ECLI:NL:TGZRSGR:2017:145 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-004a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2017:145
Datum uitspraak:	24-10-2017
Datum publicatie:	24-10-2017
Zaaknummer(s):	2017-004a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een verpleegkundige. De verpleegkundige heeft tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door de alarmsignalen van een beginnende sepsis niet te herkennen. Dit geldt temeer daar zij patiënte (moeder van klaagster) en de medische voorgeschiedenis niet kende. Daarnaast was er het uitdrukkelijke signaal van klaagster over verandering in de toestand van haar moeder. De verpleegkundige had meer actie moeten ondernemen en had op dat moment de dienstdoende arts moeten inschakelen. Klacht gegrond. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 24 oktober 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. A.H. Kras, werkzaam te Katwijk aan Zee,

tegen:

C, verpleegkundige,

werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Zwolle.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 15 februari 2017

- het verweerschrift met bijlagen

- de brief d.d. 10 april 2017, met bijlage, van mr. Kras

- de brief d.d. 22 augustus 2017, met bijlage, van mr. Kras

- de brief d.d. 1 september 2017 met bijlagen, van mr. Kastelein.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 5 september 2017. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klachten, die bekend zijn onder de dossiernummers 2017-004b, 2017-004c en 2017-004d, in een samenstelling van twee leden-artsen en twee leden-verpleegkundigen, zoals bedoeld in artikel 57, eerste en tweede lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

2. De feiten

2.1 De klacht betreft de verpleging en verzorging van de moeder van klaagster, wijlen D (geboren in 1926), in het verpleeghuis E te B.

2.2 D was reeds gedurende langere tijd opgenomen in het verpleeghuis E. Zij was volledig zorgafhankelijk vanwege de ziekte van Parkinson, gepaard gaande met onder andere slikstoornissen en cognitieve problemen.

2.3 Op 24 april 2016 heeft D door te hete koffie ernstige brandwonden opgelopen, onder meer in haar mond. Zij werd die dag ter observatie overgebracht naar het F te B. De volgende dag, op 25 april 2016, werd zij uit het ziekenhuis ontslagen en weer terug gebracht naar E.

2.4 Op 26 april 2016 werd D in verband met dehydratie opnieuw ingestuurd naar het F, alwaar zij tot 8 mei 2016 werd opgenomen. Op 8 mei 2016 werd zij teruggebracht naar E.

2.5 In de avond van 19 mei 2016 werd D ziek. Tijdens een controle rond 22:30 uur werd een temperatuur van 38.0 (rectaal), een bloeddruk van 97/73, een pols van 116 en een saturatie van 94-96% gemeten.

Verweerster was in de nacht van 19 op 20 mei 2016 werkzaam als WAN-hoofd (= Weekend Avond Nacht hoofd). Zij is na de overdracht rond 23.45 uur bij D langsgegaan om haar zelf te beoordelen. Er was sprake van een bollige buik, die soepel voelde, en D voelde klammig/koud aan. Verweerster heeft met klaagster de afspraken doorgenomen die eerder die avond met de arts waren gemaakt.

2.6 Omstreeks 00.45 uur die nacht werd verweerster door de verzorgende van de afdeling gebeld, daar het volgens klaagster niet goed ging met haar moeder. D was op dat moment onrustiger. Verweerster heeft D toen opnieuw beoordeeld. Klaagster eiste op dat moment dat er een arts bij haar moeder kwam kijken, omdat ze vond dat haar moeder erg ziek was. Verweerster heeft hierop uitgelegd dat zij de persoon is die de situatie beoordeelt en heeft klaagster geantwoord dat zij het op dat moment niet noodzakelijk vond dat er een arts in huis kwam. De temperatuur van D was op dat moment 37,8°C.

2.7 Omstreeks 03.15 uur die nacht werd verweerster opnieuw door de verzorgende van de afdeling gebeld, daar D onrustig bleef. In het verpleegkundig dossier is door verweerster het volgende genoteerd:

“Mw blijft onrustig. Gebladderd: 191ml.

Mw 1x gecatheteriseerd om urine te strippen.

PH 5, Gluc normaal, Ket neg, Leuco’s +2, Nitriet positief, Prot. neg, Ery 2+.

Urinekweek afgenomen, staat in koelkast.

Mw heeft een bolle buik (had ze begin van de dienst ook al), deze voelt echter wel soepel aan. Bij onderzoek geeft mw hier geen pijnklachten bij aan, alleen als je op het haematoom wat op de buik zit drukt. Ligt wel regelmatig te kreunen. Tot op heden heeft mw nog niet geslapen. Dochter dreigt om “112” te bellen als ik nu geen arts in huis laat komen.

T 38.4 (oor), P 127, RR 90/50, Sat 95-97%, AF 14-16.

Mw blijft klammig en koud aanvoelen. Mw kan niet duidelijk aangeven waar ze pijn heeft.

Buik bollig, onveranderd (niet dikker geworden).

Contact gehad met de dienstdoende arts: situatie uitgelegd, dat dochter een arts eist en anders “112” gaat bellen. Arts heeft met dochter telefonisch gesproken.

Afspraken die gemaakt zijn:

- Hoogopgaande klysma geven (heeft mw gekregen)

- Eenmalig Fosfomycine 3gr (heeft mw gekregen, arts schrijft om 8u recept).

- Advies aan dochter om moeder nu rust te geven, en te laten slapen.

- Mw. kreeg om 4u nogmaals 500mg paracetamol.

- Arts komt vanmorgen direct mw beoordelen als ze in huis is.

Er zit veel “oud zeer” bij dochter, frustratie en onvrede omtrent ziekenhuisopname.

Mw vindt dat ze moet vechten om een arts te krijgen bij haar moeder.

Ook vindt mw dat wij alleen maar vanaf papier een situatie beoordelen, op het feit dat we vanaf 23:45 al met haar moeder bezig zijn wordt “weggewimpeld”.

Dochter is niet voor rede vatbaar. Vindt dat we de situatie volledig verkeerd inschatten bij haar moeder en is naar personeel erg onredelijk, dwingend en manipulerend.

Wederom “eist” mw dat ik een arts bel als de pijnklachten en onrust niet gaan afzakken op de paracetamol, AB, klysma. Uitleg dat AB niet binnen 1 uur werkt en dat de arts begin van haar dienst naar mw toe gaat komen.”

2.7 Op 20 mei 2016 heeft klaagster omstreeks 05.15 uur zelf het alarmnummer 112 gebeld. D is vervolgens per ambulance naar het F overgebracht.

In het ziekenhuis bleek er sprake van een sepsis en werd bij D darmischemie geconstateerd, waarbij er sprake was van een slechte prognose, omdat een acute operatie gezien haar comorbidideit niet meer aan de orde was. In overleg met de familie werd een palliatief traject gestart.

D is op 20 mei 2016 rond 15.00 uur in het ziekenhuis overleden.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerster, zakelijk weergegeven, dat zij in de nacht van 19 op 20 mei 2016, gelet op de gezondheidstoestand van D, éérder een arts had moeten bellen en ervoor had moeten zorgen dat er een arts in huis kwam.

Klaagster werd niet serieus genomen en heeft tevergeefs meermalen moeten aandringen op de komst van een arts.

D heeft in die bewuste nacht onnodig moeten lijden en is kort daarna, in de middag van 20 mei 2016, in het ziekenhuis overleden.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College heeft er begrip voor dat de mondverbranding van de moeder van klaagster (D) in april 2016 en haar overlijden enkele weken daarna zeer aangrijpend zijn geweest.

Het College moet, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, beoordelen of verweerster bij het beroepsmatig handelen gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Bij de beantwoording van de vraag of verweerster tuchtrechtelijk heeft gehandeld staat haar persoonlijk handelen centraal. Verweerster kan geen verwijt worden gemaakt van handelen door anderen.

5.2 Gelet op de overgelegde stukken, waaronder met name het verpleegkundig dossier, alsmede gelet op hetgeen ter zitting is besproken, heeft het College vastgesteld dat D in de avond van 19 op 20 mei 2016 ziek was en dat er op een gegeven moment in die nacht een kanteling heeft plaatsgevonden van de signalen. Zo bleek er omstreeks 03.00 uur bij D, ten opzichte van een eerdere controle, immers sprake te zijn van een daling van de bloeddruk, een toename van de pols en een toename van de temperatuur. D bleef bovendien koud en klammig aanvoelen en had nog steeds een bolle buik. Het College verwijst hierbij naar hetgeen onder 2.6 is genoteerd.

5.3 Het College acht het tuchtrechtelijk verwijtbaar aan verweerster dat zij op dat moment niet de alarmsignalen van een beginnende sepsis heeft herkend. Het verwijt van klaagster, dat verweerster op dat moment heeft nagelaten ervoor te zorgen dat de arts in huis kwam om D medisch te beoordelen, is dan ook terecht. Dit geldt temeer daar verweerster, zo is ter zitting gebleken, D persoonlijk niet kende en zij niet op de hoogte was van haar medische voorgeschiedenis.

Verweerster maakte zich, zo is gebleken, die nacht geen zorgen omtrent de gezondheidstoestand van D. Het College vraagt zich af waar verweerster dat op gebaseerd heeft. Verweerster kende immers de medische situatie van D niet en kon daardoor haar situatie niet vergelijken. Daarnaast was er het uitdrukkelijk signaal van klaagster dat zij een verandering zag in de toestand van haar moeder. Met dit alles had verweerster rekening dienen te houden bij haar handelen. Verweerster had bij klaagster moeten navragen wát er precies veranderd was bij haar moeder en ze had het verpleegkundig dossier moeten raadplegen. Verweerster had moeten nagaan of de buik van D de dagen ervóór ook reeds bol was. In haar verslaglegging in het verpleegkundig dossier heeft verweerster genoteerd dat D alleen pijnklachten aangaf als zij op het haematoom op de buik drukte. Ter zitting is vastgesteld dat dit haematoom reeds was ontstaan tijdens de eerdere ziekenhuisopname van D (van 6 april 2016 tot 8 mei 2016); het haematoom was dus in ieder geval al 12 dagen oud. In dat geval is het niet waarschijnlijk dat het haematoom nog pijnlijk was en had verweerster derhalve niet kunnen volstaan met het benadrukken van het haematoom als verklaring voor de pijnklachten in de buik. In die bewuste nacht had D koorts en dit had ook, in samenhang met de overige bevindingen, als een alarmsignaal gezien moeten worden.

5.4 Alles overziend is het College van oordeel dat, gelet op het toestandsbeeld van D, de situatie omstreeks 03.00 uur die bewuste nacht alarmerend was. Verweerster had meer actie moeten ondernemen en had op dat moment de dienstdoende arts moeten inschakelen. Verweerster heeft echter omstreeks 03.00 uur ten onrechte geen verandering in het toestandsbeeld van D geconstateerd ten opzichte van haar eerdere bevindingen. Zij is ten onrechte volledig uitgegaan van de werkdiagnose ‘urineweginfectie’ en heeft daarbij de op dat moment aanwezige alarmsignalen passend bij een sepsis volledig gemist. Zij heeft zich verzaakt te verdiepen in het beloop van de voorgaande dagen en de relevante voorgeschiedenis. Het College merkt daarbij nog op dat lichamelijk onderzoek en de beoordeling van de buik niet behoort tot de expertise van de verpleegkundige .

5.5 De conclusie is dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van D behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dan ook gegrond.

5.6 Ter zitting heeft verweerster verklaard dat zij achteraf gezien niet anders zou hebben gehandeld. Dit baart het College zorgen. Verweerster heeft kennelijk geen lering getrokken uit de onderhavige zaak en heeft geen inzicht getoond in haar verwijtbaar handelen.

5.7 Gelet op al hetgeen hierboven is overwogen acht het College de hierna te noemen maatregel passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door mr. A.E.B. ter Heide, voorzitter, W.M.E. Bil MANP en I.M. Bonte, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 24 oktober 2017.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.