ECLI:NL:TGZCTG:2017:201 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.010

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2017:201
Datum uitspraak: 06-07-2017
Datum publicatie: 06-07-2017
Zaaknummer(s): c2017.010
Onderwerp: Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Klaagster, een zorgverzekeraar, verwijt de apotheker dat hij op drie manieren heeft gefraudeerd door onterecht kosten voor de gezondheidszorg in rekening te brengen. Het Centraal Tuchtcollege is, evenals het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel dat de apotheker zich jegens klaagster stelselmatig schuldig heeft gemaakt aan zeer grootschalige declaratiefraude, waarbij hij geen ander oogmerk kan hebben gehad dan zichzelf financieel te verrijken. Dit handelen is zodanig in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg dat de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel van onmiddellijke doorhaling van de inschrijving van de apotheker in het BIG-register moet blijven gehandhaafd. Het beroep wordt verworpen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.010 van:

A., apotheker, wonende te B., gemeente C,appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: voorheen

mr R.M. van den Boogert, thans mr. K. van Berloo, advocaat te Zeist,

tegen

D., gevestigd te E., verweerster, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. H.J. Arnold, advocaat te Den Haag. 

1.         Verloop van de procedure

            D. - hierna klaagster - heeft op 12 januari 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A. - hierna de apotheker - een klacht ingediend. Bij beslissing van

25 november 2016, onder nummer 004/2016 heeft dat College:

- de klacht gegrond verklaard;

- de doorhaling van de inschrijving van de apotheker in het BIG-register bevolen, dan wel de apotheker, voor het geval hij op het moment van onherroepelijk worden van de beslissing niet is ingeschreven in het BIG-register, het recht ontzegd om wederom in dit register te worden ingeschreven en bepaald dat deze ontzegging onmiddellijk van kracht wordt;

-bij wijze van voorlopige voorziening de inschrijving van de apotheker in het BIG-register geschorst;

- bepaald dat de beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekend gemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, alsmede Medisch Contact en het Pharmaceutisch Weekblad.

De apotheker is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 juni 2017, waar zijn verschenen de apotheker, bijgestaan door

mr. K. van Berloo, advocaat te Zeist en namens klaagster E. en F., bijgestaan door

mr. Arnold voornoemd. Mrs. Van Berloo en Arnold hebben de standpunten van de apotheker respectievelijk klaagster toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. De apotheker heeft een schriftelijke verklaring voorgelezen en aan het Centraal Tuchtcollege overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

              “ (…)

            2.         DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Verweerder was (indirect via een aantal besloten vennootschappen) eigenaar en bestuurder van Apotheek H. (verder te noemen: ‘apotheek H.’) te I., gesloten per

1 november 2011, en Apotheek J. (verder te noemen: ‘apotheek J.’) te K., gesloten per 1 juni 2013, alsmede samen met mevrouw N. vennoot van Apotheek M. (verder ‘apotheek M.’). In apotheek H. was N. gevestigd apotheker, verweerder was gevestigd apotheker van apotheek J.

Klaagster is een zorgverzekeraar in de zin van de Zorgverzekeringswet. Zij heeft met de apotheken samenwerkingsovereenkomsten gesloten waarin vergoedingen zijn vastgesteld voor de levering van farmaceutische zorg aan verzekerden van klaagster.

De dagleveringen

Met een start in het najaar van 2009 heeft Apotheek H. in samenwerking met een psychiater deelgenomen aan het project ‘Therapietrouw – Dagleveringen’. Dit project liep tot november 2010. Het project beoogde voor een groep geselecteerde cliënten medicatie aan te bieden per dag en niet per week. Verweerder was betrokken bij het ontwerpen van het project in samenspraak met de psychiater. Hij heeft met de gevestigd apotheker N. gesproken over het idee om medicatie per dag te verpakken. Deze apotheker heeft een protocol voor het project opgesteld en het project uitgevoerd.

In de tweede helft van 2010 is klaagster een controle gestart of de dagleveringen terecht in rekening zijn gebracht.

Klaagster heeft een civiele vordering ingesteld tegen zowel apotheek H. als, omdat deze als rechtspersoon geen activiteiten meer ontplooit, tegen verweerder persoonlijk bij de rechtbank Gelderland, locatie Zutphen. Aan deze vordering lag ten grondslag dat apotheek H. geen recht had op vergoeding van de kosten van de door de apotheek gedeclareerde vergoeding voor dagleveringen en dat verweerder feitelijk daarbij had gefraudeerd. Op 30 april 2014 en op 20 januari 2016 heeft de rechtbank tussenvonnissen gewezen.

Op 4 mei 2016 heeft de rechtbank Gelderland eindvonnis gewezen ter zake van de civiele vordering waarbij de rechtspersoon en verweerder persoonlijk werden veroordeeld om aan klaagster een bedrag van € 170.684,51 te betalen omdat slechts recht bestond op een vergoeding voor weekterhandstelling en niet voor dagleveringen.

De medicatiecassettes

In 2008 en 2009 zijn er door apotheek H. bij klaagster declaraties ingediend van medicatiecassettes.

De medicatiecassettes zijn wel gedeclareerd, maar in werkelijkheid niet geleverd aan patiënten. Het betrof patiënten van apotheek M. die in deze periode wel via apotheek M. deze medicatie geleverd hebben gekregen, echter voor oraal gebruik en nooit als medicatiecassette.

In het tussenvonnis van 20 januari 2016 zijn de rechtspersoon en verweerder persoonlijk veroordeeld om aan klaagster een bedrag van € 277.496,91 ter zake van de medicatiecassettes terug te betalen.

De Staloral

In 2009 en 2010 is door apotheek J. Staloral gedeclareerd met een opslag voor magistrale bereiding. Apotheek J. ontving elektronische recepten Staloral van het P. Als patiënten op voorschrift Staloral meekregen van het centrum werd er een elektronisch recept naar de apotheek verstuurd om de voorraad Staloral van het centrum op peil te houden.

Bij brief van 20 februari 2015 is klaagster een controle gestart naar declaratie van het geneesmiddel Staloral door apotheek J. Bij brief van 4 december 2015 heeft klaagster verweerder gesommeerd om een bedrag van € 207.633,24 terug te betalen voor het ten onrechte uitkeren van de opslag voor de magistrale bereiding en voor het teveel declareren (meer declareren dan was voorgeschreven).

Verweerder heeft tot nu toe niet meegewerkt aan de controle door klaagster omdat zij naar zijn oordeel niet heeft aangetoond dat deze geen inbreuk maakt op de geheimhoudingsplicht van verweerder en de ter zake geldende regelgeving.

Andere procedures

Bij tussenvonnis van 19 maart 2014 heeft de rechtbank Gelderland in een geschil tussen de zorgverzekeraar O. en verweerder onder meer geoordeeld dat verweerder onrechtmatig medicatie heeft gedeclareerd voor zichzelf en voor zijn zoon. Hij is veroordeeld om € 314.298,43 terug te betalen, terwijl de procedure is aangehouden om O. in de gelegenheid te stellen het bedrag van de onrechtmatige declaraties voor de zoon nader te berekenen en zich nader uit te laten over haars inziens onrechtmatige declaraties ter zake van - ook in die procedure aan de orde zijnde – dagleveringen. Voorts is overwogen dat O. bewijs moet leveren dat voor de echtgenote van verweerder gedeclareerde medicijnen niet daadwerkelijk zijn geleverd. Verweerder heeft geen beroep aangetekend.

Het Openbaar Ministerie is op basis van de in de civiele procedure verkregen informatie een strafrechtelijk onderzoek gestart naar verzekeringsfraude door verweerder. De Q. was aanwezig ter zitting.

            3.         HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder - zakelijk weergegeven - dat hij in zijn hoedanigheid van apotheker bij herhaling heeft gehandeld in strijd met artikel 47 lid 1 onder b Wet BIG, te weten: handelen of nalaten in die hoedanigheid in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg. Klaagster verwijt verweerder dat hij op drie manieren heeft gefraudeerd / ten onrechte kosten voor gezondheidszorg in rekening heeft gebracht, te weten:

a.     Het dagelijks indienen van declaraties voor standaardterhandstelling (een opslag voor dagleveringen) van geneesmiddelen, terwijl die in werkelijkheid per week, in elk geval niet per dag, zijn geleverd;

b.     Het indienen van declaraties voor de levering van medicatiecassettes terwijl die in werkelijkheid niet aan patiënten zijn geleverd;

c.      Het indienen van declaraties met een opslag voor magistrale bereiding van Staloral, terwijl de magistrale bereiding niet is voorgeschreven en de Staloral ook niet in magistrale bereiding aan de patiënten ter hand is gesteld. Ook zijn meer hoeveelheden Staloral gedeclareerd dan voorgeschreven.

            4.         HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert - zakelijk weergegeven - aan dat hij binnen de grenzen van een bekwame beroepsuitoefening zoals vermeld in de tweede tuchtnorm zoals de Wet BIG die beschrijft is gebleven. Hij betwist dat sprake is van fraude, die term is voorbehouden aan de strafrechter. Verweerder betwist dat hij in zijn hoedanigheid van apotheker tuchtrechtelijk verantwoordelijk kan worden gehouden om twee redenen. Het verweten handelen behoorde niet tot de professionele verantwoordelijkheid van verweerder. Hij heeft als bestuurder gehandeld zoals van hem verwacht mocht worden. Tevens heeft het handelen van verweerder geen weerslag gehad op de individuele gezondheidszorg. Verweerder verzoekt het college om klaagster niet-ontvankelijk te verklaren in haar klacht.

Voor wat betreft het eerste klachtonderdeel is volgens verweerder voorts sprake geweest van een andere, achteraf beoordeeld onjuiste, interpretatie van de prestatiebeschrijving Farmacie. Wat betreft het tweede klachtonderdeel is waarschijnlijk sprake geweest van een technische ICT-fout. Ten aanzien van het derde klachtonderdeel is fraude noch vastgesteld, noch aannemelijk. Verweerder verzoekt het college om de klacht als ongegrond af te wijzen, dan wel bij een gegrondverklaring geen maatregel op te leggen. 

Het verweer wordt in het navolgende zo nodig nader uiteengezet.

            5.         DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

De ontvankelijkheid

5.1

Volgens de tweede tuchtnorm (art. 47 lid 1, aanhef en onder b, Wet BIG) is verweerder onderworpen aan tuchtrechtspraak ter zake van enig ander dan onder a bedoeld handelen of nalaten in de hoedanigheid van apotheker in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg. Op het door klaagster gestelde handelen of nalaten van verweerder is deze tweede tuchtnorm van toepassing om de volgende redenen. De gedraging heeft ten eerste voldoende weerslag op de individuele gezondheidszorg, nu het kort gezegd gaat om de vraag of verweerder fraude heeft gepleegd met declaraties voor in opdracht van klaagster geleverde farmaceutische diensten. De financiële afwikkeling tussen zorgverzekeraar en -verlener is integraal onderdeel van de individuele gezondheidszorg. Terecht is dan ook bij de totstandkoming van de Wet BIG fraude jegens de zorgverzekeraar genoemd als voorbeeld van schending van de tweede tuchtnorm (MvT, kamerstukken II, 1985/86, 19522, 7, p. 97). Voorts begeeft een apotheker zich bij het declareren op het terrein waarop hij de deskundigheid bezit behorende bij zijn inschrijving als apotheker in het BIG-register. Het rechtmatig declareren, met toepassing van alle regelgeving van dien, behoort immers tot het deskundigheidsterrein van een apotheker. Dat verweerder ook bestuurder was, is in het licht van het voorgaande niet van wezenlijke betekenis omdat hem niet wordt verweten dat hij als bestuurder heeft gehandeld. Wat verweerder als BIG-geregistreerd apotheker door klaagster wordt verweten is overigens ook zeer wel te beschouwen als handelen dat wordt bestreken door de eerste tuchtnorm (art. 47 lid 1, aanhef en onder a, Wet BIG) die kort gezegd betrekking heeft op de relatie tussen een zorgverlener en een patiënt; de individuele patiënt kan immers geconfronteerd worden met de gevolgen van frauduleus handelen als in de klacht aan de orde gesteld, bij voorbeeld omdat een onterechte declaratie doorwerkt in diens eigen risico maar ook omdat het dossier met betrekking tot zijn medicatiegebruik bij de apotheek een onjuist beeld geeft. En ten slotte wordt door het aan het college voorgelegde handelen van verweerder als apotheker het vertrouwen dat patiënten in zijn handelen en in dat van apothekers in het algemeen moeten kunnen stellen wezenlijk aangetast, en ook dat is een belang dat in de individuele patiëntrelatie van wezenlijke betekenis is.

Klaagster is dus ontvankelijk in haar klacht.

De dagleveringen en de medicatiecassettes

5.2

De civiele rechter is na een meervoudig gehouden comparitie van partijen, een uitvoerige stukkenwisseling tussen partijen (drie ordners) en het horen onder ede van getuigen tot de conclusie gekomen dat verweerder zich kortweg gezegd schuldig heeft gemaakt aan fraude en heeft hem veroordeeld tot terugbetaling van de bij 2. genoemde bedragen. Verweerder heeft in het schriftelijk gedeelte van het vooronderzoek wel bij herhaling erop gewezen dat de vonnissen niet definitief zijn en de procedure niet ten einde, daarmee waarschijnlijk bedoelend dat de vonnissen nog niet onherroepelijk zijn en dat hij in hoger beroep gaat of is, maar dat betekent niet dat aan de gewezen vonnissen geen betekenis toekomt. Reeds vanwege hetgeen de civiele rechter heeft overwogen en beslist, rust op verweerder een verhoogde motivatieplicht om het college tot een andere beslissing te brengen. Bovendien beoordeelt het college de gewezen vonnissen in hoofdlijnen als juist. Verweerder heeft in het licht van het voorgaande ontoereikend verweer gevoerd. Hij heeft om te beginnen bij verweerschrift, ingediend na het tussenvonnis van 20 januari 2016 waarin door de civiele rechter fraude op beide onderdelen was vastgesteld en alleen het bedrag van de frauduleus gedeclareerde dagleveringen nog moest worden vastgesteld, met geen woord gerept over dit vonnis. Pas nadat klaagster bij repliek de vonnissen van januari en mei 2016 had overgelegd, heeft verweerder daar bij dupliek hap snap op gereageerd, voornamelijk door te benadrukken dat hij niet of nauwelijks betrokken was bij apotheek H, althans haar declaraties. Verweerder heeft echter naar het oordeel van het college ten onrechte zijn rol bij apotheek H, van waaruit de declaraties zijn verricht, geminimaliseerd. Hij heeft gesteld dat hij slechts bestuurder was van Apotheek H, dat N. aldaar beherend apotheker was en (ook onder ede) dat hij een keer per week binnenkwam als eigenaar om te horen of er nog problemen waren. Verweerder heeft daarmee niet ontkracht dat N., aan wier verklaring meer geloof toekomt omdat zij geen partij is, tweemaal onder ede heeft verklaard dat verweerder de financiële administratie van apotheek H. deed en voorts de initiator was van de wijze van declareren van de dagleveringen. Verweerder heeft voorts weliswaar gesteld dat “in elk geval” voor de apotheken H. en J. een centrale financiële administratie bestond, die was uitbesteed, maar heeft noch in de civiele procedure noch in de onderhavige tuchtzaak uitgewerkt en onderbouwd waarom dit van betekenis is. Ten slotte heeft verweerder ter zitting niet de stelling van klaagster betwist dat hij in de zaak van O. zelf heeft gesteld dat hij tweemaal per week in apotheek H. medicatie bereidde. Er moet dan ook van worden uitgegaan dat verweerder, zoals de rechtbank gemotiveerd heeft vastgesteld, de financiële administratie heeft gedaan van apotheek H. waarvan hij de eigenaar en bestuurder was. Daar komt bij dat verweerder tot aan zijn dupliek in deze tuchtzaak nooit heeft ontkend dat hij de initiator was van de wijze van declareren. Bij dupliek heeft hij voor het eerst betwist dat hij als initiator kon worden gezien. Deze niet onderbouwde betwisting acht het college niet aannemelijk.

5.3

Verweerder heeft zich ter zitting van het tuchtcollege voor het overige beroepen op zijn zwijgrecht omdat hij zichzelf niet behoeft te incrimeren in verband met de strafrechtelijke vervolging die hem boven het hoofd hangt. Dit betekent niet dat het college thans niet tot een oordeel kan komen, verweerder behoeft zich in deze tuchtrechtelijke procedure geenszins te incrimeren, maar heeft zichzelf met zijn zwijgen wel de kans ontnomen om hetgeen door de rechtbank terecht is overwogen en beslist in elk geval ter zitting te ontzenuwen.

5.4

Ten aanzien van de dagleveringen geldt voorts het volgende. Verweerder heeft aangevoerd, los van zijn stelling dat hij niet was betrokken bij het declareren, dat de declaratie per dag een (bij nader inzien onjuiste) interpretatie van de prestatiebeschrijving betrof. Verweerder meende dat, naar analogie met de regels die gelden bij weekterhandstellingen, ook bij standaardterhandstelling de prestatie per dag mag worden gedeclareerd als voor meerdere dagen tegelijk wordt geleverd. De rechtbank heeft bij beslissing van 20 januari 2016 uitgebreid aan de hand van de geldende beleidsregels uiteengezet dat er geen enkele (tekstuele) aanwijzing is voor de interpretatie zoals door verweerder verdedigd. Verweerder is hier bij dupliek niet op teruggekomen, behalve dan door te herhalen dat er sprake was van een achteraf bezien onjuiste interpretatie. Het college begrijpt zonder nadere toelichting, die ontbreekt, niet welk ander doel dan financieel gewin het opknippen van baxterrollen in zeven daghoeveelheden heeft, als deze daghoeveelheden vervolgens weer tegelijk voor een week of in elk geval een langere periode aan de patiënt worden terhandgesteld. Een openbaar apotheker behoort te weten hoe de regelgeving met betrekking tot het declareren van dagleveringen luidt en de wijze waarop verweerder heeft gedeclareerd berust niet op een redelijke interpretatie van die regelgeving. De conclusie op dit onderdeel van de klacht moet zijn dat deze bij gebreke aan verdere deugdelijke betwisting gegrond is.

5.5

Wat de medicatiecassettes betreft heeft verweerder, naast hetgeen hierboven is weergegeven, niets anders ten verwere aangevoerd dan dat hij niet zeker weet hoe een tijdlang door apotheek H. medicatiecassettes kunnen zijn gedeclareerd voor patiënten die bij apotheek M. al dezelfde medicatie voor oraal gebruik kregen; hij vermoedt dat het programma automatisch de medicatie, voor chronische patiënten en dus ongemerkt, heeft gedeclareerd omdat kort gezegd per ongeluk en ongemerkt een bronbestand van patiënten van apotheek M. was ingevoerd in het programma van apotheek H. toen beide programma’s enige tijd op één server draaiden. De rechtbank heeft te dien aanzien overwogen dat deze stelling van verweerder is gebaseerd op een enkele opmerking van de (uitgebreid onder ede gehoorde) directeur van de leverancier van de programmatuur, maar dat dit in strijd is met het feit dat voor de desbetreffende patiënten (naast) de naam tevens de medicatiecassette en de magistrale bereiding moet zijn ingevoerd in het bronbestand van apotheek H., hetgeen de rechtbank in samenhang met andere omstandigheden ertoe heeft gebracht te concluderen dat verweerder opzettelijk de hand moet hebben gehad in deze declaraties. Het college onderschrijft dat naast de namen van de patiënten nog diverse andere gegevens moeten zijn ingevuld om de medicatiecassettes te kunnen declareren en dat zulks dus mensenwerk is geweest en niet automatisch kan zijn geschied. Ook te dien aanzien geldt dat verweerder deze conclusie, naast de algemene opmerking dat hij niet betrokken was, onvoldoende heeft ontzenuwd. Ook dit onderdeel van de klacht is dus gegrond.

De Staloral

5.6

Over de gestelde onjuiste declaratie van Staloral is nog niet civiel geprocedeerd. Verweerder stelt zich op het standpunt dat klaagster niet heeft aangetoond dat hij op basis van de Regeling zorgverzekering gehouden is mee te werken aan controle en het hem geoorloofd is zijn geheimhoudingsplicht te schenden. Het kan volgens verweerder niet zo zijn dat hij via een omweg, het tuchtrecht, gedwongen kan worden gegevens te verstrekken die hij in de controle niet hoeft te verstrekken. Daarover het volgende. Over hetzelfde onderwerp kan op verschillende wijzen worden geprocedeerd, zoals via het civiele recht, het strafrecht, het bestuursrecht en het tuchtrecht. Iedere rechtsgang heeft zijn eigen verloop en stelt zijn eigen eisen aan een aangeklaagde partij om al dan niet medewerking te verlenen. Slechts wanneer aannemelijk is dat een rechtsgang wordt misbruikt om gegevens te verkrijgen voor een ander doel dan in die procedure bedoeld, behoeft niet de vereiste medewerking te worden verleend. Dat is hier niet gebleken. Van verweerder kan worden verlangd dat hij de in het tuchtrecht gebruikelijke openheid betracht en de in het kader van zijn verdediging noodzakelijke stukken overlegt. Bedacht dient te worden dat inbreng in een tuchtrechtelijke procedure van administratieve gegevens van een apotheek in zijn algemeenheid slechts een geringe inbreuk op de privacy van de desbetreffende patiënten betekent. Zo nodig kunnen de stukken met een beroep op artikel 67, derde lid van de Wet BIG, in verband met de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van derden niet of slechts in geanonimiseerde vorm aan klaagster zelf ter inzage worden gegeven. Dat verweerder niet meer openheid heeft gegeven dan hij in deze procedure heeft gedaan komt dus voor zijn rekening en risico.

5.7

Verweerder heeft onvoldoende specifiek betwist, en deze betwisting al helemaal niet onderbouwd, dat de uitgifte van Staloral aan patiënten plaatsvond door het P. en dat er dus sprake was van declareren door apotheek J. voor de aanvulling van de voorraad bij dat centrum van standaardverpakkingen, dus zonder dat er sprake was van magistrale bereiding. Daar komt bij dat, als er sprake zou zijn geweest van recepten voor magistrale bereiding van Staloral, verweerder contact had moeten opnemen met de voorschrijvend arts omdat dit in beginsel een irrationele wijze van voorschrijven is. Staloral is een merkgeneesmiddel in fabrieksverpakking, dat niet magistraal wordt bereid. Ook zijn betwisting dat er meer gedeclareerd is dan geleverd heeft hij niet onderbouwd. Bij die stand van zaken moet ook dit klachtonderdeel voor gegrond worden gehouden.

De maatregel

5.8

De klacht is in alle onderdelen gegrond. Niet valt in te zien, zoals verweerder heeft bepleit, waarom het tuchtcollege niet zou mogen vaststellen dat hij zich schuldig heeft gemaakt aan fraude; een dergelijke conclusie staat geheel los van een eventueel later oordeel van de strafrechter. Naar het oordeel van het tuchtcollege is de conclusie onontkoombaar dat verweerder zich schuldig heeft gemaakt aan stelselmatige fraude in diverse vormen en aldus aan schending van beide onder 5.1 genoemde tuchtnormen. Uit het vonnis met O. als eiseres blijkt dat verweerder zich naast hetgeen in de onderhavige zaak aan de orde is, ook aan andere vormen van fraude heeft schuldig gemaakt. Fraude is volledig in strijd met de ‘Beroepscode van apothekers’, die onder meer bepaalt dat een apotheker de attitude dient te hebben om geen kwaad maar goed te doen en een rechtvaardige zorgverlening voor alle patiënten nastreeft, waarbij hij zich dient te onthouden van doen en laten dat het vertrouwen in de beroepsgroep kan schaden. Voorts is er strijd met het ‘Handvest van de apotheker’, dat onder meer maatschappelijke verantwoordelijkheid, betrouwbaarheid en zorgvuldigheid omschrijft als kernwaarden van de apotheker. De stelselmatigheid en omvang van de fraude brengt mee dat verweerder zozeer het vertrouwen dat de maatschappij in hem en apothekers in het algemeen moet kunnen stellen heeft geschaad, terwijl door diens ontkenning van elke betrokkenheid zodanig de mogelijkheid ontbreekt om te borgen dat zich iets dergelijks in de toekomst niet meer kan voordoen, dat de maatregel van doorhaling in het register noodzakelijk is. Voor het geval verweerder zich heeft laten uitschrijven, wordt hem het recht ontzegt zich weer te laten inschrijven. Het belang van de bescherming van de individuele gezondheidszorg vordert dat deze laatste maatregel onmiddellijk ten uitvoer wordt gelegd en dat naast de doorhaling een onmiddellijke schorsing bij wijze van voorlopige voorziening voor de periode van eventueel beroep wordt opgelegd. Voorts zal om redenen aan het algemeen belang ontleend op na te noemen wijze bekendheid worden gegeven aan deze uitspraak.

(…)

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

           3.1       Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder 2 “2. DE FEITEN” zijn weergegeven. In aanvulling op deze feiten stelt het Centraal Tuchtcollege het volgende vast.

3.2       De beroepen die de apotheker heeft ingesteld tegen de hiervoor vermelde civiele vonnissen van de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Zuthpen, van 20 januari 2016 en 4 mei 2016 zijn, op verzoek van de apotheker, doorgehaald. De reden daarvan is dat tussen de apotheker en klaagster een vaststellingsovereenkomst is gesloten strekkende tot terugbetaling door de apotheker aan klaagster van ten onrechte gedeclareerde bedragen. De apotheker heeft met het sluiten van deze overeenkomst niet erkend dat hij zich schuldig heeft gemaakt aan moedwillige declaratiefraude, maar wel dat hij sommen geld aan klaagster is verschuldigd wegens het indienen van declaraties waarvan achteraf is gebleken dat deze onterecht zijn.

         3.3       De Q. is ter zitting in eerste aanleg als toehoorder verschenen.

         De behandeling van de zaak in beroep is niet door de Q. bijgewoond.

4.      Beoordeling van het beroep

            4.1       Het beroep van de apotheker richt zich tegen de gegrondverklaring van de klacht en tegen de opgelegde maatregel van doorhaling van de inschrijving als apotheker. De apotheker heeft aangevoerd dat niet is bewezen dat hij zich schuldig heeft gemaakt aan stelselmatige fraude en ook niet dat hij de tuchtnormen heeft geschonden. Voor zover hij al tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld is de opgelegde maatregel, mede gelet op de dramatische gevolgen die de maatregel voor hem heeft, disproportioneel, aldus de apotheker .

          4.2       Klaagster heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       Anders dan de apotheker heeft aangevoerd, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat klaagster in haar inleidende klacht de apotheker niet slechts heeft verweten dat hij op drie manieren heeft gefraudeerd, maar ook dat hij ten onrechte kosten voor de gezondheidszorg in rekening heeft gebracht. Dit blijkt onder andere uit het klaagschrift onder 25, waar klaagster heeft gesteld: “Ook het algemeen belang van de individuele gezondheidszorg is geschonden. Het ten onrechte in rekening brengen van kosten voor gezondheidszorg door zorgverleners, zoals A., zorgt voor hogere schadelasten en hogere premies.” Bovendien brengt een redelijke uitleg van de klacht mee dat deze aldus moet worden begrepen. Het Centraal Tuchtcollege zal daarom beslissen op de klacht zoals deze in de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege onder 3. is weergegeven.

4.4       Voor zover de apotheker zijn stelling dat de hem verweten gedragingen niet onder de reikwijdte van de tuchtnormen vallen in beroep heeft gehandhaafd, overweegt het Centraal Tuchtcollege dat het zich verenigt met hetgeen het Regionaal Tuchtcollege in de bestreden uitspraak onder 5.1 daaromtrent heeft overwogen en dat de klaagster in haar klacht ontvankelijk is.

4.5       Ten aanzien van de vraag of de apotheker tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door te frauderen, althans ten onrechte kosten voor de gezondheidszorg in rekening te brengen, overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende.

4.6       In de periode van 1 november 2009 tot en met 8 december 2010 heeft apotheek H. een bedrag gedeclareerd voor het leveren van medicijnen per dag. De apotheker heeft niet weersproken dat dit declareren per dag achteraf bezien niet was toegestaan, omdat de medicijnen niet per dag, maar per week aan de desbetreffende patiënten ter hand zijn gesteld. Zoals hiervoor onder 2. is vermeld heeft de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Zutphen, bij vonnis van 4 mei 2016 geoordeeld dat een bedrag van € 170.684,51 meer is gedeclareerd dan het bedrag waarop de apotheek gezien de wijze van de terhandstelling van de medicijnen aanspraak had. Het besluit om medicijnen per dag te leveren en te declareren vloeide voort uit het project Therapietrouw-Dagleveringen dat de apotheker, in samenspraak met een psychiater, heeft opgezet en ingevoerd.

4.7       In de periode van 1 juli 2008 tot en met 21 december 2009 heeft apotheek H. een bedrag, dat de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Zutphen, in haar vonnissen van 30 april 2014 (tussenvonnis) en 20 januari 2016 (eindvonnis) heeft vastgesteld op € 277.496,91, gedeclareerd voor de levering van medicijncassettes aan patiënten van apotheek M. waarvan thans vast staat dat deze cassettes niet aan die patiënten zijn geleverd. Op basis van de stukken moet worden aangenomen dat de kosten voor deze medicijncassettes bewust onjuist zijn gedeclareerd. Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege in de bestreden uitspraak onder 5.5 dat voor het indienen van de declaraties gegevens nodig zijn die niet zonder menselijk handelen in het declaratiesysteem kunnen zijn ingevoerd. Bovendien heeft klaagster met het door haar in het geding gebrachte Excelbestand voldoende onderbouwd en heeft de apotheker onvoldoende gemotiveerd weersproken dat uit de receptvolgnummers en de declaratiedata volgt dat onjuiste declaraties die betrekking hebben op meerdere maanden, in één keer zijn gedeclareerd.

4.8       In de jaren 2009 en 2010 heeft apotheek J. een opslag voor de magistrale bereiding van industrieel vervaardigde Staloral gedeclareerd. Ook heeft deze apotheek meer Staloral gedeclareerd dan op basis van de recepten was voorgeschreven. Klaagster heeft de apotheker gesommeerd hiervoor een bedrag van

            € 207.633,24 aan haar terug te betalen. De apotheker heeft ter zitting verklaard dat P. de Staloral bij apotheek H. bestelde. Het originele recept stuurde P. vervolgens naar apotheek J., welke apotheek de Stalarol en de op het recept voorgeschreven magistrale bereiding bij klaagster declareerde. Klaagster heeft als bijlage 22 bij het klaagschrift stukken met de vermelding “Electronisch recept” in het geding gebracht waarop geen magistrale bereiding is vermeld. De apotheker heeft ter zitting verklaard dat deze stukken de bestellingen betreffen en dat op de originele recepten wèl de magistrale bereiding is vermeld. Desgevraagd heeft de apotheker daaraan toegevoegd dat hij niet meer over die recepten beschikt en dat deze om die reden niet in het geding kunnen worden gebracht.

4.9       Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat uit hetgeen onder 4.6 tot en met 4.8 is overwogen volgt dat binnen de betrokken apotheken, van welke de apotheker eigenaar was, stelselmatig gedurende meerdere jaren voor verschillende producten en diensten onterecht grote bedragen bij klaagster zijn gedeclareerd. De stelling van de apotheker dat niet hij, maar N., die beherend apotheker in de apotheek H. en (mede-)vennoot van de apotheek M. was, daarvoor persoonlijk verantwoordelijk moet worden gehouden, passeert het Centraal Tuchtcollege op grond van het navolgende.

4.10     De apotheker heeft niet weersproken dat hij gelegenheid heeft gehad de onterechte declaraties in te dienen en ook niet dat de gedeclareerde bedragen alleen aan hem ten goede zijn gekomen. Voorts staat vast dat voor het indienen van de declaraties ter zake van de dagleveringen en de medicijncassettes de AGB-code van de apotheker is gebruikt.  Uit de stukken en het in beroep ter zitting verhandelde volgt dat de via CHA gedeclareerde omzet van apotheek H. sterk schommelde van + € 118.000,- in 2008 naar € 723.000,- in 2009 en € 260.000,- in 2010.  Het had voor de hand gelegen dat de apotheker daarnaar kritisch zou hebben gekeken. De apotheker heeft echter desgevraagd ter zitting verklaard dat hij niet van de schommelingen op de hoogte was en dat deze ook nimmer zijn opgevallen bij zijn echtgenote die zich met de financiële administratie van de apotheken bezighield. 

4.11     Wat betreft het project “Therapietrouw- Dagleveringen” volgt het Centraal Tuchtcollege klaagster in haar stelling dat ook indien de apotheker niet bij de uitvoering van het project betrokken is geweest, dit niet betekent dat hij niet voor de onjuiste wijze waarop is gedeclareerd verantwoordelijk kan worden gehouden. Van de apotheker had verwacht mogen worden te monitoren dat de medicatie per dag ter hand zou worden gesteld, aangezien hij als initiatiefnemer wist, althans behoorde te weten dat aan die leveringen grote financiële consequenties waren verbonden. Bij apotheek J. was N. niet betrokken. Voor het feit dat vanuit die apotheek op twee punten onterecht declaraties zijn ingediend, kan daarom slechts de apotheker zelf verantwoordelijk worden gehouden. 

4.12     Naast het voorgaande neemt het Centraal Tuchtcollege in aanmerking dat de apotheker in 2008 en 2009 ten onrechte grote bedragen bij een andere zorgverzekeraar heeft gedeclareerd voor medicijnen die aan hemzelf en zijn zoon zouden zijn voorgeschreven. In het hiervoor onder 2 vermelde vonnis van 19 maart 2014 heeft de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Zutphen, uitvoerig gemotiveerd overwogen dat de apotheker over de aankoop van de medicijnen die aan hem zouden zijn voorgeschreven tegenstrijdig heeft verklaard. De rechtbank Gelderland heeft de apotheker vervolgens wegens declaratiefraude veroordeeld een bedrag van

            € 314.298,43 aan de zorgverzekeraar terug te betalen. Omdat klaagster het vonnis heeft overgelegd en de inhoud daarvan aan haar klacht ten grondslag heeft gelegd, moet het Centraal Tuchtcollege, anders dan de apotheker heeft aangevoerd, dit aspect bij de beoordeling van de onderhavige zaak betrekken.

4.13     Voornoemde feiten en omstandigheden in onderling verband en samenhang bezien brengen mee dat het Centraal Tuchtcollege, evenals het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel is dat tot de conclusie moet worden gekomen dat de apotheker zich jegens klaagster heeft schuldig gemaakt aan declaratiefraude. Hoewel de apotheker als eigenaar van de apotheken over de relevante informatie en/of stukken moet kunnen beschikken, heeft hij op alle punten nagelaten de feiten en omstandigheden die klaagster aan haar klacht ten grondslag heeft gelegd te ontzenuwen. Dat de apotheker dit heeft gedaan om te voorkomen dat de door hem gegeven informatie in een strafrechtelijke procedure tegen hem zal worden gebruikt, staat hem vrij maar dat neemt niet weg dat het gevolg daarvan is dat in de onderhavige procedure als vaststaand moet worden aangenomen dat de declaratiefraude heeft plaatsgevonden op de wijze als klaagster heeft betoogd. 

4.14     Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat het handelen van de apotheker zodanig in strijd is met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg dat een onmiddellijke doorhaling van de inschrijving van de apotheker in het BIG-register noodzakelijk is. De apotheker heeft zich stelselmatig schuldig gemaakt aan grootschalige declaratiefraude. Hij kan daarbij geen ander oogmerk hebben gehad dan zichzelf financieel te verrijken. Daarmee heeft de apotheker volledig in strijd gehandeld met de ‘Beroepscode van apothekers’ en het ‘Handvest van de apotheker’ op de wijze als het Regionaal Tuchtcollege onder 5.8 heeft overwogen. Bij dit handelen heeft de apotheker op geen enkele wijze blijk gegeven rekening te houden met het belang van zijn patiënten en met het feit dat de maatschappij vertrouwen in het ambt van een apotheker moet kunnen hebben. De apotheker heeft geen inzicht getoond in de laakbaarheid van zijn handelen door alles te ontkennen en veelvuldig tegenstrijdig en niet-sluitend over zijn handelen te verklaren. Het Centraal Tuchtcollege is bij deze stand van zaken van oordeel dat een minderverstrekkende maatregel niet gerechtvaardigd is en onvoldoende waarborgen biedt om herhaling te voorkomen. Het feit dat de opgelegde maatregel zowel zakelijk als privé zeer ernstige gevolgen voor de apotheker heeft en dat de apotheker vaststellingsovereenkomsten met klaagster is aangegaan om de ten onrechte gedeclareerde bedragen aan haar terug te betalen, legt - tegenover al het voorgaande - onvoldoende gewicht in de schaal om tot een ander oordeel te komen.

4.15     De conclusie is dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in stand moet blijven en het beroep moet worden verworpen.

4.16     Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze beslissing gelasten als hierna vermeld. 

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

handhaaft de maatregel van doorhaling van de inschrijving van de apotheker in het BIG-register ;

ontzegt de apotheker, voor het geval hij op het moment van onherroepelijk worden van deze beslissing niet is ingeschreven in het BIG-register, het recht om wederom in het BIG-register te worden ingeschreven en bepaalt dat deze ontzegging onmiddellijk van kracht wordt;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 van de Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en het Farmaceutisch Weekblad.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter,

mr. dr. B.J.M. Frederiks en  mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en

drs. A.J.S. van Hattum en drs. P.W. Lebbink, leden-beroepsgenoten en mr. A. Mul, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 6 juli 2017.

Voorzitter w.g.           Secretaris  w.g.