ECLI:NL:TGZREIN:2018:23 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 17146

ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2018:23
Datum uitspraak: 21-02-2018
Datum publicatie: 21-02-2018
Zaaknummer(s): 17146
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:   Diagnose ijzergebreksanemie ten onrechte verworpen door internist in haar functie als supervisor van arts in opleiding tot internist in het begin van het 4e jaar. Op grond van verwijzingsgrond, familieanamnese en onderzoeksuitslagen had nader endoscopisch  onderzoek in de rede gelegen. Gelet op complexe materie en opleidingsfase van de arts-assistent is verweerster volledig tuchtrechtelijk verantwoordelijk. Waarschuwing.

Uitspraak: 21 februari 2018

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 7 juli 2017 bij het tuchtcollege Amsterdam ingekomen klacht, die vervolgens is doorgeleid naar het tuchtcollege Eindhoven en aldaar op 17 juli 2017 is ontvangen, van:

[A]

wonende te [B]

klager

gemachtigde mr. H.A.J. Stollenwerck te Maastricht

tegen:

[C]

internist

werkzaam te [B]

verweerster

gemachtigde mr. A.N.L. de Hoogh, voorheen mr. D.M. Pot te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift

-         het verweerschrift

-         het aanvullend verweerschrift.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is, gezamenlijk maar niet gevoegd met de zaak onder nummer 17145, ter openbare zitting van 31 januari 2018  behandeld. Partijen waren aanwezig; klager bijgestaan door

mr. D. Stikkelbroeck als vervanger voor mr. H.A.J. Stollenwerck en verweerster door

mr. A.N.L. de Hoogh. Tevens was ter zitting aanwezig de echtgenote van klager.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klager werd in augustus 2015 door de reumatoloog van het ziekenhuis verwezen naar de afdeling interne geneeskunde en kwam op een poli-spreekuur van de arts-assistent in opleiding tot specialist interne geneeskunde, tegen wie klager eveneens een klacht (onder nummer: 17145) heeft ingediend. Verweerster was in die periode de supervisor van deze arts-assistent. In de verwijsbrief van 11 augustus 2015 werd door de reumatoloog het navolgende genoteerd:

“(…)

Anamnese               Gaarne uw beoordeling en beleid tav: 1. recent ontstane en a- symptomatische, milde (Hb 8.0), ferriprieve (ferritine 19), normocytaire anemie zonder overige deficiënties.

(…)

Vraagstelling         evaluatie en beleid anemie, revisie behandeling hypertensie

Diagnose               milde ferriprieve anemie eci en hypertensie

(…)”

Op 31 augustus 2015 werd klager door de arts-assistent gezien en tijdens dit consult nam zij een anamnese af en verrichtte zij lichamelijk onderzoek. Ook liet de arts-assistent  een bloedonderzoek doen om een ijzerstatus te bepalen. In de decursus noteerde zij:

“NP POLI INT ivm anemie

Vg/

(…)

6. 2015 milde, normocytaire anemie met ferritine 19, dd mn ferriprief,

(…)

c/ anemie wrs bij gecombineerde deficiëntie? DD bij MTX

(…)”

Op 2 september 2015 vond er een telefonisch consult plaats tussen klager en de arts-assistent. Op 22 september 2015 was er een vervolgafspraak op de polikliniek. De arts-assistent noteerde in de decursus het volgende:

“A/      is bij longarts geweest: longemfyseem en longfibrose en bronchiectasieen.

           Is nu bij longarts, reumatoloog en internist. Vraagt zich af of het allemaal met  

          elkaar te maken heeft. Heeft gevonden bij longfibrose dat dit kan bij reuma.

          Is ontevreden over behandeling reumatologie, gevoel dat er niet geluisterd wordt. Want 

          er is wel gezegd dat pt moest oppassen dat er niet teveel bloed geprikt wordt.

          Ook iets met medicatie voor de hoge bloeddruk, dat niet goed was.

          Gaan op 3 november weg, gaan 6 maanden.

(…)

APCA positief, anti TF

B/        vit B12 injecties levenslang, elke 2 maanden

TC 1 week over eventuele implicaties APCA antistoffen”

Naar aanleiding van voornoemd consult werd op verzoek van klager nog een TSH bepaald waarvan de uitslag echter normaal bleek te zijn. De arts-assistent heeft klager deze uitslag tijdens een telefonisch consult op 2 oktober 2015 meegedeeld. In de decursus noteerde zij hierover het volgende:

“A.    uitslag doorgegeven, schildklierfunctie is goed. Geen reden voor verdere

diagnostiek

Pt vraag voor uitslag, zal het uitprinten, dan kan hij het ophalen

B/ einde behandeling”

De arts-assistent en verweerster hebben na 2 oktober 2015 geen bemoeienis meer gehad met klager. Door verweerster en de arts-assistent is op 4 februari 2016 nog een brief aangemaakt die later verzonden is aan de huisarts van klager. In die brief is het navolgende vermeld:

“(…)

Anamnese

SPECIELE ANAMNESE

(…)

Zou al heel lang bloedarmoede hebben, jaren geleden al. Is vooral moe.

(…)

TRACTUS ANAMNESE d.d. 31.08.2015

(…)

Colonpoliepen en coloncarcinoom: ja moeder

(…)

Mammacarcinoom: ja moeder, zus andere zus: pancreascarcinoom vader: overleden aan longkanker

(…)

Laboratorium:

Lab 3-8 vit B12 259, foliumzuur 259, Hb 8.0 mmol/L, Ht 0,41 L/L, MCV 86, L 7.8, Thr 251

(…)

Ferritine 23 umol/L, transferrine 2.33,

(…)

Decursus

(…)

Er was sprake van een licht verlaagd ferritine, maar gezien de relatief hoge transferrine saturatie leek dit geen functioneel tekort te zijn.

(…)

Conclusie & beleid

Milde anemie bij vitamine B12 deficiëntie

Gestelde diagnosen:

10.10.2015    Pernicieuze anemie

(…)”

Klager is in oktober 2016 opnieuw door de reumatoloog verwezen naar de internist met als vraagstelling: revisie anemie. Klager is toen op eigen verzoek in behandeling gekomen in een ziekenhuis in [D], waar de diagnose ferriprieve anemie gesteld werd.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerster dat zij nagelaten heeft de noodzakelijke medische zorg te verlenen. In zijn toelichting merkt klager op dat verweerster onzorgvuldig en onjuist heeft gehandeld door geen aanvullend maag- en darmonderzoek te laten verrichten. Klager wijst er daarbij op dat hij – kort samengevat – gezondheidsrisico’s gelopen heeft en dat hij, bij een correct onderzoek, twee jaar eerder behandeld had kunnen worden voor de gastritis.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster merkt – kort samengevat – het volgende op. Verweerster geeft eerst een toelichting op de supervisie. Zij was supervisor van de arts-assistent op het moment dat klager de eerste keer bij deze arts-assistent op het spreekuur kwam. De arts-assistent zat in haar vierde jaar van de opleiding en hield zelfstandig poli-spreekuur. Voor ieder spreekuur had verweerster met haar een voorbespreking. Patiënten die door de arts-assistent werden terug gezien, werden altijd nog een keer besproken. De arts-assistent was naar de mening van verweerster bekwaam om zelf poli-spreekuur te houden, er was altijd ruimte voor overleg en vragen, patiënten werden voor- en eventueel nabesproken. Daarmee werd de goede zorg voor de patiënten gewaarborgd.

Verweerster is van mening dat de arts-assistent de aan haar voorgelegde verwijzing met voldoende zorg heeft opgepakt, voldoende onderzoek heeft verricht en de uitkomst ervan naar behoren met klager heeft besproken. Een indicatie om op dat moment nader onderzoek te doen ontbrak. Er was naar de mening van verweerster en de arts-assistent geen sprake van een ijzergebreksanemie en daarom was er ook geen indicatie voor een endoscopisch onderzoek. Ook een vitamine B12 deficiëntie is geen harde reden om een gastroscopie uit te voeren. Verdere diagnostiek werd in het geval van klager niet nodig geacht.

Verweerster is van mening dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt.

5. De overwegingen van het college

Klager stelt dat hij ten gevolge van het nalaten van verweerster grote lichamelijke problemen heeft ervaren en dat hij gevaar gelopen heeft op het ontwikkelen van kanker. Het college merkt hierbij op dat het zeer valt te betreuren dat klager mogelijk meer en langer dan noodzakelijk klachten heeft ondervonden, maar dat dit gegeven op zichzelf bezien niet dwingt tot de vaststelling dat verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De door klager ingediende klacht over verweersters behandeling in de periode 31 augustus tot en met 2 oktober 2015 moet uitsluitend worden beoordeeld in het licht van wat er ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen aan verweerster bekend was en bekend kon zijn omtrent de aard en de ernst van de gestelde klachten. Verweerster was in de voornoemde periode de supervisor van de arts-assistent, die net gestart was in haar vierde jaar en daarmee ongeveer op de helft was van haar opleiding. De arts-assistent deed eerst sedert juni 2015 zelfstandig een poli-spreekuur. Uit de stukken en de gegeven toelichting ter zitting is gebleken dat de supervisie aldus was geregeld dat de arts-assistent tezamen met verweerster voorafgaand aan het polispreekuur alle patiënten besprak, waarbij tevens gebruik gemaakt werd van het EPD van die patiënten. De arts-assistent maakte vervolgens met verweerster een voorlopig plan, welk plan aangepast werd naar aanleiding van de anamnese en de uitkomst van het lichamelijk- en ander onderzoek. Voor de patiënten die de arts-assistent terugzag werden de uitslagen, eventuele behandeling en de vraag of verder onderzoek diende te volgen gezamenlijk besproken. Het college gaat ervan uit dat de supervisie in het geval van klager op dezelfde wijze heeft plaatsgevonden, althans is er niets gesteld of gebleken dat tot een ander oordeel noopt.

Op grond van de overgelegde stukken en de gegeven toelichting ter zitting staat vast dat na het consult van klager bij de arts-assistent op 31 augustus 2015 door de arts-assistent en verweerster als haar supervisor de diagnose ijzergebreksanemie is overwogen en vervolgens verworpen, maar dit, zoals later gebleken is, ten onrechte. Het is een arts niet op voorhand te verwijten als hij een diagnose mist, mits hij volgens de regelen van de kunst van zijn  beroepsgroep de patiënt gedegen en zorgvuldig heeft onderzocht. Van een arts moet worden verwacht dat hij zich daarbij houdt aan de richtlijnen, protocollen en gebruikelijke gedragsregels die voor zijn vakgebied zijn ontwikkeld. Van belang voor de beoordeling van het handelen van verweerster is dat het leerstuk van de ijzergebreksanemie een complex leerstuk is. Van belang is voorts dat klager, zo is uit de door de verweerster in de zaak met nummer 17145 overgelegde en ter zitting met alle aanwezigen besproken stukken gebleken, door de reumatoloog verwezen werd naar de internist (in dit geval de arts-assistent) met als vraagstelling: evaluatie en revisie anemie. Uit de familieanamnese kwam naar voren dat er in het stamgezin van klager kanker voorkwam en in ieder geval bij de moeder colonpoliepen en coloncarcinoom en dat er bij klager sprake was van een te laag Hb en een te lage ferritine-waarde. In het - ook - voor de beroepsgroep van verweerster toepasselijke online tekstboek UptoDate staat genoteerd:

“The serum ferritin concentration is an excellent indicator of iron stores” en “The diagnosis of iron deficiency can usually be made from the serum ferritin alone”. Gebleken is dat de ferritine waarde alsmede het Hb-gehalte bij klager verlaagd was. Uitgaande van alle voornoemde factoren had naar het oordeel van het college, ondanks de complexe materie, niet zonder meer de diagnose ijzergebreksanemie verworpen mogen worden en had nader endoscopisch onderzoek zeker in de rede gelegen. Het college is voorts van oordeel dat indien al te billijken zou zijn geweest dat de werkdiagnose B12 deficiëntie gesteld werd, er dan in ieder geval een vervolg gegeven had moeten worden aan de behandeling van klager. Op die wijze had verweerster er zich van kunnen vergewissen dat de gestelde werkdiagnose de juiste was. Naar het oordeel van het college kan verweerster als supervisor, gezien de complexiteit van de materie en de fase van de opleiding waarin de arts-assistent zich bevond, volledig tuchtrechtelijk verantwoordelijk gehouden worden voor het stellen van de onjuiste diagnose.

De conclusie van het vorengaande is dan ook dat de klacht gegrond is.

Het college zal verweerster de maatregel van een waarschuwing opleggen. Daarbij wordt aangetekend dat een waarschuwing een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

6. De beslissing

Het college:

-         verklaart de klacht gegrond

-         waarschuwt verweerster

Aldus beslist door mr. C.D.M. Lamers als voorzitter, prof.mr. P. Vlaardingerbroek als lid-jurist, dr. H.A.M. Sinnige, dr. P.J.M. van Gurp en P.C.L.A. Lambregts als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. N.A.M. Sinjorgo als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 21 februari 2018 in aanwezigheid van de secretaris.