ECLI:NL:TGZREIN:2014:86 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1496

ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2014:86
Datum uitspraak: 23-10-2014
Datum publicatie: 23-10-2014
Zaaknummer(s): 1496
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie: Huisarts heeft onvoldoende adequaat gereageerd op de gezondheidstoestand van gedetineerde bij aanmelding en binnenkomst in de PI. Medicatieverstrekking en dossiervoering is onzorgvuldig geweest. College volgt IGZ in haar klacht: alle klachtonderdelen gegrond. Ernstige tekortkomingen, inmiddels is organisatie aangepast en verbeterd. Waarschuwing, met publicatie in Medisch Contact.    

  Uitspraak: 23 oktober 2014

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 16 april 2014 binnengekomen klacht van:

[A] te [B]

klaagster

in de persoon van G.M.A. van Zeeland, senior inspecteur en

mr. I. de Groot, senior inspecteur-jurist

tegen:

[C]

huisarts

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. K. Zeylmaker te Breda

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift;

-          het verweerschrift;

-          de brief van de gemachtigde van verweerder van 7 augustus 2014, houdende aanzegging van een getuige;

-          de pleitnotitie overgelegd door de inspectie.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 10 september 2014 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde. Ter zitting is als getuige gehoord de heer [E], directeur van [F], opdrachtgever van verweerder.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Op zondag 7 april 2013 om circa 8.30 uur, werd mevrouw [G], terwijl zij gedetineerd was in een penitentiaire inrichting, ziek aangetroffen in haar cel. Ze had overgegeven en had last van haar buik. Op dat moment is de dagelijkse dosis medicijnen aan haar verstrekt. Omstreeks 9.30 uur is de dienstdoend justitieel geneeskundige gebeld, die haar in de loop van de dag zou bezoeken. Om circa 11.15 uur is deze nogmaals gebeld met het verzoek om met spoed te komen. De dienstdoende justitieel deskundige arriveerde om ongeveer 11.30 uur en heeft eerst het medisch dossier ingekeken, waarna hij om ongeveer 11.55 uur mevrouw [G] in haar kamer bezocht. Zij was toen niet meer aanspreekbaar, waarop hij de ambulance heeft gebeld, die om 12.20 uur arriveerde. Het ambulancepersoneel schakelde de traumahelikopter in, die om circa 12.47 uur met mevrouw [G] is vertrokken. Op maandag 8 april om 0.50 uur is mevrouw [G] in het ziekenhuis overleden.

Voor de beoordeling van de onderhavige klacht zijn voorts de navolgende feiten van belang.

Op vrijdag 29 maart 2013 werd het medicatieoverzicht van mevrouw [G] geregistreerd in het systeem van de penitentiaire inrichting, waar mevrouw [G] zich op dinsdag 2 april 2013 aanmeldde voor het ondergaan van een detentie. Op deze dag vond de verpleegkundige intake plaats, waarover -onder meer- het volgende in het dossier is genoteerd:

S (…): Sinds lange tijd verslaafd aan harddrugs, sinds 1/1,5 jaar alcoholverslaafd. Verleden van heroïne, nu cocaïne en jointjes. (...) Geeft zelf aan dat Posttraumatische stress sinds vandaag diagnose is. Daarnaast geeft ze aan hartpatient te zijn (tachycardie). Geen medicatie, zegt zelf gestopt te zijn en had hier in het verleden wel iets voor? Mw. kan weer niet duidelijk maken hoe dit zit en waarom medicatie er nu niet meer voor haar is. Vraagt om zwangerschapstest (...) Denkt zelf niet zwanger te zijn. Suicidescreening: 40 (eerdere detentie, harddrugs en behandeling psycholoog. Weegt 49, sinds 2 wkn naar eigen zeggen 7 kilo afgevallen.”

Verweerder zag deze intake op woensdag 3 april 2013. Naar aanleiding daarvan noteerde hij in het dossier: “sjd v arts intake verslaving, onbetrouwbare informatie ADHD”.

Verderop in het dossier wordt een lichamelijk onderzoek vermeld waarbij (onder meer) is genoteerd:

“Gewicht: 49,0

Lengte: 165

Bloeddruk systolisch: 145

Bloeddruk diastolisch: 113

Pols: 90”

De in de intake vermelde bloeddruk heeft verweerder niet gezien dan wel eroverheen gelezen. Het bespreken van mevrouw [G] in het Psycho Medisch Overleg (PMO) van een week later zou automatisch plaatsvinden maar verweerder heeft dit niet genoteerd in het dossier.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

1. Verweerder heeft onvoldoende adequaat gereageerd op de gezondheidstoestand van mevrouw [G] bij aanmelding en binnenkomst.

Het had op de weg van verweerder gelegen om, als hij mevrouw [G] in het PMO wilde bespreken, nadere informatie over haar op te vragen, ook ter controle van het medicatiegebruik en de somatische voorgeschiedenis, te meer nu de door mevrouw [G] verstrekte informatie door hem als onbetrouwbaar werd aangemerkt. Verweerder heeft dat ten onrechte niet gedaan.

Verder waren er voldoende signalen om mevrouw [G] direct te zien. Er was immers volgens het intakeverslag sprake van alcohol- en harddrugsverslaving, hartklachten, mogelijke zwangerschap, gebruik van diverse geneesmiddelen, in korte tijd veel afvallen, hoge bloeddruk en een hoge score ten aanzien van suïcidescreening.

2. De medicatieverstrekking is onzorgvuldig geweest.

Verweerder accordeerde de medicatie achteraf. Daardoor kregen patiënten medicatie zonder voorafgaande controle door een arts. Er was ook geen actueel medicatieoverzicht aanwezig op het moment van het voorschrijven. In dit geval was het medicatieoverzicht slechts gebaseerd op het overzicht van mevrouw [G] zelf, dus op basis van informatie waarvan verweerder zelf vond dat deze niet betrouwbaar was.

3. De dossiervoering was onzorgvuldig.

De arts had zijn voornemen om mevrouw [G] te bespreken in het PMO moeten aantekenen in het dossier. Datzelfde geldt voor de motivering van de medicatie.

Klaagster legt geen oorzakelijk verband tussen het handelen van verweerder en het overlijden van mevrouw [G]

4. Het standpunt van verweerder

Ad 1

Verweerder heeft op 3 april 2013 de intake beoordeeld en geconcludeerd dat er geen dusdanig acute situatie was dat hij mevrouw [G] eerder zou moeten zien dan op de PMO, waar zij, gezien haar suïcidescreening en alcohol- en drugsgebruik, automatisch besproken zou worden. Er bestond dan ook geen aanleiding om reeds voor het volgende PMO informatie op te vragen. Wel erkent verweerder dat hij de in het dossier genoteerde bloeddruk, die niet acceptabel was, niet heeft gezien, want anders zou hij mevrouw [G] hebben verwezen naar de verpleegkundige voor een nieuwe meting dan wel zou hij haar op het spreekuur hebben uitgenodigd.

Ad 2

Op dat moment was het de gebruikelijke werkwijze dat verpleegkundigen de medicatie alvast registreerden in het systeem en vertrouwend op hun eigen klinische blik de gegevens van het zelfmeldersformulier overnamen, zelf recepten aanmaakten en naar de apotheek stuurden, die achteraf door de justitieel geneeskundige werden getekend. Naar aanleiding van het onderhavige incident is deze werkwijze aangepast.

Ad 3

Het noteren in het dossier dat mevrouw [G] zou worden geagendeerd voor het PMO was niet nodig omdat zij sowieso conform beleid daar besproken zou worden. Verder ontbrak de motivering voor de gegeven medicatie in het dossier, maar dit beleid is inmiddels ook aangepast.

5. De overwegingen van het college

Alle klachtonderdelen zijn gegrond. Het college kan zich verenigen met de daarvoor door klaagster aangevoerde, hiervoor weergegeven gronden, met inachtneming van de navolgende nadere overwegingen.

Met betrekking tot klachtonderdeel 1 overweegt het college nog dat verweerder, zoals hij ook erkent, in ieder geval onzorgvuldig is geweest doordat hij de vermelding van de te hoge bloeddruk in het dossier over het hoofd heeft gezien, waarop hij nadere actie had moeten nemen.

Ten aanzien van klachtonderdeel 2 overweegt het college dat het verweerder niet kan baten dat het tot het destijds gebruikelijke beleid in de instelling behoorde om te handelen zoals verweerder heeft gedaan. Het moet verweerder als ervaren arts duidelijk zijn geweest dat deze manier van handelen met betrekking tot het voorschrijven van medicatie in strijd was met de Wet (art. 7:453 BW) en de KNMG gedragsregels (art. I.4).

Ten aanzien van klachtonderdeel 3 overweegt het college nog dat ook hier het beroep van verweerder op het destijds geldende beleid in de instelling hem niet kan baten, omdat hij als arts een eigen verantwoordelijkheid heeft. Verder is zijn stelling dat mevrouw [G] automatisch in aanmerking kwam voor bespreking in het PMO onvoldoende onderbouwd, te meer nu de intakeverpleegkundige in het dossier had genoteerd dat er geen indicatie voor PMO was. Maar ook afgezien daarvan is het maken van een “mentale aantekening”, zoals verweerder dat uitdrukt, bepaald onvoldoende.

Ten aanzien van de op te leggen maatregel overweegt het college als volgt.

Op zich zijn de tekortkomingen ernstig te noemen. Toch zal het college volstaan met een waarschuwing. Daartoe overweegt het college dat verweerder niet de enige was in de organisatie die voor de fouten verantwoordelijk was, maar wel als enige tuchtrechtelijk ter verantwoording is geroepen, dat verweerder ter zitting inzicht heeft getoond in zijn tekortkomingen en, ten slotte, dat inmiddels naar aanleiding van de onderhavige klacht de organisatie is aangepast en verbeterd.

Het college zal bepalen dat deze beslissing, zodra zij onherroepelijk zal zijn, zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en voorts ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact.

6. De beslissing

Het college:

-          waarschuwt verweerder;

-          bepaalt dat deze beslissing, zodra zij onherroepelijk zal zijn geworden, zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. P. Hoekstra als lid-jurist, M.F.J.M. Broekman, dr. W.M. Mulleners en dr. R.W. Koster als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. K. Hoebers-Provoost als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 23 oktober 2014 in aanwezigheid van de secretaris.