ECLI:NL:TGZRAMS:2014:114 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/029T

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2014:114
Datum uitspraak:	09-12-2014
Datum publicatie:	09-12-2014
Zaaknummer(s):	2013/029T
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt verweerder dat hij op onzorgvuldige wijze een behandeling met implantaten heeft uitgevoerd, terwijl hiervoor onvoldoende botopbouw aanwezig was en klaagster onder druk heeft gezet tijdens een consult waarbij zij een brief moest ondertekenen. Voorts verwijt klaagster de tandarts dat hij in strijd met het beroepsgeheim met een andere patiënt over klaagsters behandeling heeft gepraat met de bedoeling om de rekening van klaagsters behandelingen door deze patiënte te laten betalen. Berisping

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 25 januari 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

tandarts,

praktijkhoudende te D (E),

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. A.C.H. Jansen, advocaat te Wijchen.

1. Het verloop van de procedure.

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de tussenbeslissing van het college van 3 september 2013;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- het proces-verbaal met de bijlagen van het op 16 april 2014 gehouden verhoor in het vooronderzoek;

- de in reactie op het proces-verbaal van het vooronderzoek ontvangen brieven van beide partijen ingekomen op 9 mei 2014.

De openbare terechtzitting heeft plaatsgevonden op 28 oktober 2014. Klaagster was hierbij aanwezig, vergezeld door haar broer F. Verweerder was eveneens aanwezig en werd bijgestaan door mr. Jansen voornoemd.

Voorts werden als getuige gehoord G, beroep: tandartsassistente, wonende te H (E) en I, beroep: tandartsassistente, wonende te D (E).

2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerder exploiteert onder de naam J een tandartspraktijk in D, E, waar hij als tandarts werkzaam is. De heer K is in die praktijk werkzaam als Clinical Manager.

2.2 Klaagster heeft zich in verband met klachten van haar bovengebit c.q. de bovenkaak gewend tot een tandarts-implantoloog in Nederland. Deze adviseerde klaagster vanwege de geringe hoogte van het kaakbot een bottransplantatie alvorens implantaten konden worden aangebracht. Die behandeling zou anderhalf jaar in beslag nemen, wat klaagster te lang vond duren. Zij heeft zich - op advies van een vriendin - voor een second opinion gewend tot verweerder, die klaagster daartoe in zijn praktijk heeft gezien op 23 februari 2011. Verweerder heeft een anamnese afgenomen, röntgenfoto’s en gebitsafdrukken gemaakt. Uit de röntgenfoto’s bleek dat sprake was van uitgebreid botverlies in de bovenkaak. De behandeling in de bovenkaak hield in het plaatsen van vier korte implantaten. Op de implantaten is een stegconstructie en een uitneembare gebitsprothese vervaardigd. In de onderkaak werden onder meer twee implantaten geplaatst en brugconstructies aangebracht.

2.3 Verweerder heeft klaagster in februari 2011, voorafgaand aan de behandeling, drie offertes uitgebracht ten bedrage van respectievelijk € 1.156,42, € 11.112,59 en

€ 16.350,20. Klaagster heeft haar verzekeraar verzocht om vergoeding van de behandeling. Voordat daarover uitsluitsel is verkregen, is verweerder op 22 maart 2011 gestart met de behandeling.

2.4 Klaagster heeft op 18 augustus 2011 een zijdens verweerder opgestelde behandelovereenkomst ondertekend. Daarin staat onder meer:

“Ook na zorgvuldige planning en correcte uitvoering van chirurgische ingrepen kunnen er ongewenste complicaties optreden. De volgende complicaties kunnen optreden; (…)

bij rokers bestaat een algemeen verhoogd risiko voor ongewenste complicaties. (…)

Bij operaties in de bovenkaak kunnen de volgende complicaties optreden: (…)

Indien er niet genoeg bot aanwezig is kan het mogelijk zijn dat het bot opgebouwd moet worden met donorbot en/of eigen bot.

De risikos van de behandelingen evenals de ontstane kosten zijn mij in een persoonlijk gesprek en verwijzend naar de persoonlijke situatie uitvoerig uitgelegd.

Ik stem toe met de operatie.

2.5 Klaagster heeft zich in december 2011 met pijnklachten tot verweerder gemeld en na onderzoek bleek sprake van een niet in het bot vastgegroeid implantaat in de bovenkaak, dat daarop door verweerder is verwijderd. Op 23 december 2011 heeft verweerder aan klaagster een rekening gestuurd voor de kosten m.b.t. het werkstuk in de onderkaak en de implantaten in de bovenkaak ad € 21.586,24.

2.6 Op 9 januari 2012 is het definitieve werkstuk in de bovenkaak geplaatst.

Op 13 februari 2012 heeft verweerder klaagster wederom in verband met een reguliere controle gezien. Verder heeft verweerder een losgeraakte schroef aangedraaid.

2.7 Verweerder heeft klaagster op 22 maart 2012 een rekening gestuurd m.b.t. de behandeling aan en het werkstuk voor de bovenkaak ad € 8.674,85.

2.8 Klaagster is op 11 juni 2012 door verweerder in zijn praktijk gezien i.v.m. matige klachten als gevolg van het loslaten van de constructie in de bovenkaak. Verweerder heeft de schroeven daarvan aangedraaid. Verweerder heeft toen ook over de openstaande rekeningen gesproken met klaagster. De verzekeraar heeft kort daarna het verzoek om vergoeding van de nota’s van verweerder afgewezen.

2.9 Verweerder heeft op 6 juli 2012 in een telefonisch contact met klaagster gesproken over de afwijzing door de verzekeraar.

2.10 Klaagster is in verband met het niet kunnen verwijderen van de prothese op

7 september 2012 gezien door de kaakchirurg prof. dr. L, die daarover in zijn brief van die datum schrijft: “Heden zag ik bovengenoemde patiënt in verband met een (pre) prothetische situatie bovenkaak. Klinisch en radiologisch moeten helaas de implantaten ter plaatse van de regio 22, 23, (12?) als verloren worden beschouwd. Een implantologische oplossing kan alleen gevonden worden wanneer er botopbouw heeft plaatsgevonden mede gezien het feit dat hier sprake is van een onbetande bovenkaak versus een betande onderkaak. Gaarne uw prothetische (herstel) behandeling.”.

2.11 Klaagster is op 10 september 2012 in de praktijk van verweerder geweest, alwaar zij een gesprek met verweerder heeft gehad in het bijzijn van zijn boekhoudster. Klaagster heeft verweerder de brief laten lezen van prof. dr. L. Een korte behandeling heeft plaatsgevonden waarbij een implantaat in de bovenkaak is verwijderd. Ook is gesproken over betaling van de openstaande nota’s. De broer van verweerder heeft klaagster medegedeeld dat zij een verklaring diende te ondertekenen.

2.12 Verweerder heeft eind 2012 met de vriendin van klaagster gesproken over de betaling van de nota’s van klaagster waartoe deze niet bereid bleek te zijn.

2.13 Klaagster heeft bij de politie in D (E) aangifte gedaan wegens wederrechtelijke vrijheidsberoving waarbij zij gedwongen is tot ondertekening van de schulderkenning. De aangifte is geseponeerd, waartegen klaagster bezwaar heeft gemaakt.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

a) een behandeling aan de bovenkaak van klaagster heeft uitgevoerd, waarvan hij had moeten weten dat die niet realiseerbaar was;

b) de privacy van klaagster heeft geschonden;

c) klaagster na intimidatie en onder dwang een overeenkomst heeft laten tekenen.

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college.

5.1 Bij de beoordeling van het klachtonderdeel onder a) stelt het college het volgende voorop. Het gaat bij de tuchtrechtelijke toetsing om de beoordeling van de vraag of verweerder met zijn handelen is gebleven binnen de grenzen die de professionele standaard ten tijde van het handelen aan de beroepsbeoefening stelde. Het gaat daarbij om het handelen van verweerder zelf, om persoonlijke verwijtbaarheid.

5.2 Tussen partijen staat vast dat het verweerder bekend was dat bij klaagster sprake was van geringe hoogte van het bot in de bovenkaak en dat een eerder door haar geconsulteerde tandarts-implantoloog een botopbouw had geadviseerd alvorens implantaten te plaatsen. Het college constateert dat verweerder – alvorens met de behandeling van patiënte te beginnen – slechts beperkt diagnostisch onderzoek heeft gedaan. Naar verweerder heeft verklaard heeft hij alleen een (visuele) inspectie gedaan en zijn röntgenfoto’s gemaakt, wat gegeven de complexe gebitssituatie met geringe hoogte van het bot in de bovenkaak – volgens verweerder een slechte botsituatie – en een (deels) betande onderkaak opmerkelijk is. Een (CB)CT-scan is niet vervaardigd. Hoewel bij klaagster sprake was van een slechte mondhygiëne, heeft verweerder klaagster niet eerst naar een mondhygiëniste verwezen, alvorens met zijn behandeling te beginnen. Evenmin zijn er in de stukken aanknopingspunten te vinden dat verweerder klaagster voorafgaand aan de behandeling voldoende heeft geïnformeerd over de daaraan voor haar verbonden specifieke risico’s en het te verwachten resultaat daarvan. Pas op de dag van de eerste behandeling, in augustus 2011, is klaagster ter ondertekening een verklaring voorgelegd met daarin de algemene risico’s die aan een chirurgische behandeling verbonden zijn. De specifieke risico’s voor klaagster ontbreken daarin en ook uit de verklaringen van de ter zitting gehoorde getuigen blijkt niet dat die met klaagster zijn besproken, terwijl klaagster dat ook bestrijdt. Evenmin blijkt uit de verklaring van verweerder ter zitting of uit zijn aantekeningen in het dossier van klaagster, dat en op welke wijze hij de aan de behandeling van patiënte verbonden specifieke risico’s heeft beoordeeld en gewogen c.q. besproken. Bovendien ontbreekt een behandelplan. Dat alles acht het college verwijtbaar nu er een combinatie van negatieve factoren was die een behandeling van klaagster complex maakte. Zo was sprake van een geringe hoogte en slechte kwaliteit van het bot in de bovenkaak, een slechte mondhygiëne en een betande onderkaak. Bovendien rookte klaagster twee pakjes sigaretten per dag. Dat alles maakte dat met de door verweerder bedachte behandeling, het aanbrengen van korte implantaten (“shorties”) in de bovenkaak in redelijkheid niet kon worden begonnen. Weliswaar heeft verweerder een inspannings- en geen resultaatsverplichting, maar dat laat onverlet dat hij niet met een behandeling behoort te beginnen waarvan hij als redelijk handelend en redelijk bekwaam tandarts kan voorzien dat deze tot problemen zal leiden. Dat daarvan sprake is geweest volgt uit het beloop van de behandeling, de loszittende implantaten en een ondeugdelijke constructie in de bovenkaak, alsmede uit de verklaring van prof.dr. L. Anders dan verweerder meent, dient op grond van het vorenstaande te worden geconcludeerd dat verweerder voorafgaand aan en tijdens de bij klaagster uitgevoerde behandeling is tekortgeschoten in de zorg die klaagster van hem mocht verwachten. Klachtonderdeel a) is daarmee gegrond.

5.3 Wat de klachtonderdelen onder b) en c) betreft geldt het volgende. Door de getuigen is verklaard dat klaagster tegen verweerder heeft gezegd dat haar vriendin de behandeling zou betalen indien de verzekering vergoeding daarvan zou weigeren. Het college acht dan ook aannemelijk dat deze betalingsafspraak is gemaakt. Dat verweerder dit vervolgens met die vriendin heeft besproken toen betaling door klaagster uitbleef, kan klaagster dan ook niet aan hem als schending van haar privacy verwijten, nog daargelaten het feit dat geen medische gegevens van klaagster door verweerder zijn gedeeld. Het college heeft in de stukken geen aanknopingspunten kunnen vinden dat klaagster is geïntimideerd door verweerder. Niet onaannemelijk is dat klaagster de gang van zaken in de praktijk als intimiderend heeft ervaren, maar het college kan zich ook de emotie aan de zijde van verweerder voorstellen doordat klaagster zeer kostbare behandelingen laat uitvoeren die zij niet kan betalen. Dat verweerder daarover zijn onvrede heeft geuit en de betaling daarvan veilig wilde stellen door middel van de ondertekening van de verklaring door klaagster, zou haar dan ook niet moeten verwonderen. Weliswaar waren er problemen met de constructie, maar uit de stukken, waaronder de brief van prof. dr. L, blijkt vooralsnog dat dit alleen de bovenkaak betreft, zodat een deelbetaling van behandelingen die in de onderkaak hebben plaatsgevonden door klaagster in ieder geval aangewezen lijkt. De beide klachtonderdelen zullen dan ook afwezen worden.

5.4 Wat betreft de op te leggen maatregel overweegt het college als volgt. Voor de zwaarte van de maatregel acht het college mede bepalend dat verweerder onvoldoende blijk heeft gegeven zich toetsbaar te willen opstellen (hetgeen onder andere is gebleken doordat verweerder ter zitting geen dossierkennis tentoonspreidde en vragen van het college over de behandeling niet of onvoldoende kon beantwoorden), het feit dat verweerder geen behandelplan heeft opgesteld en het feit dat hij geen inzicht heeft getoond in zijn handelen nu verweerder verklaard heeft dat hij de behandeling een volgende keer weer zo zou uitvoeren.

Gezien al het voorgaande acht het college de maatregel van berisping passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege:

- verklaart de klacht voor wat betreft klachtonderdeel a) gegrond;

- legt verweerder de maatregel van berisping op;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus gegeven op 28 oktober 2014 door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

F.S. Kroon, E.M.J. Muller en M.M.L.F. Smulders, leden-beroepsgenoten,

mr. E.M.W. Meulemans, lid-jurist,

mr. L. Oostinga, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 9 december 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. L. Oostinga, secretaris