ECLI:NL:TGZCTG:2016:70 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.180

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2016:70
Datum uitspraak: 09-02-2016
Datum publicatie: 09-02-2016
Zaaknummer(s): c2015.180
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Klacht tegen een longarts. K laagster kan zich niet vinden in het hetgeen het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen in de rechtsoverwegingen 5.1 tot en met 5.3 ten aanzien van haar volgende klachtonderdelen, die zij in hoger beroep handhaaft. a. De longarts is tijdens het gesprek met haar echtgenoot (patiënt) en klaagster op 18 april 2012, ten onrechte niet ingegaan op het verzoek om een CT-scan of MRI-scan van de hersenen te maken. b. De longarts heeft anders dan was toegezegd, het door de patholoog verkregen longbiopt van patiënt niet direct naar het Erasmus MC gezonden voor onderzoek naar een EFGR- en KRAS-mutatie. c. De longarts heeft anders dan in de Landelijke richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom (Versie 2.0, datum Goedkeuring: 22 mei 2011) wordt aanbevolen, in het kader van de chemotherapie gekozen voor de combinatie Carboplatin-Pemetrexed zonder dit met patiënt en klaagster te bespreken en in het medisch dossier vast te leggen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft deze klachtonderdelen afgewezen. Voor zover klaagster de longarts verwijt dat hij zijn afweging en keuze voor de combinatie chemotherapie niet met patiënt en klaagster heeft besproken (geen informed consent) en ook niet in het medisch dossier heeft genoteerd, is het Centraal Tuchtcollege, anders dan het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel dat dit verwijt gegrond is. In zoverre slaagt het beroep. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep, voor zover ongegrond is verklaard de klacht dat de longarts zijn keuze voor de combinatie Carboplatin-Pemetrexed niet met klaagster en patiënt heeft besproken en niet in het medisch dossier heeft vastgelegd (onderdeel van klachtonderdeel 4.1.c.), verklaart klachtonderdeel 4.1.c in zoverre gegrond en verwerpt het hoger beroep voor het overige.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.180 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. P.W. Bakkum, advocaat te Zierikzee,

tegen

C., longarts, destijds werkzaam te D., verweerder in beide instanties.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 13 december 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. - hierna de longarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 maart 2015, onder kenmerk 2013.300a heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en de longarts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.

De longarts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak met nummer C2015.181 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 december 2015, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. Bakkum, en de longarts. Als informant is gehoord E., neuroloog/klinisch neurofysioloog.

Mr. Bakkum heeft de standpunten van klaagster toegelicht aan de hand van een pleitnota die aan het Centraal Tuchtcollege is overgelegd. Ook de longarts heeft zijn standpunten nader toegelicht aan de hand van een pleitnota die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overhandigd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2        De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting naar voren is gebracht gaat het College van de volgende vaststaande feiten uit.

2.1       De echtgenoot van klaagster, F., geboren op 10 juli 1945 (hierna:

            patiënt), heeft na eerdere contacten vanaf 16 juli 2011 in het G.-Ziekenhuis, locatie H. (G.) zich bij verweerder voor het eerst op 10 oktober 2011 gepresenteerd met een  voor tumor verdachte afwijking op de thoraxfoto. Daarna  is aanvullend onderzoek verricht in de vorm van laboratoriumonderzoek, CT scan van de thorax-bovenbuik en een bronchoscopie, longfunctie, mantoux en ECG. Verweerder besprak met patiënt en klaagster op de polikliniek op 18 oktober 2011 dat er sprake was van een stadium III, niet-kleincellig longcarcinoom, waarschijnlijk adenocarcinoom en dat aanvullend onderzoek nodig was in de vorm van een PET scan en CT geleide longpunctie. Op 31 oktober 2011 hadden patiënt en klaagster een vervolgafspraak voor de uitslag van de PET scan en de longpunctie: Niet-kleincellig longkanker stadium III, geen uitzaaiingen op afstand. Ook werden de behandelingsopties besproken: operatie of toch chemotherapie in combinatie met radiotherapie. Of patiënt nog in aanmerking zou komen voor een operatie zou moeten blijken na bespreking in het MDO overleg op 2 november 2011. Aanvullende KRAS en EGFR mutatiebepalingen zouden worden aangevraagd op het materiaal dat verkregen was bij de longpunctie. Deze bepalingen gebeuren in een ziekenhuis elders. Op 3 november 2011 is aan patiënt en klaagster de conclusie van het MDO overleg verteld; de aanvankelijk overwogen operatie was helaas niet mogelijk  vanwege de grootte en uitgebreidheid van de tumor.  Er bleek sprake van een stadium IIIb niet-kleincellig longcarcinoom. In het MDO overleg werd een behandeling middels chemotherapie en sequentiële radiotherapie (radiotherapie na de chemotherapie) geadviseerd. Concurrent (gelijktijdige) chemo-radiotherapie werd niet haalbaar geacht vanwege het te grote bestralingsveld.

2.2       Daarna is op 10 november 2011 met chemotherapie begonnen, bestaande uit

Carboplatin en Pemetrexed (de in het ziekenhuis onderling afgesproken combinatie van chemotherapie voor dit type, adenocarcinoom, en stadium longcarcinoom). Na de behandeling met chemotherapie zou een behandeling volgen met radiotherapie.  Omdat na 2 chemokuren op de thoraxfoto nauwelijks/geen respons zichtbaar was werd besloten de 3e chemokuur te geven en nadien een CT scan thorax te laten verrichten. Indien inderdaad onvoldoende respons zou zijn, werd voorgesteld aansluitend op kuur 3 te starten met radiotherapie. Patiënt en klaagster zijn in dit stadium  ook nog voor een second  opinion gegaan naar het I. waar dit advies werd onderschreven. Op 30 januari 2012 is vervolgens gestart met radiotherapie.

2.3       Op 18 april 2012 is bij een controleafspraak na de chemo-radiotherapie op de

polikliniek  de vraag door patiënt en klaagster gesteld of er niet een CT scan dan wel misschien een MRI scan aangevraagd  zou moeten worden. Op deze vraag heeft verweerder met patiënt en klaagster besproken dat hier op dit moment geen indicatie toe was omdat patiënt geen klachten had die aanleiding gaven tot aanvullende beeldvormende diagnostiek. (zoals ook beschreven in de geldende richtlijn). Derhalve  is verweerder onder opgave van redenen niet op dit verzoek ingegaan.

2.4       Het laatste contact dat verweerder met patiënt had was op 18 april 2012. Verweerder is in juli 2012 met pensioen gegaan, waarna J., longarts (verweerder in de zaak 2013-300 b) de behandeling van patiënt heeft overgenomen.

2.5       Op 4 september 2012 kreeg  patiënt een epileptisch insult. Hij werd ingestuurd naar de eerste hulp van het G. en opgenomen op afdeling neurologie. Vervolgens is een MRI van de hersenen verricht waarop13 uitzaaiingen in de hersenen zijn geconstateerd. Patiënt is hiervoor bestraald.

2.6       Vanaf omstreeks eind oktober 2012 is patiënt verder behandeld in het G.,

            locatie D., nog steeds onder hoofdbehandelaarschap van J., longarts (verweerder in de zaak 2013-300b).

2.7       In verband met de uiteindelijk verslechterende toestand is patiënt op

16 februari 2013 in het ziekenhuis opgenomen. Op 5 maart 2013 is hij op zijn verzoek naar huis gegaan, alwaar hij diezelfde dag is overleden.

3.         De klacht

Klaagster verwijt verweerder, kort weergegeven:

- dat hij verzuimd heeft, aan het begin van de behandeling alsook op 18 april 2012, een MRI scan van de hersenen te laten maken;

-  dat er sprake is geweest van incompetentie van de behandelend artsen, dat onduidelijk was wie verantwoordelijk was en dat er sprake is geweest van miscommunicatie. Daardoor is een vertrouwensbreuk ontstaan tussen G., arts(en) en patiënt en klaagster.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Wel heeft hij erkend dat hij bij de aanvang van de  behandeling op 3 november 2011, toen de longtumor was geclassificeerd als stadium IIIB, ten onrechte geen MRI scan van de hersenen heeft laten maken. Daarop wordt hieronder verder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       De richtlijn, waarop ook verweerder ter zitting doelt is de Landelijke richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom (Versie 2.0, datum Goedkeuring: 22-05-2011) . Onder het hoofd Metastasendiagnostiek zijn als aanbevelingen opgenomen “ FDG-PET en MRI van de hersenen dienen bij patiënten met een NSCLC in klinisch stadium III te worden verricht”  en “ Het verdient de voorkeur om bij de screening naar hersenmetastasen gebruik te maken van een post-contrast MRI”.

Door aan het begin van de behandeling geen MRI scan  van de hersenen aan te vragen heeft verweerder, zoals hij ook heeft erkend, onjuist gehandeld.

Dit is niet het geval met niet ingaan op het verzoek tijdens het gesprek met patiënt en klaagster op 18 april 2012 om een CT-scan of een MRI-scan van de hersenen te laten maken.

Patiënt kwam op de polikliniek ter controle na een intensieve chemo-radiotheraeutische behandeling i.v.m. een stadium IIIB niet-kleincellig longcarcinoom. Zoals verweerder terecht heeft opgemerkt, en dit in het verweerschrift heeft toegelicht, was bij gebreke van symptomen wijzend op lokale tumorprogressie, hersenmetastasen of metastasen elders  op het moment van controle geen indicatie voor een palliatieve vervolgbehandeling en op dat moment was nader beeldvormend onderzoek daarnaar derhalve ook niet geïndiceerd. Dit heeft hij tijdens het gesprek trachten uit te leggen. Dat patiënt en klaagster dit toen niet hebben begrepen, is betreurenswaardig maar maakt de beslissing van verweerder niet verwijtbaar.

Dit klachtonderdeel is gedeeltelijk gegrond.

5.2.      Klaagster heeft nog het verwijt geuit dat verweerder het  onderzoek naar een EFGR- en KRAS mutatie op het door de patholoog verkregen longbiopt van patiënt anders dan de toegezegd was niet direct naar het I. heeft gezonden. Door omstandigheden was dit onderzoek wel aangevraagd maar niet aangekomen en dit is daarna direct hersteld. Hoe ook deze  organisatorische vergissing te betreuren is, verweerder kan daar niet tuchtrechtelijk op aangesproken worden.

5.3       Verweerder heeft in het kader van de chemotherapie gekozen voor de combinatie Carboplatin-Pemetrexed. Hij heeft tijdens de behandeling ter terechtzitting uiteengezet dat  in het in oktober 2011 in het G. gehanteerde protocol van oktober 2010 als voorkeursbehandeling Carboplatin in plaats van Cisplatin werd aanbevolen. In de literatuur wordt beschreven dat bij behandeling met Carboplatin minder ernstige bijwerkingen ontstaan dan bij Cisplatin. Derhalve werd in het G. combinatietherapie met Carboplatin i.p.v. Cisplatin vastgelegd in bovengenoemd protocol.. Bij een adenocarcinoom waren betere resultaten van Pemetrexed ten opzichte van Gemcitabine beschreven, derhalve werd voor de combinatie Carboplatin-Pemetrexed gekozen.

De longartsen hebben dienovereenkomstig in overleg beslist en dit vastgelegd in het protocol dat in het G. werd gehanteerd.

Deze keuze ontmoet bij het College geen overtuigende bedenkingen. In dit verband verdient overweging dat, anders dan klaagster mogelijk meent, afwijking van een in een Richtlijn neergelegd voorschrift toegestaan mits daarvoor goede redenen bestaan. Onder de voorliggende omstandigheden valt verweerder in redelijkheid ook niet te verwijten dat hij deze op zichzelf ingewikkelde afweging en keuze in de status niet heeft opgenomen en verantwoord. De keuze voor de chemotherapie combinatie ligt vast in het door het G. gehanteerde protocol.

Het deelverwijt aan verweerder van klaagster wordt afgewezen.

5.4.      Voor zover klaagster verweerder tevens verwijt dat hij patiënt en haar tijdens het gesprek op 18 april 2012 onbehoorlijk heeft bejegend door een opmerking te maken over “gezeur aan het hoofd” dat hij op hen betrok, wordt dit ongegrond geacht. Hoewel verweerder de aan hem toegeschreven opmerking niet expliciet ontkent, kan ook niet duidelijk genoeg worden vastgesteld, wat en in welke context hij dit precies heeft gezegd.

5.5.      De andere door klaagster geformuleerde verwijten zijn op miscommunicatie gebaseerd en houden verband met een slechte organisatie. Voor zover deze hiervoor nog niet besproken zijn, worden zij ongegrond geacht. In het tuchtrecht wordt slechts persoonlijke verwijtbaarheid in aanmerking genomen en daarvan is hier geen sprake. Dat de organisatie in het G. mogelijk te wensen overliet maakt dit niet anders.

            De conclusie is dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van patiënt behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Uit de bespreking van het eerste klachtonderdeel in overweging 5.1 blijkt dat deze klacht gedeeltelijk gegrond is, de overige klachtenonderdelen zijn ongegrond. De hierna vermelde maatregel zal worden opgelegd.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1            Blijkens het beroepschrift kan klaagster zich vinden in het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat haar klacht tegen de longarts dat hij verzuimd heeft bij aanvang van de behandeling van haar man (verder patiënt) op 3 november 2011 een MRI scan van de hersenen te laten maken, gegrond is.

Klaagster kan zich niet vinden in het hetgeen het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen in de rechtsoverwegingen 5.1 tot en met 5.3 ten aanzien van haar volgende klachtonderdelen, die zij in hoger beroep handhaaft.

a.         De longarts is tijdens het gesprek met patiënt en klaagster op 18 april 2012, ten onrechte niet ingegaan op het verzoek om een CT-scan of MRI-scan van de hersenen te maken.

b.         De longarts heeft anders dan was toegezegd, het verkregen longbiopt van patiënt niet direct naar het I. gezonden voor onderzoek naar een EFGR- en KRAS-mutatie.

c.         De longarts heeft anders dan in de Landelijke richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom (Versie 2.0, datum Goedkeuring: 22 mei 2011) wordt aanbevolen, in het kader van de chemotherapie gekozen voor de combinatie Carboplatin-Pemetrexed zonder dit met patiënt en klaagster te bespreken en in het medisch dossier vast te leggen.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft deze klachtonderdelen afgewezen.

Klaagster verzoekt het Centraal Tuchtcollege haar hoger beroep gegrond te verklaren, de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege op deze onderdelen te vernietigen en de longarts de maatregel op te leggen die het Centraal Tuchtcollege passend en geboden acht.

4.2            De longarts verwijst in zijn verweerschrift in hoger beroep naar zijn in eerste aanleg ingediende verweerschrift van 27 januari 2014, zijn reactie in dupliek van

19 mei 2014 en de door hem ingebrachte pleitnota ter zitting van 13 januari 2015.

4.3            Nu de longarts tegen het door het Regionaal Tuchtcollege gegrond verklaarde klachtonderdeel met betrekking tot het niet aanvragen van een MRI-scan van de hersenen bij aanvang van de behandeling van patiënt geen (incidenteel) hoger beroep heeft ingesteld, liggen uitsluitend de door klaagster in hoger beroep aangevoerde (door het Regionaal Tuchtcollege afgewezen) klachtonderdelen ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor.

4.4            Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. Het Regionaal Tuchtcollege is  terecht tot het oordeel gekomen dat bij het controlebezoek op

18 april 2012 er geen symptomen waren die wezen op een lokale tumorprogressie en (hersen) metastasen. Om die reden was er op dat moment geen aanleiding voor nader beeldvormend onderzoek, zoals een CT-scan of MRI-scan van de hersenen. De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege op dit punt (klachtonderdeel 4.1.a) geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege.

4.5            Ook met betrekking tot het klachtonderdeel (4.1.b) over het niet/te laat opsturen van het longbiopt van patiënt naar het I. (voor onderzoek naar een EFGR- en/of KRAS-mutatie) onderschrijft het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg dat de longarts geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt van het feit dat het door hem aangevraagde onderzoek niet meteen in het I. kon worden verricht omdat het longbiopt daar niet was aangekomen. Zodra de longarts hiervan op de hoogte was, heeft hij direct actie ondernomen.

4.6            Omtrent de keuze van de longarts voor de combinatie Carboplatin-Pemetrexed in het kader van de chemotherapie (klachtonderdeel 4.1.c) overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende.

4.7            De longarts heeft conform het destijds in het G. gehanteerde protocol (daterend van oktober 2010) patiënt de combinatie Carboplatin-Pemetrexed voorgeschreven. Desgevraagd heeft de longarts ter zitting op 17 december 2015 verklaard  er niet mee bekend te zijn wat de exacte overwegingen waren om in dit protocol de combinatie Carboplatin-Pemetrexed aan te bevelen. Zijn persoonlijke voorkeur voor deze combinatie boven de in de Landelijke richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom (Versie 2.0, datum Goedkeuring: 22 mei 2011) aanbevolen combinatie  Cisplatin-Pemetrexed, werd bepaald door het feit dat Carboplatin minder bijwerkingen voor de patiënt zou opleveren dan Cisplatin.

4.8            Klaagster stelt dat de longarts klachtwaardig heeft gehandeld door te kiezen voor de combinatie Carboplatin-Pemetrexed en daarmee af te wijken van de landelijke richtlijn, zonder dit met patiënt en klaagster te bespreken en daaromtrent iets vast te leggen in het medisch dossier. Zeker in geval wordt afgeweken van de richtlijn is overleg met de patiënt (en diens partner) en een uitvoerige vastlegging van de reden van deze afwijking geboden, aldus klaagster.

4.9            De Landelijke richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom (Versie 2.0, datum Goedkeuring: 22 mei 2011, pagina 54-55) vermeldt onder andere het volgende.

Aanbevelingen:

Patiënten met een niet-plaveiselcelcarcinoom dienen behandeld te worden met cisplatine in combinatie met een derdegeneratie cytostaticummiddel. (..)

Literatuurbespreking:

Moeten we een cisplatine- of carboplatinehoudende combinatietherapie geven?

De vraag of de effectiviteit van cisplatine vergelijkbaar is met carboplatine werd beantwoord in tenminste drie meta-analyses en negen gerandomiseerde studies en een systematische review 819, 802, 821. (..) De tumorrespons was beter voor cisplatine (..). Voor de totale groep was er geen verschil in overleving (..).

Overwegingen:

De keuze voor carboplatine of cisplatine wordt vaak ingegeven door een ander bijwerkingenpatroon en eenvoudige toediening van carboplatine zonder hydratatienoodzaak. (Relatieve) contra-indicaties voor cisplatine zijn een allergie, gehoorverlies, nierinsufficiëntie, ernstige misselijkheid ondanks optimale behandeling en intolerantie voor corticisteroiden; relatieve contra-indicaties voor carboplatine zijn allergie en verminderde beenmergreserve.’

4.10        Uit de stukken van het geding en behandeling van de zaak ter zitting in hoger beroep is het Centraal Tuchtcollege gebleken dat de longarts bij aanvang van de behandeling van patiënt een afweging heeft gemaakt tussen de voor- en nadelen van een combinatie chemotherapie met Carboplatine of Cisplatine. Vervolgens heeft hij voor een combinatie met Carboplatine gekozen omdat dit minder bijwerkingen voor patiënt zou geven dan een combinatie met Cisplatine en er wat de werking betreft weinig verschil bestond tussen Carboplatine en Cisplatine. Mede gelet op de overwegingen in de richtlijn, komt deze afweging en de daarop volgende keuze van de longarts voor Carboplatine het Centraal Tuchtcollege verdedigbaar voor. Het Centraal Tuchtcollege volgt het Regionaal Tuchtcollege die dit klachtonderdeel in zoverre ongegrond bevond.

Voor zover klaagster de longarts verwijt dat hij zijn afweging en keuze niet met patiënt en klaagster heeft besproken (geen informed consent) en ook niet in het medisch dossier heeft genoteerd, is het Centraal Tuchtcollege, anders dan het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel dat dit verwijt gegrond is. Het was aan de longarts om patiënt (en diens partner) voorlichting te gegeven over de verschillende soorten chemotherapie, de mogelijke bijwerkingen en verwachte resultaten voordat hij met de behandeling startte. Mede omdat de Landelijke richtlijn een andere combinatie chemotherapie (met Cisplatine) voorschreef dan de longarts heeft voorgeschreven, rekent het Centraal Tuchtcollege het de longarts aan dat hij heeft nagelaten patiënt (en klaagster) daarover te informeren. In zoverre slaagt het beroep.

4.11     Gelet op het tijdsverloop en het feit dat de longarts wegens het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd geen praktijk meer uitoefent, ziet het Centraal Tuchtcollege in het vorenstaande geen aanleiding om de longarts een zwaardere maatregel dan de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde waarschuwing op te leggen.

4.12     Het voorgaande leidt tot de volgende beslissing.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep, voor zover ongegrond is verklaard de klacht dat de longarts zijn keuze voor de combinatie Carboplatin-Pemetrexed niet met klaagster en patiënt heeft besproken (onderdeel van klachtonderdeel 4.1.c.);

                                               verklaart klachtonderdeel 4.1.c in zoverre gegrond;           

verwerpt het hoger beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter,

mr. L.F. Gerretsen-Visser en prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en

dr. F.J.J. van den Elshout en prof. dr. J.W.J. Lammers, leden-beroepsgenoten en

mr. R. Blokker, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 9 februari 2016.

                        Voorzitter   w.g.                                Secretaris  w.g.