ECLI:NL:TGZCTG:2018:167 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.291

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2018:167
Datum uitspraak: 14-06-2018
Datum publicatie: 14-06-2018
Zaaknummer(s): c2017.291
Onderwerp: Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Klacht tegen orthopeed. De orthopeed heeft bij klaagster een heupprothese links geplaatst. Postoperatief bleek dat er sprake was van een fractuur van de trochanter major. Klaagster verwijt de orthopeed (onder meer) dat hij een fout heeft gemaakt bij de operatie waardoor de fractuur is ontstaan en dat hij geen contact heeft gehad met de behandelend fysiotherapeut van klaagster voorafgaand aan de behandeling. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.291 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: C., echtgenoot van klaagster,

tegen

D., orthopeed, destijds werkzaam te E., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniëls, verbonden aan de stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 18 oktober 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen D. - hierna de orthopeed - een klacht ingediend. De klacht is vervolgens doorgeleid naar het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle, waar deze op

16 december 2016 is ontvangen. Bij beslissing van 19 juni 2017, onder nummer 315/2016 heeft dat College de klacht afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De orthopeed heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Op

11 oktober 2017 is bij het Centraal Tuchtcollege nog ingekomen een brief van (de gemachtigde van) klaagster met twee bijlagen.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 26 april 2018, waar is verschenen de orthopeed, bijgestaan door

mr. Daniëls. Klaagster is met kennisgeving niet ter terechtzitting verschenen. Voor haar is verschenen haar gemachtigde de heer C..

De zaak is over en weer bepleit. De heer C. heeft dat gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“(…)

2.               FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Verweerder is werkzaam als orthopeed in het F. in E., verder het ziekenhuis.

Verweerder heeft in 2009 bij klaagster (geboren in 1944) een totale heupprothese rechts geplaatst. Dit was een prothese met een metalen kop en een metalen kom. Een

zogenaamde MoM-prothese met een (rechte) Zweymullersteel. De Nederlandse Orthopedie Vereniging (NOV) heeft vanwege problemen met MoM-prothesen in 2011 het advies gegeven MoM-prothesen niet meer te gebruiken en de patiënten met een MoM-prothese op te sporen en te controleren.

In het ziekenhuis is een programma opgezet om de betrokken patiënten op te sporen. In het ziekenhuis zouden volgens berekeningen ongeveer 122 patiënten een MoM-prothese hebben gekregen. Alle dossiers van patiënten die in die periode heupprotheses hebben gekregen, en dat waren er meer dan 1300, zijn doorzocht. De gevonden patiënten met een MoM-prothese hebben een brief gekregen met een uitnodiging voor een polikliniekbezoek en/of een informatieavond in het plaatselijke theater. Een uitnodiging voor deze avond heeft ook in de regionale kranten gestaan. De informatieavond is door meer dan 200 mensen bezocht. Naar aanleiding van die avond is een artikel verschenen in de plaatselijke krant met ook een oproep aan patiënten die in een bepaalde periode een heupprothese hadden gekregen om zich te melden. Verweerder en zijn collega hebben verder nog meerdere interviews gegeven over dit onderwerp op radio G..

Op 13 januari 2016 bezocht klaagster de polikliniek van het ziekenhuis vanwege heupklachten links. Toen werd ontdekt dat klaagster in het kader van het MoM-prothesenonderzoek nooit was gecontroleerd en is dat alsnog gedaan. Uit dit onderzoek kwamen geen bijzonderheden naar voren.

Op 1 april 2016 heeft verweerder bij klaagster vanwege coxarthrose een totale heupprothese links geplaatst bestaande uit de (rechte) Zweymullersteel een Allofitcup met polyethyleen insert en een keramische kop.

Verweerder noteerde als operatieverslag:

“Pre-operatief antibiotica intra-venues volgens protocol, zijligging posterolaterale benadering.

Gebogen incisie over trochanter major, dissectie door subcutis, hemostase.

Incisie en openen fascia lata, stomp splijten vezels gluteus maximus.

Hemostase, plaatsen Charnley spreider. Verwijderen bursa, plaatsen steunhechting en doornemen korte exorotatoren. T-vormig openen kapsel, plaatsen steunhechtingen.

Dislocatie heup, afzagen collum, onder hoek 45° en circa 15° anteversie.

Uitsnijden labrum. Uitfrezen van de double fond met kleinste frees, opfrezen tot juiste maat en plaatsen Allofit cup van Zimmer ®, maat 50. Plaatsen Durasul highlycross linked polyethyleen hooded inlay.

Vervolgens voorbereiden femur.

Net blokbeitel en scherpe lepel verschaffen van toegang in proximale femur. Opraspen in 15° anteversie tot juiste maat, proefpassen op rasp. Inbrengen ongecementeerde Zweymuller steel maat 2 en keramiek kopje 32 mm met 0 nekje. Goede ROM en stabiliteit. (…)”.

Op 2 april 2016 is in het dossier genoteerd dat er op 1 april 2016 postoperatief op de röntgenfoto een verdenking was op een fractuur van de trochanter major. Inderdaad bleek sprake te zijn van een fractuur van de trochanter major. Verweerder heeft dit op

4 april 2016 met klaagster besproken en de nabehandeling aangepast, namelijk belasting maximaal 50% met 2 elleboogkrukken of rollator op geleide van de pijn en na zes weken poliklinische controle (in plaats van na drie maanden). De breuk was na zes weken niet geconsolideerd maar zelfs op de röntgenfoto duidelijker zichtbaar geworden.

Op 11 mei 2016 is in het dossier genoteerd wat betreft de fractuur: “X bekken: fraaie positie THA met consoliderende fractuur, zonder dislocatie.”

Verweerder sprak weer controle over zes weken af.

Op 22 juni 2016 vond die controle plaats. Verweerder noteerde dat klaagster niet happy was. De röntgenfoto liet nu enige distensie zien van de trochanter majorfractuur.

Verweerder sprak een osteoporose-screening af en sprak af dat klaagster mocht opbouwen naar 100% belasting. Weer werd controle na zes weken afgesproken. Op

5 augustus 2016 was klaagster, blijkens het dossier, nog niet happy. Er was beginnende callusvorming te zien op de röntgenfoto. Het beleid werd gecontinueerd.

Bij de controle op 23 september 2016 werd op de röntgenfoto gezien dat er sprake was van pseudo-arthrose van de trochanter majorfractuur. Verweerder adviseerde een botstimulator. Op 28 oktober 2016 liet de CT van de heup echter geen consolidatie zien. Verweerder noteerde als beleid:

“Of osteosynthese of pijnloze non–union afwachten?

Mijn advies is een zuggurtung osteosynthese.

maar ik en patiënte willen graag een second opinion bij collega H. in I..”

Verweerder heeft tegen klaagster gezegd dat hij zich diep schaamde voor het gebeurde.

3.               HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij een fout heeft gemaakt bij de operatie op 1 april 2016 waardoor de fractuur is ontstaan. Volgens klaagster heeft verweerder meer geweld toegepast dan nodig was bij het inbrengen van de prothese waardoor een stuk bot is losgeraakt ofwel hij heeft een misklap gemaakt. Volgens klaagster stelt verweerder ten onrechte dat er sprake is van een complicatie. Klaagster verwijt verweerder dat hij bij het eerste en het tweede polikliniekbezoek postoperatief tegen klaagster heeft gezegd dat hij zich diep schaamde en dat hij nu zegt dat er geen sprake is van een fout maar van een complicatie.

In de repliek heeft klaagster nog de volgende verwijten toegevoegd:

Dat verweerder geen contact heeft gehad met de behandelende fysiotherapeut voorafgaand aan de behandeling en dat klaagster nooit was gewaarschuwd voor de mogelijke gevolgen van de MoM-prothese. 

4.               HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij het heel erg vervelend vindt voor klaagster dat zij als gevolg van de complicaties pijn ondervindt en geconfronteerd wordt met de consequenties van die complicaties. Verweerder stelt zich echter op het inhoudelijke standpunt dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan.

5.               DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1             

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Uit de hierboven beschreven feiten blijkt zonder meer dat de door verweerder op 1 april 2016 bij klaagster uitgevoerde ingreep niet het gewenste resultaat had. De hoofdvraag die voorligt is of sprake is van een complicatie of van een (verwijtbare) fout.

5.3

Verweerder heeft op 1 april 2016 bij klaagster een heupprothese links geplaatst bestaande uit de (rechte) Zweymullersteel een Allofitcup met polyethyleen insert en een keramische kop. De Zweymullersteel is volgens de NOV een goede prothese. De steel moet recht in de femurschacht worden geplaatst. De brede vorm in het bovenste (metaphysaire) deel betekent dat met een blokbeitel op de binnenrand van de top van het trochanter geplaatst een opening moet worden gemaakt richting femurschacht om een juiste plaatsing te krijgen. Dat kan de trochanter major (met de insertie van gluteus medius en minimus) enigszins verzwakken. De juiste pasvorm van de schacht wordt vervolgens verkregen met de pneumatische hamer die gecontroleerde zachte tikjes geeft  met in grootte oplopend raspen. Deze noodzakelijke voorbereiding kan leiden tot een fissuur. Er is geen enkele aanwijzing, noch in het operatieverslag, noch in de correspondentie, noch in de anatomie op de röntgenfoto om te veronderstellen dat verweerder te veel geweld zou hebben gebruikt of dat verweerder een misklap heeft gemaakt. Verder is in dit verband van belang dat verweerder als ervaren operateur kan worden aangemerkt. Verweerder heeft gedurende meer dan 15 jaar meer dan 50 ongecementeerde (zoals in het onderhavige geval) heupprotheses per jaar geplaatst. De fractuur moet daarom als een complicatie worden aangemerkt.

5.4

De fractuur is postoperatief direct geconstateerd en het ingezette beleid was begrijpelijk. Volgens de literatuur is er geen overeenstemming over de behandeling van deze complicatie, conservatief of operatief. Als pijnklachten persisteren of als het fractuurdeel teveel gaat wijken is er wel een tendens naar fixeren door middel van een operatie. Aanvankelijk leek de fractuur consolidatie te laten zien. Echter op 28 oktober 2016 was duidelijk dat er geen sprake was van consolidatie maar pseudo-arthrose. Terecht heeft verweerder toen operatief ingrijpen met klaagster besproken. Verweerder adviseerde om een second opinion in te winnen. Dat getuigt van zorgvuldigheid. De uitslag van die second opinion is het college verder niet bekend.

5.5

De gedachte bij klaagster dat er sprake was van een fout in plaats van een complicatie is gevoed door het feit dat verweerder (herhaaldelijk) tegen klaagster heeft gezegd dat hij zich diep schaamt. Volgens klaagster moet je je voor een fout schamen maar niet voor een complicatie. Verweerder heeft zich, zo stelt hij, verantwoordelijk gevoeld voor de hele medische behandeling van klaagster. Verweerder kende klaagster al ongeveer 10 jaar en klaagster had voldoende vertrouwen in verweerder als orthopeed om zich door hem tot tweemaal toe te laten opereren. Verweerder is van oordeel dat hij dat vertrouwen heeft beschaamd. Daarom heeft verweerder klaagster herhaaldelijk verteld dat hij zich schaamt. Daarmee zegt verweerder iets over wat het optreden van de complicaties met hem heeft gedaan. Dat verweerder daar zo open over is geweest siert hem. Die openheid wordt ook door de gedragsregels voor artsen (‘Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA)’) gevraagd. Iets anders is dat de bewoordingen die verweerder heeft gekozen inderdaad wel tot het misverstand konden leiden dat er sprake was geweest van een fout. In die zin waren die woorden niet zo handig gekozen. Dat kan verweerder echter niet in tuchtrechtelijke zin worden verweten.

5.6

Wat betreft de verwijzing naar de fysiotherapeut heeft verweerder terecht aangegeven dat 50% belast kon worden met rollator of krukken op geleide van de pijn. Deze instructie was voldoende.

5.7

Wat betreft de gevolgen van de MoM-prothese overweegt het college het volgende. Het beleid met betrekking tot de MoM-prothesen is hierboven beschreven. Dit beleid is zorgvuldig en juist geweest. Dat klaagster ondanks het uitgevoerde beleid niet eerder is bereikt kan daaraan niet afdoen.

5.8

Indien en voor zover klaagster verweerder verwijt dat verweerder niet eerder een botsterktemeting heeft gedaan kan dit verwijt niet slagen. Hiervoor was namelijk ten eerste geen indicatie. In de anamnese en de voorgeschiedenis staan geen eerdere botbreuken vermeld. En ten tweede zou de hier gebruikte prothese ook geplaatst kunnen worden bij een patiënt met minder sterk bot.

5.9

Gelet op het voorgaande is de klacht in zijn geheel kennelijk ongegrond en dient als volgt te worden beslist. (…)”.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg onder het kopje “2. DE FEITEN”, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1            In beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2            De orthopeed heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3            In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen van de orthopeed nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

4.4            In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 26 april 2018 is dat debat voortgezet.

4.5            Ter zitting heeft de gemachtigde van klaagster haar beroepsgrond, inhoudende dat het Regionaal Tuchtcollege geen rekening heeft gehouden met de uitdrukkelijke (schriftelijke) wens van klaagster om gehoord te worden, laten vallen. Dit onderdeel behoeft dan ook geen verdere bespreking meer.

4.6            Voor het overige heeft het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege neemt dan ook over hetgeen door het Regionaal Tuchtcollege in de rechtsoverwegingen 5.1 tot en met 5.9 van de beslissing in eerste aanleg is overwogen. Ten aanzien van de verwijzing naar de fysiotherapeut  overweegt het Centraal Tuchtcollege in aanvulling op rechtsoverweging 5.6 van laatstgenoemde beslissing het volgende. De orthopeed heeft in zijn verwijzing naar de fysiotherapeut van 22 juni 2016 vermeld dat klaagster de belasting naar 100% mocht opvoeren. Hoewel kan worden geoordeeld dat de orthopeed de mate van belasting van klaagster achteraf bezien te positief heeft ingeschat, is van enig tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van de orthopeed ten tijde van de verwijzing naar de fysiotherapeut geen sprake.

4.7            Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht op goede gronden ongegrond heeft verklaard. Dit betekent dat het beroep moet worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen

en mr. Y. Buruma leden-juristen en dr. R.M. Bloem en dr. W.J. Rijnberg, leden-beroepsgenoten

en mr. J.S. Heidstra, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 14 juni 2018.

            Voorzitter   w.g.                                            Secretaris  w.g.