ECLI:NL:TGZCTG:2018:148 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.272

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:148
Datum uitspraak:	24-05-2018
Datum publicatie:	25-05-2018
Zaaknummer(s):	c2017.272
Onderwerp:	Schending beroepsgeheim
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	K lager werkt als tandarts. Verweerder, ook tandarts, werkt als tandheelkundig adviseur in loondienst bij een zorgverzekeraar. Als tandheelkundig adviseur werkt hij mee aan de formele en materiële controles van tandartspraktijken. Deze controles hebben tot doel de rechtmatigheid van de in rekening gebrachte prestaties en de doelmatigheid van de geleverde zorg na te gaan. Verweerder is betrokken bij een materiële controle van de praktijk van klager. Er is besloten tot een detailcontrole in verband met geconstateerde afwijkingen met betrekking tot de rechtmatigheid en doelmatigheid van de door klager vervaardigde röntgenfoto’s. Klager wilde niet meewerken aan de controle. In dit kader is de zorgverzekeraar overgegaan tot het aanschrijven van de individuele verzekerden (ook minderjarigen) met het verzoek om toestemming te geven tot inzage in hun medisch (tandheelkundig) dossier. Klager verwijt verweerder dat hij ten onrechte meent dat het niet aan hem is om zich als tandheelkundig adviseur uit te laten over de wijze waarop zijn werkgever omgaat met medische machtigingen voor minderjarigen en dat hij, indien er fouten zouden zijn gemaakt bij die machtigingen, hierbuiten zou staan. Het Regionaal Tuchtcollege beantwoordt de door klager ingediende klacht niet inhoudelijk, omdat nader is gebleken dat voor de controle in deze zaak geen machtigingen van de patiënten of hun vertegenwoordigers noodzakelijk waren en wijst de klacht af. Het Centraal Tuchtcollege beantwoordt de klacht wel inhoudelijk en komt tot de conclusie dat de door verweerder gebruikte machtigingen niet voldoen aan de uit de artikelen 7:447 en 7:450 BW voortvloeiende vereisten. Ten aanzien van minderjarigen van 16 en 17 jaar volstaat een handtekening van henzelf en is een handtekening van hun wettelijk vertegenwoordiger(s) niet aan de orde. Voor minderjarigen van 12 tot 16 jaar volgt uit artikel 7:450, tweede lid, BW dat zowel aan de patiënt als aan de wettelijk vertegenwoordiger(s) toestemming dient te worden gevraagd. Ten slotte vloeit uit de rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege voort dat de hulpverlener die een machtiging verstuurt of laat versturen dient te bewaken dat zo’n machtiging voldoet aan de daarvoor geldende wettelijke vereisten.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.272 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. L.H.E. Drenthe, advocaat te Amsterdam,

tegen

C., tandarts, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. R. Out, bedrijfsjurist bij Zilveren Kruis Achmea.

1.               Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 30 september 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

16 mei 2017, onder nummer 16/367T + 16/390T heeft dat College de klacht afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De tandarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 maart 2018, waar zijn verschenen klager, en de tandarts, bijgestaan door mr. Out. Partijen hebben pleitnotities overgelegd.

2.               Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2.       De feiten

2.1       Klager werkt als tandarts te B.. Verweerder werkt per 1 juli 2015 als tandheelkundig adviseur in loondienst bij een zorgverzekeraar. In zijn functie als tandheelkundig adviseur werkt verweerder mee aan formele en materiële controles van tandartspraktijken. Deze controles hebben tot doel de rechtmatigheid van de in rekening gebrachte prestaties en de doelmatigheid van de geleverde zorg na te gaan. Zorgverzekeraars zijn hiertoe bevoegd en verplicht conform de Zorgverzekeringswet, het Besluit Zorgverzekering, de Regeling Zorgverzekering en de Wet Marktordening Gezondheidszorg.

2.2       Als tandheelkundig adviseur zet verweerder zijn vakkennis in voor deze controles en voor beleidsontwikkeling ten aanzien van de inkoop van zorg. Verweerder is werkzaam binnen de divisie Zorginkoop, afdeling Naleving en Controle, subafdeling Mondzorg van de zorgverzekeraar. In die hoedanigheid is hij betrokken bij een materiële controle van de praktijk van klager, die door de voorganger van verweerder in 2014 is gang is gezet.

2.3       Materiële controles worden uitgevoerd volgens het ‘Algemeen Materieel Controleplan Zvw 2016’. Dit plan heeft mede tot dienst het proportioneel inzetten van controlemethoden. Hierin is neergelegd dat pas tot het inzetten van de zwaarste controlemethode, de “detailmethode”, mag worden overgegaan als er “gerede twijfel” bestaat dat sprake is van onrechtmatig of ondoelmatig handelen. Bij een detailcontrole wordt gebruik gemaakt van tot de persoon herleidbare gegevens betreffende iemands gezondheid.

2.4       Nadat het algemene controlegedeelte naar de praktijk van klager naar het oordeel van de zorgverzekeraar onvoldoende rechtvaardiging gaf voor een deel van de geconstateerde afwijkingen, te weten de doelmatigheid en rechtmatigheid van de door klager vervaardigde röntgenfoto’s, is besloten over te gaan tot een detailcontrole. De detailcontrole zag op een groep jeugdige verzekerden bij wie door klager röntgenfoto’s waren gemaakt.

2.5       Vanwege de vereisten van proportionaliteit en subsidiariteit (ten aanzien van de schending van het medisch beroepsgeheim) heeft de zorgverzekeraar aan klager voorgesteld de detailcontrole uit te voeren zonder inzage in de medische dossiers van de jeugdige patiënten. De controle zou in dat geval uitgevoerd worden aan de hand van een door klager in te vullen Excel-bestand waarmee door de zorgverzekeraar inzage kon worden verkregen in zijn tandheelkundig handelen. Klager wilde hier niet mee akkoord gaan.

2.6       Klager stelde voor direct over te gaan tot volledige inzage in de medische dossiers van zijn patiënten maar dan wel onder de voorwaarde dat er een bepaalde, door hem opgestelde, verklaring werd getekend. De zorgverzekeraar is hier niet mee akkoord gegaan.

2.7       Vervolgens is de zorgverzekeraar overgegaan tot het aanschrijven van de individuele verzekerden met het verzoek toestemming te geven tot inzage in hun medisch (tandheelkundig) dossier. Bij deze brieven was een medische machtiging gevoegd. De machtigingen en brieven worden opgesteld en verzonden door een andere afdeling dan waar verweerder werkzaam is. Pas als de machtigingen retour komen, ziet verweerder deze, tezamen met de medische informatie van de bijbehorende patiënt/verzekerde.    

2.8       Voor het aanschrijven van haar minderjarige verzekerden hanteert de werkgever van verweerder het volgende beleid: bij een verzekerde van 12-15 jaar worden de ouders of wettelijke vertegenwoordigers aangeschreven en worden deze verzocht de medische machtiging te tekenen. Bij verzekerden van 16 en 17 jaar wordt de verzekerde zelf aangeschreven en wordt hem gevraagd zelf de machtiging te ondertekenen.

3.         De klacht

Aanvankelijk omvatte de klacht meerdere onderdelen. Ter zitting heeft klager zijn klacht beperkt tot één klachtonderdeel. De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder ten onrechte meent dat het niet aan hem is als tandheelkundig adviseur om zich uit te laten over de wijze waarop zijn werkgever omgaat met medische machtigingen en dat hij, indien er fouten zouden optreden bij die machtigingen, hierbuiten zou staan.

4.     Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Om als rechtstreeks belanghebbende, bedoeld in artikel 65 lid 1 onder a van de Wet BIG, en derhalve als klachtgerechtigde te kunnen worden aangemerkt, dient er sprake te zijn van een belang dat kan worden geplaatst in het kader van de individuele gezondheidszorg. Dit vloeit voort uit de aard en strekking van de Wet BIG die beoogt de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg te bewaken. Dit valt onder meer af te leiden uit de Memorie van Toelichting (kamerstukken II 1985-1986, 19 522, nr. 3) waarin als behorend tot de kring van rechtstreeks belanghebbenden worden genoemd: de patiënt van een aan tuchtrechtspraak onderworpen beroepsbeoefenaar, diens naaste betrekkingen en de nabestaanden van een overleden patiënt.

5.2       Uit de toelichting valt voorts op te maken dat onder omstandigheden ook collega's van beroepsbeoefenaren als rechtstreeks belanghebbenden kunnen worden beschouwd. In zo'n geval moet de klagende collega als medisch professional een concreet belang hebben dat verband houdt met de individuele gezondheidszorg. Het college is van oordeel dat dit het geval is nu klager een concreet belang heeft bij de omgang met het medisch beroepsgeheim jegens zijn patiënten en dit belang verband houdt met de individuele gezondheidszorg.

5.3.      Het inhoudelijke geschil tussen klager en verweerder richt zich op de vraag welke taak en verantwoordelijkheid verweerder als tandheelkundig adviseur van een zorgverzekeraar heeft ten aanzien van het gebruik van medische machtigingen bestemd voor minderjarige verzekerden tussen 12-15 en 16-17 jaar in het kader van materiële controles.

5.4.      De verplichting voor de zorgverlener tot medewerking aan een materiële controle door een zorgverzekeraar is vastgelegd in (onder meer) artikel 87 Zorgverzekeringswet. Dit omvat ook, onder bepaalde voorwaarden, het verlenen van toegang tot de medische dossiers van diens patiënten. Op dit moment geldt die verplichting alleen voor die zorgverleners die een contractuele relatie tot de zorgverzekeraar hebben inzake rechtstreeks declareren. In dergelijke gevallen hoeft dus geen medische machtiging door de patiënten van die zorgverlener te worden getekend. Indien de zorgverzekeraar in het kader van een materiële controle inzage wil in medische informatie van een zorgverlener die geen contractuele relatie tot de zorgverzekeraar heeft inzake rechtstreeks declareren, moeten de individuele verzekerden van die zorgverlener worden aangeschreven met het verzoek een medische machtiging te tekenen en te retourneren.

5.5. Het college is gebleken dat in de voorliggende zaak klager per abuis is aangemerkt als een zorgverlener die geen contractuele relatie inzake rechtstreeks declareren heeft met de zorgverzekeraar waarbij verweerder werkzaam is. Derhalve zijn per abuis door (een collega van) verweerder medische machtigingen verzonden naar de patiënten van klager. Verweerder had (en heeft) – onder de voorwaarden genoemd in de Zorgverzekeringswet - de bevoegdheid tot inzage in de medische informatie van de patiënten van verweerder zonder dat daarvoor een medische machtiging van (de ouders of wettelijke vertegenwoordigers) van zijn patiënten is vereist.

5.6. Gelet op hetgeen is overwogen in 5.5 behoeft de door klager opgeworpen vraag als bedoeld onder 3 geen inhoudelijke beoordeling. Nu voor de controle in geding geen machtigingen van de patiënten of hun vertegenwoordigers noodzakelijk is, kan het antwoord op de vraag of en zo ja met welke intensiteit een controle van machtigingen noodzakelijk is – hoe dit antwoord ook luidt - niet leiden tot het oordeel dat verweerder in dit geval tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Het voorgaande brengt mee dat de klacht ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. ”

3.               Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder “2. De feiten” in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.               Beoordeling van het beroep

4.1            Klager beoogt met zijn beroep zijn klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrondverklaring van het beroep. Daarbij gaat het klager met name om de verantwoordelijkheid van de tandarts voor de door diens werkgever gehanteerde machtigingen.

4.2            De tandarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep. Daarbij heeft hij ten eerste aangevoerd dat klager ten onrechte als rechtstreeks belanghebbende is aangemerkt door het Regionaal Tuchtcollege, omdat sprake is van een materiële controle van E. om te beoordelen of de in rekening gebrachte prestaties achteraf bezien rechtmatig zijn geweest. Verder is aangevoerd dat klager geen belang heeft bij de klacht, nu aan de patiënten van klager ten onrechte machtigingen zijn gevraagd, omdat die op grond van het bepaalde in en krachtens artikel 87 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) niet nodig waren. De door zijn werkgever opgestelde machtigingen waren volgens de tandarts niet onjuist en voor zover de machtigingen wel een tekortkoming bevatten  kan hij niet verantwoordelijk gehouden worden voor de inhoud daarvan.

4.3            Het Centraal Tuchtcollege stelt ten aanzien van de vraag of klager terecht als rechtstreeks belanghebbende is aangemerkt voorop, dat om als klachtgerechtigde aangemerkt te kunnen worden sprake dient te zijn van een belang dat kan worden geplaatst in het kader van de individuele gezondheidszorg. Onder omstandigheden kunnen ook collega’s van beroepsbeoefenaren als rechtstreeks belanghebbende worden beschouwd. In zo’n geval moet de klagende collega als medisch professional een concreet belang hebben dat verband houdt met de individuele gezondheidszorg. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de zorgvuldige omgang met de gegevens van patiënten – en dus met het medisch beroepsgeheim – is te beschouwen als een concreet belang dat te maken heeft met de individuele gezondheidszorg. Dit betekent dat klager terecht is aangemerkt als rechtstreeks belanghebbende. 

4.4            Ingevolge het bij en krachtens artikel 87 van de Zvw bepaalde zijn zorgaanbieders die een contractuele relatie hebben met de zorgverzekeraar gehouden persoonsgegevens betreffende de gezondheid van hun patiënten te verstrekken aan de zorgverzekeraar. Naar het Centraal Tuchtcollege begrijpt heeft de werkgever van de tandarts in het kader van een materiële controle op de door klager in rekening gebrachte zorg besloten tot een nadere onderzoek van gemaakte röntgenfoto's ter beantwoording van de vraag of het maken van deze foto's in dat geval aangewezen was.  Vervolgens zijn machtigingen aan patiënten van klager verstuurd. De zorgverzekeraar heeft daarbij niet onderkend dat die machtigingen in dit geval niet nodig waren, omdat er sprake was van een contractuele relatie met klager.

4.5            Het inhoudelijk geschil tussen partijen richt zich op de vragen welke taak en verantwoordelijkheid de tandarts als tandheelkundig adviseur van een zorgverzekeraar heeft ten aanzien van het gebruik van medische machtigingen bestemd voor het verstrekken van medische informatie over minderjarigen van 12 tot 16 jaar en van

16 en 17 jaar en of op de machtigingen met betrekking tot deze personen terecht is vermeld dat “bij minderjarigheid de wettelijk vertegenwoordiger” dient te tekenen. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege ziet het Centraal Tuchtcollege, daargelaten de eventuele tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het handelen van de tandarts, aanleiding om in het belang van de goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg wel inhoudelijk op deze klacht in te gaan.

4.6            Het in het Europees Verdrag voor de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) en in de Grondwet gewaarborgde recht van privacy is ten aanzien van persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid nader uitgewerkt in de artikelen 21 en 23 van de Wet bescherming persoonsgegevens en in artikel 7:457 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Kort samengevat waarborgen deze bepalingen dat door een hulpverlener geen inlichtingen of bescheiden over een patiënt aan derden worden verstrekt behoudens toestemming daartoe van de patiënt of indien de hulpverlener op grond van een wettelijke regeling verplicht is inlichtingen of bescheiden over een patiënt te verstrekken. Op grond van artikel 7:447 BW wordt een minderjarige die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt bekwaam geacht voor het aangaan van een behandelingsovereenkomst en daarmee voor het uitoefenen van de met die overeenkomst samenhangende rechten als patiënt. Verder is voor patiënten van 12 tot 16 jaar in artikel 7:450 BW bepaald dat voor de uitvoering van een behandelingsovereenkomst naast de toestemming van de patiënt – in beginsel – ook de toestemming van de ouders die het gezag over hem uitoefenen vereist is.                 

4.7            De werkgever van de tandarts is er aanvankelijk vanuit gegaan dat in het kader van de zogenoemde detailcontrole, op de rechtmatigheid van de door klager in rekening gebrachte prestaties en de doelmatigheid van de geleverde zorg, machtigingen van de patiënten nodig waren voor inzage in de medische informatie over die patiënten. Daarbij zijn in mei 2015 machtigingen aan minderjarige patiënten gezonden waarin toestemming wordt gevraagd om medische informatie, die direct of indirect betrekking heeft op de gemaakte röntgenfoto’s in het jaar 2013, te verstrekken aan de tandarts. Verder is op de machtigingen vermeld dat bij minderjarigheid de wettelijk vertegenwoordiger dient te tekenen.                                                                                

4.8            Klager heeft er terecht op gewezen dat deze machtigingen voor minderjarigen niet voldoen aan de uit de artikelen 7:447 en 7:450 BW voortvloeiende vereisten. Ten aanzien van minderjarigen van 16 en 17 jaar volgt immers uit artikel 7:447 BW dat zij handelingsbekwaam zijn voor het uitoefenen van de met de behandelings-overeenkomst samenhangende rechten als patiënt, waartoe behoort de beslissing om al dan niet toestemming te verlenen medische informatie aan derden te verstrekken. Voor deze minderjarigen volstaat dus een handtekening van henzelf en is een handtekening van hun wettelijk vertegenwoordiger(s) niet aan de orde. Voor minderjarigen van 12 tot 16 jaar volgt uit artikel 7:450, tweede lid, BW dat de toestemming van de patiënt voor de uitvoering van de behandelingsovereenkomst nodig is, naast de toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger(s). Dit betekent dat patiënten in deze leeftijdscategorie ook zelf hun rechten als patiënt kunnen uitoefenen, zij het dat de zorgverlener bij het uitvoeren van deze rechten rekening moet houden met de betrokkenheid van de wettelijk vertegenwoordiger(s), tenzij daarvoor ernstige bezwaren bestaan. Voor het verstrekken van medische gegevens aan derden leidt dit tot de slotsom dat voor minderjarigen in deze leeftijdscategorie zowel aan de patiënt als aan de wettelijk vertegenwoordiger(s) toestemming dient te worden gevraagd. Ten slotte vloeit uit de rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege voort dat de hulpverlener die een machtiging verstuurt of laat versturen dient te bewaken dat zo’n machtiging voldoet aan de daarvoor geldende wettelijke vereisten.                                               

4.9            Het Centraal Tuchtcollege is voorts van oordeel dat de tandarts, gelet op de bijzondere omstandigheden van dit geval, niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Daarbij is ten eerste van belang dat bij de detailcontrole van patiënten van klager per abuis machtigingen zijn verzonden, nu later is gebleken dat klager een zorgverlener is die op grond van het bepaalde bij en krachtens artikel 87 van de Zvw verplicht is tot medewerking aan een materiële controle door de zorgverzekeraar en tot toegang van de medische dossiers van zijn patiënten. Ook zonder de – juiste – toestemming van patiënten zou de tandarts dus al toegang hebben gehad tot de medische informatie. Verder is niet komen vast te staan dat de tandarts betrokken is geweest bij het opstellen van de in mei 2015 verzonden machtigingen, nu hij per

1 juli 2015 in dienst is getreden van de zorgverzekeraar. Ten slotte is gebleken dat de tandarts geen gebruik heeft gemaakt van de machtigingen. Nu geen sprake is van een tuchtrechtelijk verwijt jegens de tandarts moet het beroep van klager worden verworpen.

4.10        Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing worden gepubliceerd.

5.               Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, Nederlands Tandartsenblad en het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. T.W.H.E Schmitz en

mr.drs. R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en prof.dr. A. Vissink en mr.drs. R. van der Velden, leden-beroepsgenoten en mr. C.F. van Spanje-van Klaveren, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 24 mei 2018.

            Voorzitter   w.g.                                            Secretaris  w.g.