Print
Download PDFECLI:NL:TGZRZWO:2014:84 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 025/2014
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2014:84 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 27-06-2014 |
| Datum publicatie: | 27-06-2014 |
| Zaaknummer(s): | 025/2014 |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | Gegrond, berisping |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen verpleegkundige gegrond. Maatregel berisping. Verweerder heeft aan een cliënte zorg verleend terwijl dat al was geschied. De cliënt die hij zorg moest verlenen heeft verweerder de zorg onthouden. Korte tijd later heeft verweerder een cliënt vergeten een injectie toe te dienen. Verweerder heeft zorg verleend terwijl hij niet in goede conditie verkeerde. Verweerder heeft de medicatie niet gecheckt en een waarschuwing van een mantelzorger niet serieus genomen. Verweerder was onvoldoende op de hoogte van de veldnormen en het medicatiebeleid en zijn bijscholing is onvoldoende geweest. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 27 juni 2014 naar aanleiding van de op 5 februari 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van
DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG, gevestigd te Utrecht,
vertegenwoordigd door C. Dekker en mr. F.D.M. ten Cate-Adema, in hun hoedanigheid van Inspecteur voor de gezondheidszorg,
k l a a g s t e r
-tegen-
A, verpleegkundige, (destijds) werkzaam te B,
v e r w e e r d e r
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Het college heeft kennisgenomen van:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 16 mei 2014. Voor klaagster is verschenen C. Dekker, voornoemd, bijgestaan door mw. mr. R.H. Algera. Verweerder is in persoon verschenen.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Verweerder was werkzaam bij zorgaanbieder E, Verpleging en Verzorging.
Zaterdagmorgen 16 maart 2013 moest verweerder volgens de zorgplanning zorg verlenen aan een cliënt wonende aan de C te B (cliënt 2). De zorg hield in het aandoen van steunkousen.
Verweerder heeft die dag zorg verleend aan een cliënt, wonende aan de D te B (cliënt 1).
De echtgenoot van cliënt 2, broer van cliënt 1, heeft aan verweerder, toen deze in de woning was van cliënt 1, kenbaar gemaakt dat al zorg was verleend aan cliënt 1 en dat hij wellicht zorg diende te verlenen aan cliënt 2. Verweerder heeft op basis van deze informatie niet gecontroleerd of de zorgverlening aan cliënt 1 al had plaatsgevonden.
Verweerder heeft cliënt 1 insuline toegediend. Het toedienen van deze insuline heeft verweerder afgetekend in het dossier. In het dossier is afgetekend dat de insuline die ochtend was toegediend. Tijdens het eerstvolgende zorgmoment heeft een andere zorgverlener opgemerkt dat een fout was gemaakt.
Verweerder heeft aan cliënt 2 geen zorg verleend op die dag.
Op maandag 18 maart 2013 werd verweerder geïnformeerd over de gemaakte fout. Verweerder werd korte tijd geschorst wegens onzorgvuldig handelen. Bij hervatting van de werkzaamheden heeft de zorgaanbieder aan verweerder kenbaar gemaakt dat indien hij weer onzorgvuldig zou handelen ontslag zou worden aangezegd.
Op 19 maart 2013 heeft klaagster een melding ontvangen over de zorgverlening door E. Dit was voor klaagster reden om een onderzoek in te stellen.
Enkele weken later heeft verweerder bij een andere cliënt vergeten een injectie met bloedverdunner te injecteren. Naar aanleiding daarvan werd verweerder ontslagen. Hij is sinds 1 april 2013 niet meer werkzaam voor deze zorgaanbieder.
3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt verweerder, zakelijk weergegeven:
1. dat hij – ondanks dat hem was gezegd dat hij waarschijnlijk naar een andere cliënt moest gaan – zonder te controleren of hij bij de juiste patiënt zorg ging verlenen, zorg verleend heeft aan cliënt 1;
2. dat hij aan cliënt 1 zonder adequaat te controleren of die ochtend reeds insuline aan haar was toegediend, voor een tweede maal insuline heeft toegediend;
3. dat hij – ondanks dat hem was gezegd dat hij waarschijnlijk naar een andere cliënt moest gaan – nagelaten heeft zorg te verlenen aan cliënt 2;
4. dat door in een niet goede conditie zorg te gaan verlenen, waarmee hij een risico op het maken van fouten aanvaardde, hij gehandeld heeft in strijd met wat van hem verwacht mag worden in zijn hoedanigheid van verpleegkundige.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER
Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij zich op 16 maart 2013 heeft vergist in het huisnummer en dat hij zich realiseert dat hij een ernstige fout heeft gemaakt. Verweerder is nu werkzaam bij een andere zorgaanbieder op oproepbasis enkele uren per week, waarbij hij geen diabeteszorg onder zijn hoede heeft. Sinds vorig jaar is verweerder kritischer en zorgvuldiger bij het bestuderen van de route en zijn werk. Verweerder had ten tijde van het handelen acute klachten van reuma en diabetes en was in die periode chronisch moe. Thans is gebleken dat verweerder zelf diabeet is; hij is onder behandeling met wisselend resultaat.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Verweerder heeft de feiten erkend. Hij heeft ter zitting bevestigd dat hij op 16 maart 2013 maar ook enkele weken later een ernstige fout heeft gemaakt. Verweerder geeft verder toe dat hij die bewuste zaterdagmorgen in een zodanige conditie was dat hij niet had moeten gaan werken. Buiten kijf staat dat verweerder gehandeld heeft in strijd met wat van hem verwacht mag worden in zijn hoedanigheid van verpleegkundige. De in 5.1 vermelde maatstaf is geschonden.
Dit betekent dat de klacht steun vindt in de feiten en dus in alle onderdelen gegrond is. Een maatregel moet volgen.
5.3
Ten aanzien van de op te leggen maatregel overweegt het college als volgt.
Het college is van oordeel dat het handelen van verweerder verwijtbaar is en laakbaar.
Verweerder heeft voor het injecteren van een risicovolle medicatie onvoldoende gecheckt of hij die medicatie bij deze cliënt moest toedienen. In het bijzonder neemt het college het verweerder zeer kwalijk dat hij de waarschuwing van de mantelzorger niet serieus heeft genomen, waardoor bovendien een andere cliënt niet de geplande zorg heeft gekregen. Navraag ter zitting leert dat verweerder destijds onvoldoende op de hoogte was van de veldnormen, in het bijzonder het medicatiebeleid van de zorgaanbieder waarvoor hij werkzaam was. Verder heeft verweerder ter zitting verklaard dat hij zichzelf wat betreft medicatiebeleid bijschoolt met behulp van internet en publicaties. Van coaching, intervisie, intercollegiale toetsing of bijscholing door derden is niet gebleken. Het college heeft voorts opgemerkt dat verweerder ter zitting ertoe neigde om zijn aanvankelijke erkenning van de ernst van zijn fout te bagatelliseren. Dit gevoegd bij het feit dat verweerder slechts enkele weken na 16 maart 2013 heeft vergeten om bij een andere cliënt een injectie toe te dienen, geeft weinig vertrouwen. Dat verweerder zegt thans voorzichtiger te werk te gaan, minder uren per week te werken en bij ziekte niet te zullen gaan werken, maakt dit niet anders.
Alles overziend acht het college het passend en geboden om de maatregel van een berisping aan verweerder op te leggen.
5.4
Het college ziet in de bijzonderheid van de klacht – niet checken van medicatie, niet serieus nemen van een mantelzorger en onvoldoende bijscholing en op de hoogte moeten zijn van alle geldende veldnormen en het medicatiebeleid van de instelling – aanleiding deze beslissing te doen publiceren op de wijze als in het dictum bepaald.
6. DE BESLISSING
Het college:
- berispt verweerder;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, wordt gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan TvZ-tijdschrift voor verpleegkundigen, Verpleegkunde en Nursing en V&VN Magazine.
Aldus gedaan in raadkamer door mr. W.J.B Cornelissen, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist, B. Nijhuis-Prigge, E. van Egmond en A.H. Slagter-de Vries, leden-verpleegkundigen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 27 juni 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.