ECLI:NL:TGZCTG:2016:84 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.242

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2016:84
Datum uitspraak:	11-02-2016
Datum publicatie:	11-02-2016
Zaaknummer(s):	c2015.242
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthodontist. De orthodontist heeft bij klager in het bovenfront ruimte gemaakt voor het plaatsen van twee implantaten door een implantoloog. Klager verwijt de orthodontist dat hij ten onrechte de stand van zijn voortanden niet heeft willen corrigeren, hij te weinig ruimte ter plaatse van de hoektanden heeft gecreëerd en de tussenruimtes niet gelijk heeft gemaakt, alsmede dat hij klager onheus heeft bejegend door niet naar hem te luisteren en zich boos en onvriendelijk te gedragen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.242 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., tandarts, werkzaam te B.,

verweerder in hoger beroep.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna te noemen klager - heeft op 13 juni 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna verweerder - een klacht ingediend. Bij beslissing van

26 mei 2015, onder nummer 14/195T heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.

Verweerder heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 15 december 2015. Klager is verschenen. Verweerder is niet ter zitting verschenen. Verweerder heeft tevoren schriftelijk verzocht de behandeling van de zaak aan te houden vanwege de drukte in zijn orthodontiepraktijk in de decembermaand, welk verzoek door het Centraal Tuchtcollege niet is gehonoreerd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager heeft vanaf 5 november 2012 onder orthodontische behandeling gestaan van verweerder, in diens praktijk E.. Klager wilde ruimte laten maken voor twee implantaten ter plaatse van de bovenhoektanden, die bij hem (congenitaal) ontbraken. Daarnaast waren twee ondersnijtanden van klager nog als melktanden aanwezig en wilde klager twee voortanden zodanig recht laten zetten opdat daarop “facings” geplaatst zou kunnen worden.

2.2 Er was bij klager daarvoor reeds een orthodontische behandeling gestart in een tandheelkundige praktijk in F. Klager was overgestapt naar de praktijk van verweerder omdat zijn vorige behandelaar daar was vertrokken. Verweerder heeft in het medisch dossier bij het eerste consult het volgende genoteerd:

‘DIAGNOSE

05-11-2012 voorlopig MJJ

Klacht: overname, Blijvende dentitie, Skeletale relatie: neuro-relatierechts neutro, links neutro, agenesien,

BEHANDELPLAN

(…)

05-11-2012 voorlopig MJJ

behandeling afmaken en implantatne plannen.’

2.2 Op 19 november 2012 heeft verweerder het behandelplan besproken met klager. Verweerder heeft op 3 december 2012 het definitieve behandelplan in het dossier van klager als volgt vastgelegd:

‘BEHANDELPLAN

03-12-2012 definitief MJJ

1. diastemen tpv 11 en 21 voor facings en de 13 en 23 op plaats 12 en 22. 2. ruimte voor implantaten 13 en 23 van ongeveer 9 mm. 3. 3 mnd voor implanteren naar implantoloog ter beoordeling en verwijderen melkelementen.’

2.3 Door administratieve verwikkelingen met de ziektekostenverzekeraar van klager, G., heeft in de periode november 2012 tot en met maart 2013 uitvoerige correspondentie tussen verweerder en G. plaatsgevonden voordat G. bereid was een definitieve machtiging voor de behandeling van klager aan verweerder af te geven. Op 21 mei 2013 heeft verweerder in overleg met implantoloog H. (hierna: ‘H.’), verbonden aan de Kliniek I. te J., een plan opgesteld in verband met de orthodontische- en implantologische behandeling. In augustus 2013 zijn de implantaten door de implantoloog geplaatst. Dit is gebeurd zonder overleg met verweerder. Verweerder werd hiermee geconfronteerd toen klager in oktober 2013 bij hem op consult kwam.

2.4 Op 11 november 2013 heeft verweerder klager verzocht aan de implantoloog de vraag voor te leggen of de beugel verwijderd kon worden. Op 18 november 2013 is klager op consult geweest bij verweerder en heeft hij  aan verweerder medegedeeld dat de implantoloog het nog te vroeg vond om de beugel te verwijderen. Klager heeft toen ook aan verweerder laten weten (nog) niet tevreden te zijn over de posities van de boventanden. Verweerder heeft daarop aan klager laten weten dat alleen de prothetist (tevens zijnde H.) bepaalt wat de ideale positie van die elementen is en dat hij diens bevindingen schriftelijk wil ontvangen. Verweerder heeft klager voorts te kennen gegeven dat de mening van de patiënt hierbij geen rol speelt. Tijdens dat consult is de verhouding tussen verweerder en klager geëscaleerd. Tussen verweerder en klager heeft zich een boze woordenwisseling ontsponnen en klager heeft in woede de praktijk van verweerder verlaten.

2.5 Bij email van 18 november 2013 heeft verweerder onder meer het volgende aan H. bericht:

“(…). Ik wil U verzoeken mijn te laten weten hoe de verdere procedure zal zijn. Mijn voorstel is de patient te debonderen.”

2.6 Bij email van 20 januari 2014 heeft H. aan verweerder bericht dat hij klager op 3 februari 2014 zal zien en dat hij verweerder daarna zal berichten. Bij email van 17 februari 2014 heeft de H. aan verweerder laten weten dat de beugel van klager mocht worden verwijderd opdat hij het resterende prothetische deel van de behandeling zou kunnen afronden.

2.6 Klager heeft op 4 februari 2014 een second opinion ingewonnen bij tandarts-implantoloog K., die daarvan op 4 juni 2014 een verslag heeft opgesteld.

2.7 Verweerder heeft op grond van de verstoorde arts-patiënt-relatie eind maart 2014 aan zijn collega L. verzocht de behandeling van klager over te nemen, die dit op zich heeft genomen. Inmiddels is de behandeling afgerond. Ter zitting heeft klager laten weten uiteindelijk zeer tevreden te zijn over het eindresultaat van de behandeling.

3. De klacht en het standpunt van klager

Ter zitting heeft het college in overleg met partijen de klacht als volgt geherformuleerd. De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1.               ten onrechte de stand van zijn voortanden niet heeft willen corrigeren;

2.               te weinig ruimte ter plaatse van de hoektanden heeft gecreëerd en de tussenruimtes niet gelijk heeft gemaakt;

3.               klager onheus heeft bejegend door niet naar hem te luisteren en zich boos en onvriendelijk te gedragen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Ten aanzien van het eerste en het tweede klachtonderdeel, die beide betrekking hebben op het medisch-technische handelen van verweerder, oordeelt het college als volgt. Vast is komen te staan dat verweerder op 21 mei 2013 in gezamenlijk overleg met implantoloog H. een behandelplan heeft opgesteld. Daarbij is afgesproken de terugliggende onderkaak van klager niet te behandelen en de behandeling te richten op de bij klager ontbrekende tanden. Deze handelwijze van verweerder komt het college niet onjuist voor.

5.2 Nadat verweerder klager in juli 2013 had verwezen naar implantoloog H. voor het prothetische gedeelte van de behandeling bleek drie maanden later, bij een controle in oktober 2013, dat deze de implantaten zonder overleg met verweerder reeds had geplaatst. Op 11 november 2013 heeft verweerder klager verzocht een afspraak te maken bij de implantoloog om de gebitssituatie van klager te laten beoordelen met het oog op het prothetische vervolg. De ruimteverdeling in het bovenfront van klager was op dat moment zoals in het behandelplan stond genoteerd. Het college acht deze aanpak in medisch-technisch opzicht verdedigbaar. Het is het college niet gebleken dat verweerder zich niet aan het behandelplan heeft gehouden of dat verweerder in medisch-technisch opzicht ten aanzien van de stand van de voortanden of de ruimtes voor de hoektanden een verwijt valt te maken. De omstandigheid dat L. nog geruime tijd voor de behandeling nodig heeft gehad, leidt nog niet tot de slotsom dat de behandeling door verweerder onvoldoende of onjuist is geweest.

5.3 Op 18 november 2013 heeft klager aan verweerder laten weten dat hij niet tevreden was met de stand van de voortanden en dat de beugel er volgens H. nog niet uit mocht. Naar het oordeel van het college is het niet verwijtbaar of anderszins onzorgvuldig dat verweerder de mening van H. schriftelijk wenste te ontvangen. De keuze voor voortduring van  de orthodontische behandeling of verwijdering van de beugel betrof een belangrijke beslissing in het behandeltraject van klager en dat verweerder daaromtrent schriftelijk wilde worden geïnformeerd is begrijpelijk. Het bevreemdt het college overigens dat de communicatie tussen verweerder en H. tot dat moment kennelijk mondeling via klager was verlopen.  Verweerder heeft op 18 november 2013 direct per email contact gezocht met implantoloog H. met de vraag of de beugel van klager kon worden verwijderd. Daarop is een periode van stilte gevolgd. Pas op 20 januari 2014 heeft de implantoloog aan verweerder geantwoord dat hij een afspraak had gepland met klager op 3 februari 2014 en dat hij verweerder nadien op de hoogte zou brengen van de stand van zaken. Op 17 februari 2014 heeft H. aan verweerder bericht dat de beugel bij klager kon worden verwijderd.

5.4 Het is het college duidelijk geworden dat op het moment dat verweerder klager als patiënt overdroeg aan zijn collega L., klager nog niet uitbehandeld was, gezien de behandeling van circa 1,5 jaar die nadien nog heeft plaatsgevonden. Het voorstel van verweerder “de patiënt te debonderen”, zoals verwoord in zijn e-mail  van

18 november 2013, is naar het oordeel van het College dan ook prematuur geweest en had nader onderzoek moeten vergen. Verweerder had bij de implantoloog voorts moeten aandringen op een antwoord op zijn e-mailbericht van 18 november 2013, toen dit uitbleef. Gezien het gezamenlijk door verweerder en de implantoloog op

21 mei 2013 opgestelde behandelplan behoorde dit mede tot de verantwoordelijkheid van verweerder. Door zijn hiervoor omschreven handelen en nalaten heeft verweerder weliswaar niet geheel gehandeld zoals van hem had mogen worden verwacht, maar dat handelen en nalaten is niet zodanig verwijtbaar dat hij daarmee in strijd met artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft gehandeld. De slotsom is dat de eerste twee klachtonderdelen falen.

5. 5 Ten aanzien van het derde klachtonderdeel overweegt het college als volgt. De feiten omtrent de escalatie tussen klager en verweerder op en na 18 november 2013 zijn niet duidelijk geworden. Klager en verweerder verschillen van mening over de precieze toedracht, doch het college kan niet uitmaken wie van hen beiden daarin gelijk heeft omdat aan het woord van de één niet méér geloof gehecht kan worden dan aan het woord van de ander. Het college oordeelt dat in gevallen als deze, waarbij beide partijen een andere versie geven van de feiten, het vaste tuchtrechtspraak is dat wanneer de lezingen van beide partijen omtrent de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is, het verwijt van klager op dit onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van de aangeklaagde, doch op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde, verweten gedraging van de aangeklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus hier niet vaststellen. Dit klachtonderdeel is derhalve eveneens ongegrond. Het college overweegt daarbij nog dat de mededeling van verweerder aan klager op 18 november 2013 dat de mening van de patiënt geen rol speelt ongelukkig is gekozen en ook overigens onjuist is. Dit is evenwel onvoldoende om tot gegrondheid van het klachtonderdeel te kunnen oordelen.

5.6 Ten overvloede overweegt het college voorts dat de afstemming tussen de behandelaars  niet optimaal is geweest. Het voeren van regie over een behandeling als de onderhavige, waarbij meerdere aanverwante disciplines zijn betrokken, behoort mede tot de taak van verweerder. Het college wijst verweerder er op dat indien één van de medebehandelaars, zoals in casu de implantoloog, niet reageert op vragen van de tandarts c.q. orthodontist, het de verantwoordelijkheid van de tandarts c.q. orthodontist is om zelf contact op te nemen met de implantoloog om het vervolg van de behandeling te bespreken. Deze regiefunctie behoort tot de zorgplicht van de tandarts c.q. orthodontist jegens diens patiënten.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt ”.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende gemotiveerd is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1       Klager beoogt met zijn beroep de klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Kern van de klacht ook in hoger beroep is 1) dat verweerder ten onrechte de stand van zijn voortanden niet heeft willen corrigeren, 2) te weinig ruimte ter plaatse van de hoektanden heeft gecreëerd en de tussenruimtes niet gelijk heeft gemaakt, en 3) klager onheus heeft bejegend door niet naar hem te luisteren en zich boos en onvriendelijk te gedragen. Het beroep strekt er toe dat de oorspronkelijke klacht alsnog gegrond wordt verklaard.

4.2       Verweerder heeft in hoger beroep verweer gevoerd en (impliciet) geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege komt op grond van de stukken en de behandeling ter zitting in beroep tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege en neemt hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder ‘ 5. De overwegingen van het college’ van de beslissing in eerste aanleg heeft overwogen, hier over.

4.4       In aanvulling daarop overweegt het Centraal Tuchtcollege dat noch uit klagers orthodontisch dossier, noch anderszins is gebleken dat verweerder tevoren op de hoogte was (gesteld) van het feit dat de implantaten reeds in augustus 2013 bij klager  zouden worden geplaatst. Onder deze omstandigheden acht het Centraal Tuchtcollege het niet onzorgvuldig dat verweerder - die in oktober 2013 bij een controle voor het eerst met het feit werd geconfronteerd dat de implantaten al waren geplaatst - eerst uitsluitsel van de implantoloog wenste over de gebitssituatie van klager, alvorens verdere orthodontische stappen te ondernemen. Hierbij is van belang dat de beoogde ruimteverdeling in het bovenfront van klager, zoals opgenomen in het behandelplan van 21 mei 2013, op dat moment reeds was bereikt. Dat klager nog een nadere correctie van zijn voortanden wenste, betekent niet dat verweerder in zijn orthodontische behandeling is tekortgeschoten.

4.5       Wat betreft het verwijt dat verweerder klager onheus heeft bejegend, overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Klager heeft ter ondersteuning van zijn bejegeningsklacht twee geluidsopnamen in de procedure gebracht. Het betreft een door klager opgenomen telefoongesprek van klager met verweerders assistente, almede een opname van een gesprek dat op 18 november 2013 in de orthodontiepraktijk van verweerder tussen klager en verweerder heeft plaatsgevonden. Verweerder heeft aangevoerd dat deze geluidsopnamen zijn gemaakt zonder zijn medeweten of dat van zijn assistente. Wat hier ook van zij, naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is er in het onderhavige geval geen aanleiding om de clandestiene geluidsopnamen uit te sluiten van het bewijs van wat er op 18 november 2013 over en weer tussen partijen is gezegd. Dit kan klager echter niet baten, nu het Centraal Tuchtcollege, gehoord de geluidsopnamen, daarin geen steun ziet voor gegrondverklaring van het verwijt dat verweerder jegens klager in de bejegening is tekortgeschoten.

4.6       Dit betekent dat het beroep moet worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter,

mr. drs. R. Prakke- Nieuwenhuizen en mr. M. Wigleven, leden-juristen en 

drs. H.J. van Iterson en prof. dr. A. Vissink, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 11 februari 2016.

Voorzitter   w.g.                     Secretaris   w.g.