worden verdoofd. Klager is daar op dat moment niet tegen ingegaan.
2.3 Op 19 oktober 2006 heeft een controle plaatsgevonden bij een andere arts. Klager was toen tevreden over de linkerwang, maar niet over de rechterzijde omdat daar twee verdikkingen zaten. De arts adviseerde om op dat moment niets te doen en het beloop af te wachten.
2.4 Eerst twee jaar later in september 2008 is klager weer in het ziekenhuis bij verweerder op consult geweest. Die constateerde dat de Bio-Alcamid nog steeds zichtbaar was. Hij heeft aan klager twee opties voorgehouden: gedeeltelijke verwijdering van de Bio-Alcamid of opvulling van de diepte aan de bovenkant van de Bio-Alcamid positie. Klager zou daarover nadenken.
2.5 Bij brief van 29 november 2012 heeft klager het ziekenhuis aansprakelijk gesteld. Deze is namens het ziekenhuis door MediRisk afgewezen.”
2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in:
“3. De klacht en het standpunt van klager
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:
- heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die hij bij de uitoefening van zijn beroep in acht moet nemen,
- misvormingen in het gelaat van klager heeft veroorzaakt,
- zonder informed consent het middel Bio-Alcamid heeft gebruikt.
Klager stelt daartoe dat hij zich vóór zijn eerste bezoek aan verweerder had verdiept in de verschillende manieren waarop zijn wangen zouden kunnen worden opgevuld en dat hij tijdens het eerste consult bij verweerder tot de conclusie kwam dat hij geen permanent middel zoals Bio-Alcamid wilde maar een semi permanente filler, te weten het middel Radiesse. Klager stelt dit met verweerder te hebben afgesproken en verwijst naar de aantekening van het consult in het medisch dossier en een formulier aanvraag machtiging, dat verweerder voor de verzekeraar van klager heeft ingevuld. Verweerder heeft daarop geschreven: “Indicatie inbrengen semipermanente injectables”. Volgens klager heeft verweerder tijdens het consult gezegd dat de behandeling onder verdoving zou plaatsvinden. Toen klager op 8 september 2006 op de operatietafel lag bleek dat de ingreep zonder verdoving zou plaatsvinden. Vervolgens hoorde hij verweerder tegen zijn assistentes zeggen dat het middel Bio-Alcamid zou worden ingebracht. Klager heeft toen gevraagd wat de reden was van deze niet met hem besproken wijziging. Verweerder antwoordde dat hij dacht van het middel Radiesse een te grote hoeveelheid nodig te hebben om het gewenste resultaat te bereiken. Klager voelde zich overdonderd en durfde daardoor niet van de ingreep af te zien. Klager heeft helse pijnen geleden tijdens de ingreep. Toen klager in september 2008 weer bij verweerder op consult kwam vond hij diens optreden niet vertrouwenwekkend. Klager voelde zich niet gehoord en twijfelde aan de deskundigheid van verweerder.
4. Het standpunt van verweerder
Verweerder bestrijdt de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen als volgt, waarbij hij opmerkt dat hij vanwege het tijdsverloop zich de exacte feiten en omstandigheden niet kan herinneren. Volgens verweerder is hij binnen de grenzen gebleven van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Het was in 2006 te doen gebruikelijk om Bio-Alcamid te gebruiken.
Uit de aantekeningen van het eerste consult leidt verweerder af dat zowel het middel Bio-Alcamid als het middel Radiesse zijn besproken. Daarover bestond informed consent. Nadat verweerder op de dag van de ingreep aan klager heeft verteld dat hij behandeld zou worden met Bio-Alcamid heeft verweerder uit het feit dat klager daartegen niet protesteerde mogen afleiden dat er toen informed consent over de Bio-Alcamid was.
Verder heeft verweerder klager, zo vermoedt hij, bij het eerste consult uitgelegd dat het niet mogelijk was om plaatselijke verdoving te gebruiken en een algehele narcose vindt bij deze ingreep niet plaats, mede gelet op de weliswaar pijnlijke maar kortdurende ingreep. Verweerder vindt het spijtig dat klager zich na de eerste controle aan behandeling heeft onttrokken. Tot slot is het verweerder onduidelijk of mevrouw E. de overgelegde schriftelijke verklaring daadwerkelijk heeft opgesteld en ondertekend.”
2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:
“5. De beoordeling
5.1. Het college stelt voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2. Het college constateert dat in de aantekeningen van het eerste consult, die onderdeel vormen van het medisch dossier, zowel het middel Bio-Alcamid als het middel Radiesse is opgeschreven. Daarom wordt aangenomen dat beide middelen tijdens het consult zijn besproken. Klager stelt dat hij tijdens het consult voor Radiesse heeft gekozen en dat hij met verweerder heeft afgesproken dat dit middel zou worden gebruikt. De getuige E. heeft dit ook verklaard. Verweerder heeft er echter terecht op gewezen dat hij – zoals hij onweersproken heeft aangevoerd - na het consult een collega heeft geraadpleegd over het te gebruiken middel en dat dit niet voor de hand liggend is indien al tijdens het eerste consult zou zijn afgesproken dat Radiesse zou worden gebruikt. Een duidelijke afspraak kan dan ook niet worden vastgesteld. Ervan uitgaande dat beide middelen zijn besproken maar dat er nog geen keuze was gemaakt, had het op de weg van verweerder gelegen om klager eerder dan pas op de dag van de ingreep erover te informeren dat verweerder na overleg met een collega had besloten om het middel Bio-Alcamid te gaan gebruiken bij de ingreep, met name omdat het middel Bio-Alcamid een permanente filler is. Dit geldt natuurlijk te meer indien er wel een afspraak is gemaakt. Door klager pas op de dag van de ingreep te informeren heeft verweerder niet zorgvuldig gehandeld en mocht hij er niet zonder meer vanuit gaan, toen klager niet protesteerde, dat er informed consent was. Dit onderdeel van de klacht is dan ook gegrond. Overigens wijst het college erop dat het middel Bio-Alcamid ten tijde van de ingreep in 2006 binnen de beroepsgroep algemeen aanvaard werd als een passend middel voor de behandeling zoals klager die heeft gekregen. Mocht klager met zijn klacht van het tegendeel uitgaan dan is dat ongegrond.
5.3 Klager en verweerder zijn het er verder niet over eens of tijdens het eerste consult door verweerder is gezegd dat de ingreep onder verdoving zou plaatsvinden. De getuige E. heeft verklaard dat zij zich niet kan herinneren of dat is gezegd. Dit betekent dat het college niet kan vaststellen dat de mededeling is gedaan. Voor zover klager verweerder verwijt dat hij eerst heeft medegedeeld dat klager verdoofd zou worden terwijl dat later niet het geval bleek te zijn, kan dat onderdeel van de klacht dan ook niet gegrond worden verklaard.
5.4 Tot slot houdt de klacht in dat verweerder ten onrechte geen goede nabehandeling heeft gegeven aan klager. Dit verwijt acht het college niet terecht. Klager was niet tevreden met het resultaat maar is pas na twee jaar weer op consult geweest bij verweerder. Volgens klager zelf waren er toen geen mogelijkheden meer voor herstel en heeft hij daarvan dan ook afgezien. Verweerder herkent zich er niet in dat hij zich bij dit consult arrogant heeft opgesteld, zoals klager stelt. Mede gelet op het tijdsverloop volgt het college klager dan ook niet in deze stelling. Van verwijtbaar handelen of nalaten aan de zijde van verweerder is hier daarom geen sprake.
5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is omdat er bij de ingreep geen informed consent was. Verweerder heeft in zoverre gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten. De klacht is voor het overige ongegrond. Voor de vraag welke maatregel aan verweerder moet worden opgelegd weegt het volgende mee. Enerzijds heeft verweerder er terecht op gewezen dat hij niet eerder tuchtrechtelijk is aangesproken en dat de klacht betrekking heeft op een behandeling die lang geleden heeft plaatsgehad. Anderzijds is het bij het soort ingreep waar het hier om gaat van groot belang dat er informed consent is. Het verwijt aan verweerder is dat hij dat jegens klager in onvoldoende mate heeft bewaakt. Het college acht daarvoor de maatregel van berisping passend.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.
4. Beoordeling van het beroep
Procedure
4.1 De arts is in beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal
Tuchtcollege voor zover de klacht gegrond is verklaard en van de aan hem opgelegde maatregel. Het beroep strekt er primair toe dat het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog geheel ongegrond zal verklaren. Subsidiair heeft de arts oplegging van een waarschuwing bepleit. Klager heeft hiertegen gemotiveerd verweer gevoerd met de conclusie dat het beroep van de arts moet worden verworpen.
4.2 Het incidenteel beroep van klager is gericht tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover in die beslissing de klacht ongegrond is verklaard, derhalve voor zover het Regionaal Tuchtcollege heeft beslist dat niet kan worden vastgesteld of de arts heeft gezegd dat de ingreep onder verdoving zou plaatsvinden, alsmede voor zover het Regionaal Tuchtcollege niet is uitgegaan van een niet behoorlijke nabehandeling van klager.
Daarnaast acht klager het niet juist dat het Regionaal Tuchtcollege bij de beoordeling van de klacht een aantal door klager na de zitting overgelegde stukken buiten beschouwing heeft gelaten. Het incidenteel beroep van klager strekt ertoe – zo begrijpt het Centraal Tuchtcollege – dat de door het Regionaal Tuchtcollege ongegrond verklaarde klachtonderdelen alsnog gegrond worden verklaard en dat de bij het Regionaal Tuchtcollege buiten beschouwing gelaten stukken alsnog zullen worden betrokken bij de beoordeling van de zaak in beroep.
De arts voert verweer en concludeert dat het incidenteel beroep moet worden verworpen. De arts heeft meegedeeld geen bezwaren te hebben tegen het alsnog in beschouwing nemen van de door klager bedoelde stukken bij de beoordeling van het beroep.
Beoordeling
4.3 Het Centraal Tuchtcollege ziet aanleiding om het principaal beroep en het incidenteel beroep gezamenlijk te bespreken en zal in zijn beoordeling ook de inhoud van de hiervoor onder 4.2 bedoelde stukken betrekken, omdat beide partijen zich in beroep over die stukken hebben kunnen uitlaten en het elementair beginsel van ‘hoor en wederhoor’ in beroep, anders dan in eerste aanleg het geval zou zijn geweest, derhalve niet is geschonden.
4.4 Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat bij een medische behandeling een arts de betrokken patiënt van tevoren op begrijpelijke wijze dient in te lichten over de voorgestelde behandeling en de daarbij te volgen procedure. De informatieverstrekking dient op zodanige wijze te geschieden dat de patiënt vervolgens een weloverwogen beslissing kan nemen over het al dan niet ondergaan van de voorgestelde behandeling. Een verzwaarde informatieplicht gold en geldt indien, zoals in het onderhavige geval, sprake is van een medisch niet noodzakelijke, cosmetische behandeling.
4.5 Aan het Centraal Tuchtcollege ligt ter beoordeling voor of de arts is tekortgeschoten in voornoemde informatieplicht met betrekking tot het bij de behandeling te gebruiken opvulmiddel en/of met betrekking tot de verdoving, zulks in het geval voor verdoving was gekozen, en (in het incidenteel beroep) of een goede nabehandeling heeft plaatsgevonden.
4.6 Wat betreft de informatieverstrekking met betrekking tot het te gebruiken opvulmiddel geldt het volgende. Klager stelt dat reeds tijdens het eerste consult in juni 2006 is afgesproken dat het middel Radiesse zou worden gebruikt. De arts stelt dat tijdens het consult twee geschikte (doch in werking- en bijwerkingprofiel verschillende) middelen zijn besproken, te weten Bio-Alcamid en Radiesse, en dat een keuze tussen deze twee middelen nog zou worden gemaakt. Na raadpleging van een dermatoloog, die als een expert gold op de behandeling met fillers bij deze indicatie, heeft de arts besloten om het middel Bio-Alcamid te gebruiken.
Wat er zij van deze verschillende lezingen, vast staat dat klager eerst op de dag van de ingreep en kort voor de aanvang van de ingreep, in de operatiekamer, op de hoogte is geraakt van het feit dat de arts het middel Bio-Alcamid zou gaan gebruiken. Dit is een dermate laat stadium dat klager niet in staat is geweest een weloverwogen beslissing te nemen over de wijze van uitvoering van de behandeling. Het feit dat de arts een dermatoloog heeft geraadpleegd voor de keuze van het te gebruiken middel bevestigt naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege dat daarover - eerder - nog geen definitieve afspraak met klager was gemaakt en onderstreept dat het van belang was om klager (alsnog) tijdig te informeren over het te gebruiken middel. Nu de arts dit niet heeft gedaan, is hij tekortgeschoten in zijn informatieplicht.
4.7 Wat betreft de informatieverstrekking met betrekking tot de verdoving stelt klager dat tijdens het eerste consult in juni 2006 is afgesproken dat de ingreep onder verdoving zou plaatsvinden. De arts betwist dit. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat op basis van deze verschillende lezingen niet kan worden vastgesteld of tijdens het eerste consult met betrekking tot verdoving een afspraak is gemaakt.
Voor zover klager de arts verwijt dat hij eerst heeft medegedeeld dat klager verdoofd zou worden, terwijl dat later niet het geval bleek te zijn, kan dat onderdeel van de klacht dan ook niet gegrond worden verklaard.
Het Centraal Tuchtcollege is evenwel van oordeel dat de arts ook op dit punt is tekortgeschoten in zijn informatieplicht. Het al dan niet verdoven tijdens de ingreep
maakt een wezenlijk onderdeel uit van de te volgen procedure bij een medische behandeling, zodat de arts klager hierover op toereikende wijze had moeten informeren.
4.8 Ten aanzien van het klachtonderdeel dat betrekking heeft op de nabehandeling van klager heeft de behandeling van de zaak in beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot een andere beslissing en motivering dan die van het Regionaal Tuchtcollege.
4.9 Bij het oordeel welke maatregel in de gegeven omstandigheden op zijn plaats is, neemt het Centraal Tuchtcollege enerzijds – evenals als het Regionaal Tuchtcollege – in aanmerking dat de arts niet eerder tuchtrechtelijk is aangesproken en dat de klacht betrekking heeft op een behandeling die lang geleden heeft plaatsgehad. Anderzijds is het bij een ingreep als de onderhavige, waar naar vaste jurisprudentie een verzwaarde informatieplicht gold en geldt, van groot belang dat de arts de patiënt op toereikende wijze informeert over de behandeling. Er moet van worden uitgegaan dat de arts hierin op een tweetal punten is tekortgeschoten. Het Centraal Tuchtcollege acht de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel van berisping daarom passend.
4.10 De slotsom van het vorenstaande is dat zowel het principaal beroep als het
incidenteel beroep tevergeefs is ingesteld en dat tot verwerping daarvan zal worden overgegaan.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
in het principaal beroep :
verwerpt het beroep;
in het incidenteel beroep :
verwerpt het beroep;
hetgeen meebrengt dat de maatregel van berisping gehandhaafd blijft;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en dr. G.J. Clevers en dr. R.T. Ottow, leden- beroepsgenoten en mr. N. van der Velden, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting
van 15 augustus 2017. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.