ECLI:NL:TGZRSGR:2015:100 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2014-246

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2015:100
Datum uitspraak:	21-07-2015
Datum publicatie:	21-07-2015
Zaaknummer(s):	2014-246
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een oogarts. (1) Onjuiste behandeling POHS patiënte. Injecties gegeven die niet geïndiceerd waren waardoor visus is verminderd wegens versnelde staarontwikkeling.  Ongegrond:  Gekozen behandelbeleid ontmoet geen bedenkingen. Dat twee gegeven corticosteroïdinjecties achteraf beschouwd staar hebben uitgelokt is geen fout maar een complicatie. (2) Nagelaten om vooraf en gedurende de behandeling klaagster te informeren over de risico’s en oorzaak van  versnelde staarontwikkeling. Gegrond: Aannemelijk dat informatievoorziening ter zake van het risico om staar te ontwikkelen onvoldoende was. Niet te verwijten dat de diagnose staar niet heeft gesteld. Daarvoor tot op het desbetreffende moment geen/ onvoldoende aanwijzingen. Wel had arts moeten wijzen op staar als mogelijke oorzaak voor  ondervonden visusverslechtering alsook op de mogelijkheid van een staaroperatie. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 21 juli 2015       

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, oogarts,

werkzaam te D,

verweerder,

gemachtigde: mr. A.B. Schaberg, werkzaam te Lijnden.

1.            Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 29 september 2014

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek met bijlagen

- de dupliek met bijlagen

- de brief met bijlage d.d. 8 januari 2015 van klaagster

- de brief met bijlagen d.d. 11 mei 2015 van mr. Schaberg 

- de brief met bijlagen d.d. 14 mei 2015 van klaagster.

De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 26 mei 2015. Klaagster is verschenen tezamen met haar echtgenoot, E. Verweerder is verschenen en werd bijgestaan door mr. A.B. Schaberg.

De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht en mr. Schaberg heeft een pleitnotitie overgelegd.

2.           De feiten

2.1              Klaagster, geboren in 1963, is aan beide ogen bekend met de oogziekte

‘Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome’ (hierna: POHS). Ten gevolge daarvan heeft zij in 1979 de centrale visus van haar linkeroog verloren, waardoor zij aan dat oog functioneel blind is. Met haar rechteroog heeft zij een visus van ongeveer 9/10.  In 2001 heeft zij wegens hoge bijziendheid een LASIK-laserbehandeling ondergaan aan haar rechteroog.

2.2              Op 23 november 2012 is klaagster door haar toenmalige oogarts verwezen naar het

F.

2.3              Op 8 februari 2013 en 27 september 2013 is klaagster in het F gezien door een

collega van verweerder. Op 12 oktober 2013 heeft telefonisch overleg plaatsgevonden tussen klaagster en een collega van verweerder en is melding gemaakt van een ontsteking (uveïtis) in haar rechteroog. Toen is op korte termijn een afspraak gemaakt met verweerder.

2.4              Verweerder heeft klaagster voor het eerst gezien op 18 oktober 2013. Het medisch

dossier vermeldt onder meer een visus van het rechteroog zonder correctie van 6/10, persisterend macula oedeem, geen actieve uveitis, intraretinale schizis OD/oedeem, POHS ODS. Verweerder heeft klaagster diezelfde dag subconjunctivaal een Celestone Chronose injectie in haar rechteroog gegeven.

2.5              Klaagster is in de daarop volgende maanden tot half juni 2014 bij verweerder onder

behandeling geweest, waarbij hij haar regelmatig heeft gezien. Verweerder heeft in die periode aan klaagster zes keer een injectie gegeven in of bij het rechteroog. De eerste twee keren betrof het subconjunctivaal toegediende corticosteroïden-injecties: Celestone Chronodose op 18 oktober 2013 en Kenacort op 29 november 2013. De laatste vier keren heeft verweerder klaagster intravitreaal geïnjecteerd: op 31 januari en 21 maart 2014 met Avastin, op 24

februari 2014 met Lucentis en op 9 mei 2014 met Eylea. De visus van het rechteroog was op 8 november 2013 0,8, op 24 januari  en 21 februari 2014 0,4 en op 11 april 2014 0,2 met eigen brilcorrectie (7/10 met optimale correctie).

2.6              In juni 2014 heeft klaagster te kennen gegeven niet langer in het F behandeld te

willen worden.

2.7              Op 18 november 2014 is klaagster door G, als oogarts werkzaam te

H, geopereerd aan haar rechteroog wegens staar. Dit heeft geleid tot een visusverbetering van dit oog.

3.           De klacht

De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

(i) Verweerder heeft klaagster onjuist behandeld; hij heeft haar injecties in haar rechter oog gegeven, terwijl dit niet geïndiceerd was en deze injecties hebben bovendien geleid tot een verminderde visus van haar rechteroog wegens versnelde staarontwikkeling.

(ii) Verweerder heeft nagelaten klaagster voorafgaand aan de ooginjecties te informeren over het risico van versnelde staarontwikkeling. Bovendien heeft hij nagelaten haar gedurende de behandeling te informeren over het feit dat staar de oorzaak was van de visusvermindering van haar rechteroog.

4.       Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.       De beoordeling

(i): onjuist behandeld met visusvermindering tot gevolg

5.1       Toen verweerder klaagster op 18 oktober 2013 onderzocht, was - aldus blijkt uit het medisch dossier - sprake van het navolgende beeld. Klaagster was een functioneel monoftalme POHS patiënte met in het rechteroog (1) een dreigend maculagat met intraretinaal oedeem (vocht in de macula van het rechteroog) en met (2) recente uveïtisactiviteit, waarvoor de eigen oogarts van klaagster reeds behandeling met topicale steroïden-druppels had voorgeschreven. Tevens was sprake van een visusdaling van 0,9 naar 0,6 mede onder invloed van atropine-oogdruppels.

Onder deze omstandigheden is bezorgdheid voor re-activatie van de POHS met risico op nieuwe histospots of choroidale neovascularisatie (CNV) gerechtvaardigd. Het niet of te laat inzetten van een behandeling kan in die situatie in een niet te verwaarlozen percentage leiden tot irreversibel verlies van gezichtsscherpte bij een - in dit geval - reeds monoftalme patiënt. Daar staat tegenover dat wel behandelen met corticosteroïd-injecties behandelbare staar kan uitlokken in het goede oog. Verweerder heeft de goede en de kwade kansen tegen elkaar moeten afwegen. Het door verweerder gekozen behandelbeleid om door middel van injecties onherstelbare schade aan klaagsters enige goede oog te trachten te voorkomen, ontmoet bij het College geen bedenkingen. Dat in het onderhavige geval de aanwijzingen voor het geven van de injecties gering waren en de behandeling daarmee in zekere zin een profylactisch (preventief) karakter had, maakt dit oordeel - gelet op de op het spel staande belangen - niet anders. Onherstelbare schade aan het gezichtsvermogen van klaagsters rechteroog zou voor klaagster die voor haar visus volledig afhankelijk was van haar rechteroog, desastreus zijn geweest, terwijl staar verholpen kan worden. Evenmin heeft het College aanmerkingen op de keuze van de toegediende middelen: de eerste twee injecties waren gericht op het definitief stoppen van het ontstekingsproces in remissie. Ook een uveïtis in remissie, waarvan in dit geval sprake was, kan nog steeds een prikkeling vormen, die POHS uitlokt. De vervolgens toegediende angiogenese-remmers (anti-VGF) zijn gegeven vanwege de slechtere visus op basis van een OCT waarop mogelijke neovascularisatie werd gezien.

Dat de 1^e en 2^e subconjunctivale gegeven corticosteroïd-injecties achteraf beschouwd staar hebben uitgelokt, dient in het licht van het bovenstaande niet als een fout te worden

aangemerkt, aldus het College, maar als een complicatie waarvan bekend is dat er een risico is dat die kan optreden bij deze behandeling. Het eerste klachtonderdeel zal als ongegrond worden afgewezen.

(ii): informatievoorziening

5.2       Voorop staat dat verweerder als behandelaar op basis van de op hem rustende informatieplicht verantwoordelijk is voor de aan klaagster verstrekte informatie voorafgaand aan de voorgestelde behandeling, alsmede gedurende de behandeling. Klaagster en verweerder verschillen van mening over de vraag of verweerder klaagster voorafgaand aan en gedurende de behandeling - toen haar visus gaandeweg verminderde - adequaat heeft ingelicht over het risico op versnelde staarontwikkeling bij een behandeling met corticosteroïden-injecties. Klaagster stelt dat dit niet is gebeurd. Verweerder stelt dat hij standaard de risico’s, waaronder het ontwikkelen van staar, vooraf met zijn patiënten bespreekt en dat hij dat in dit geval ook zeker heeft gedaan, zowel op het eerste consult van 18 oktober 2013 als ook later, onder andere in een telefoongesprek met de echtgenoot van klaagster op 29 januari 2014.

5.3       In zijn algemeenheid geldt dat naarmate de aard van de ingreep en de mogelijke complicaties ingrijpender zijn, er een verzwaarde informatieplicht geldt. Subconjunctivaal gegeven corticosteroïden injecties leiden in ongeveer 20% van de gevallen tot staarontwikkeling binnen één jaar, aldus ook verweerder ter zitting. De kans op verwezenlijking van dit risico is dermate hoog en - zeker in het geval van klaagster - dermate ingrijpend, dat dit risico voorafgaand aan de behandeling expliciet besproken moet worden. Alleen dan kan sprake zijn van een zogenaamde ‘informed consent’. 

Gedurende een behandeling optredend visusverlies en de mogelijke oorzaken daarvan, dient de behandelaar uiteraard ook met de patiënt te bespreken.

5.4       Naar het oordeel van het College is op basis van de overgelegde stukken en het ter zitting besprokene aannemelijk geworden dat in het onderhavige geval de informatievoorziening aan klaagster zoals geformuleerd in artikel 7:448 BW met betrekking tot het risico om staar te ontwikkelen in onvoldoende mate heeft plaatsgevonden. De lezing van de arts dat ook op dit punt voldoende informatie is verstrekt, vindt onvoldoende steun in het medisch dossier. Wel blijkt uit het medisch dossier, waaronder het aan klaagster meegegeven uitlegvel na het eerste consult op 18 oktober 2013, alsmede uit de verklaring van klaagster ter zitting dat verweerder de door hem gestelde diagnoses, de voorgestelde behandeling, alsmede de risico’s van het onbehandeld laten van oedeem, uveïtis en oogboldruk voor de visus van klaagster, met haar heeft besproken. Dat verweerder klaagster voorafgaand aan de behandeling ook heeft geïnformeerd over de substantiële kans dat zij versneld staar zou kunnen ontwikkelen ten gevolge van de corticosteroïden-injecties, kan daaruit echter niet worden opgemaakt en is ook anderszins niet gebleken.

Het feit dat verweerder gedurende de behandeling tot medio 2014 heeft nagelaten de diagnose staar te stellen, valt hem niet te verwijten, omdat daarvoor tot op dat moment geen, althans onvoldoende aanwijzingen waren. De eerste voorzichtige tekenen van staar zijn pas in juni 2014 door een andere oogarts gezien en waren pas in augustus 2014 duidelijk waarneembaar (hetgeen een indicatie is voor een versnelde staarontwikkeling), terwijl klaagster voor het laatst door verweerder werd gezien op 9 mei 2014. Bovendien kon de visusverslechtering ook te wijten zijn aan andere oorzaken, zoals neovascularisatie, waarvoor ook vrees bestond. Wel had verweerder gedurende de behandeling voldoende aandacht moeten hebben voor de impact van haar visusvermindering en haar moeten wijzen op staar als de mógelijke oorzaak daarvan. Ook had hij haar moeten informeren dat staar - mocht daarvan sprake zijn - middels een operatieve ingreep behandeld zou kunnen worden. In het medisch dossier zijn echter geen aanknopingspunten te vinden dat verweerder begin 2014 dit afdoende met haar heeft besproken en dat had wel gemoeten.

Nu verweerder naar het oordeel van het College er niet in is geslaagd aannemelijk te maken dat hij wat betreft het substantiële risico op staarontwikkeling aan de op hem rustende informatie- en dossierplicht heeft voldaan, moet het ervoor worden gehouden dat klaagster zowel voorafgaand aan de behandeling als ten tijde van de behandeling daarover onvoldoende is geïnformeerd. Dit klachtonderdeel slaagt dan ook.

5.5       De slotsom van voorgaande is dat het klachtonderdeel, voor zover dat ziet op de gebrekkige informatievoorziening aan klaagster over het risico op staar voorafgaande en gedurende de behandeling gegrond is. Het overige klachtonderdeel is niet gegrond. Dit betekent dat een maatregel moet worden opgelegd. Het College acht de hierna te noemen maatregel passend, omdat verweerder alleen op dit punt van staarvorming tekort is geschoten en op de overige punten wel aan zijn informatie- en dossierplicht heeft voldaan.

6.       De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van WAARSCHUWING.

Deze beslissing is gegeven door mr. A.E.B. ter Heide, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, J.H.J. Klaver, prof. dr. J.H. van Bockel, prof. dr. J.W. de Fijter bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 21 juli 2015.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.