ECLI:NL:TGZCTG:2015:100 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2014.066

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2015:100
Datum uitspraak:	24-03-2015
Datum publicatie:	25-03-2015
Zaaknummer(s):	c2014.066
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verloskundige. De dochter van klagers is overleden als gevolg van zuurstofgebrek tijdens de bevalling. Klagers verwijten verweerster dat zij tijdens het verloop van de bevalling van klaagster het CTG niet goed heeft beoordeeld en als gevolg daarvan de (eind)verantwoordelijke gynaecoloog niet op de hoogte heeft gesteld dat de weeënactiviteit wegens onvoldoende registratie niet te beoordelen was, de overstimulatie heeft gemist, wat tot foetale nood heeft geleid en geen onderzoek heeft gedaan naar het uitblijven van de persdrang en persweeën en dat zij ten onrechte niet de verantwoordelijke gynaecoloog erbij heeft gehaald om daarover een diagnose te stellen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in zijn geheel gegrond verklaard, aan verweerster de maatregel van berisping opgelegd en publicatie van de beslissing gelast. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarbij aan verweerster de maatregel van berisping is opgelegd, waarschuwt verweerster en gelast publicatie van de beslissing.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.066 van:

A., verloskundige, wonende te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. G. Spong, advocaat te Amsterdam,

tegen

C., D., wonende te E., verweerders in hoger beroep, klagers in eerste aanleg, gemachtigde: mr. L.G.J. Hendrix, advocaat te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

C. en D. - hierna gezamenlijk te noemen klagers, C. afzonderlijk te noemen: klaagster - hebben op 30 november 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna de verloskundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 17 december 2013, onder nummer 12/445V heeft dat College de klacht in alle onderdelen gegrond verklaard, aan de verloskundige de maatregel van berisping opgelegd en publicatie van de beslissing gelast.

De verloskundige is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klagers hebben een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2014.039 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 9 december 2014, waar zijn verschenen klagers, bijgestaan door mr. Hendrix voornoemd, en de verloskundige, bijgestaan door mr. Spong voornoemd.

De beide raadslieden hebben de standpunten van partijen toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan:

2.1 Verweerster is (klinisch) verloskundige en was in 2010 als zodanig ruim

16 jaar werkzaam en deed jaarlijks 150 tot 200 bevallingen. Zij heeft van september 1994 (met een korte onderbreking) tot februari 2011 in het F. (verder: het F.) te G. gewerkt.

2.2 Klaagster, geboren op 30 mei 1981, was 37 weken zwanger van haar tweede kind toen de zorg na een ongecompliceerde zwangerschap door de verloskundige van de eerste lijn op medische indicatie (de kans op een sectio caesarea) werd overgedragen aan de tweede lijn van het F..

2.3 Bij de eerste controleafspraak van klaagster in het F. op 10 mei 2010 is met de behandelend gynaecoloog besloten te streven naar een vaginale bevalling met zo nodig chemische inleiding en een voorkeur voor epidurale pijnstilling. Als de bevalling niet zou vorderen, dan zou een keizersnede plaatsvinden. Door de gynaecoloog werd het geboortegewicht ingeschat op 4000 gr.

2.4 Op 3 juni 2010 tegen 10.00 uur is klaagster in het F. opgenomen en aan het cardiotocogram (verder: CTG) gelegd. Na onderzoek bleek dat de vliezen spontaan gebroken waren. Tegen 14.30 uur voelde klaagster regelmatig contracties.

2.5 De dienst van verweerster begon die dag om 15.00 uur en na de overdracht heeft zij klaagster begeleid.

2.6 Het was voor verweerster een drukke (avond)dienst. Er waren voor die dienst beschikbaar een verloskundige - verweerster - en een gynaecoloog en twee verpleegkundigen. Vanwege de drukte is door twee extra verpleegkundigen van andere afdelingen bijstand verleend.

2.7 Klaagster heeft tegen 17.30 uur aan de verpleegkundige gemeld dat de pijnstilling middels een injectie niet hielp en dat zij een sectio wilde. Op dat moment werd het CTG bradycard. De verpleegkundige heeft de dienstdoende gynaecoloog gebeld. Het CTG herstelde zich goed. Verweerster is van dit incident niet op de hoogte gesteld. Klaagster is daarna naar de verkoeverkamer gebracht voor een epiduraal.

2.8 Verweerster was van 18.00 uur tot ongeveer 20.00 uur betrokken bij een andere bevalling dan die van klaagster.

2.9 Verweerster heeft klaagster om 20.00 uur gezien en zij constateerde na onderzoek dat klaagster volledige ontsluiting had en dat het epiduraal goed werkte. Klaagster voelde geen pijn wel iets druk, waarna het epiduraal is verhoogd. Vervolgens heeft verweerster klaagster om 21.00 uur gezien en heeft verweerster het epiduraal stopgezet.

2.10 Van 20.15 tot 21.15 uur was verweerster bij een andere bevalling betrokken.

2.11 Verweerster heeft klaagster om 22.00 uur weer gezien en heeft het CTG als goed beoordeeld. Zij heeft toen telefonisch contact gehad met de gynaecoloog vanwege de afwezigheid van persdrang bij onvoldoende weeënactiviteit en zij stelde voor om klaagster bij te stimuleren met syntocinon.

2.12 In het Partusverslag staat onder andere genoteerd:

“20:07: O:VO. V: gebroken, kleurloos. I: CH2-. A: achterhoofd. (…) Mevr. en meneer uitleg gegeven dat we met een epiduraal wachten met persen als het caput diep is ingedaald, 21.00 u weer beoordelen (…) CTG: goed. CAD iets bloederig.

21:00: V: gebroken, kleurloos. VT voor de indaling van het caput CH2, epiduraal stopgezet, wachten op reflectoire persdrang, CTG: goed.

22:00: V: gebroken, kleurloos. 22 uur iets drukgevoel VT idem, iom H. besloten bij te stimuleren met syntocinon om persweeën te maken, CTG goed.”

2.13 Verweerster heeft op het Ontsluitingsformulier bij de tijdstippen 21.00 uur en 22.00 uur vermeld dat het CTG goed was.

2.14 De verpleegkundige heeft het infuus met syntocinon om 22.05 gestart op stand 1.2 ml/u. Daarna is het door de verpleegkundige verder opgehoogd: om 22.10 uur naar stand 2.4 ml/u, om 22.20 uur naar stand 3.6 ml/u. Vanaf 22.45 uur is het opgehoogd van 4.8 ml/u naar 6 ml/u en om 22.55 uur naar 7.2 ml/u omdat de persweeën matig waren.

2.15 Verweerster heeft klaagster om 22.45 uur weer zelf gezien en heeft geconstateerd dat het caput weer wat dieper was komen te liggen (C H3), waarna zij met klaagster is gaan persen. Klaagster had nog steeds niet heel veel drukgevoel.

2.16 Om 23.10 uur werd het CTG bradycard. Verweerster heeft de gynaecoloog geroepen en heeft het infuus met syntocinon uitgezet. Zij schatte in dat de bevalling vaginaal via een kunstverlossing mogelijk zou zijn.

2.17. De gynaecoloog is tegen 23.15 uur op de verloskamer gekomen en heeft klaagster beoordeeld. Zij heeft de handgrepen van Leopold toegepast en heeft het CTG bekeken. De gynaecoloog heeft inwendig onderzoek gedaan en heeft een volkomen ontsluiting met het caput voorbij Hodge 3 in achterhoofdsligging geconstateerd. Zij oordeelde dat een vaginale bevalling mogelijk was en heeft het infuus weer aangezet. De gynaecoloog heeft vervolgens geprobeerd met de vacuümpomp een tractie te doen. Omdat de cup sliste heeft zij die eraf gehaald en naar achteren geplaatst. Ze heeft daarna een proeftractie gedaan, maar heeft die onderbroken. Bij herhaalde palpatie voelde de gynaecoloog oogkassen. Zij heeft toen besloten tot een spoed-sectio met optopping van het epiduraal. Rond 23.40 is klaagster van de verloskamer vertrokken naar de OK. Bij dat vertrek is het CTG afgekoppeld en is aan klaagster geen weeënremmend middel toegediend.

2.18 De dienst van verweerster liep om 23.00 uur af, maar zij heeft tegen haar aflossing gezegd dat ze de bevalling van klaagster zou afmaken want zij had het gevoel dat het vlot zou gaan. Verweerster is klaagster blijven begeleiden tot aan het vertrek naar de OK. Zij is daarna huiswaarts gegaan.

2.19 Om 00.18 is de dochter van klagers, genaamd: I., levenloos geboren met apgar scores 0, 0 en 0 na respectievelijk 5, 10, 15 minuten. Haar geboortegewicht was 4230 gram. Reanimatie is na 20 minuten gestaakt.

2.20 Het was een zeer gecompliceerde sectio met veel bloedverlies met ruptuur in de vaginavoorwand tot aan de blaashals. Direct na de geboorte is bij klaagster onder volledige narcose een hersteloperatie van het letsel uitgevoerd.

2.21 Bij pathologisch anatomisch onderzoek is gebleken dat het kind van klagers is overleden als gevolg van acuut zuurstofgebrek.

2.22 Het bestuur van het F. heeft na het overlijden van het kind aan

J., gynaecoloog en emeritus hoogleraar klinische Obstetrie, opdracht gegeven onderzoek te doen naar de gang van zaken rond de bevalling. Uit het rapport van J. volgt - voor zover van belang – dat het CTG tot 21.50 normaal is. Hij schrijft:

“Vanaf 21.50 uur is er een periode met sterk wisselende hartslag variabiliteit en een niet meer goed te herkennen basisfrequentie. De betekenis van dergelijke registratie is niet duidelijk maar waakzaamheid t.a.v. de foetale conditie is geboden. Dit hartslagpatroon gaat na circa 20 minuten over in een duidelijk afwijkend patroon waarbij de basisfrequentie niet meer is te herkennen en de variabiliteit duidelijk is afgenomen. Dit hartslagpatroon is duidelijk afwijkend en wijst op een verslechtering van de conditie van het kind. Tussen 21.50 uur en 22.55 uur is de weeënactiviteit niet te beoordelen vanwege onvoldoende registratie en vanaf 22.55 uur als deze wel weer te beoordelen is, het aantal weeën duidelijk teveel, circa 9 per 10 minuten. (…) Vanaf 23.10 is er een CTG dat wijst op een zeer slechte conditie van het kind en is een snelle bevalling vereist. (…)”

2.23 In 2009 is er een calamiteit bij een bevalling in het F. geweest naar aanleiding waarvan aanbevelingen en werkafspraken zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft ook de onderhavige zaak ook als calamiteit gemeld bij de IGZ, die zelf een onderzoek heeft ingesteld en over haar bevinden heeft gerapporteerd.

2.24 Klagers hebben op 7 april 2011 bij de politie K. aangifte tegen verweerster en het dienstdoende personeel gedaan van dood door schuld van hun dochter en zwaar lichamelijk letsel van klaagster, waarna een opsporingsonderzoek is ingesteld. Verweerster is daarna als verdachte aangemerkt. In dat kader heeft een onderzoek door een onafhankelijk deskundige, te weten L. plaatsgevonden.

2.25 L. heeft geconstateerd dat van 21:23 tot 21:49 uur de registratie van de contracties onvoldoende is. De basisfrequentie is verschoven naar 160 slagen per minuut met duidelijk afnemende variabiliteit en deceleraties met “overshoot”. Dit beeld is volgens hem progressief en verdacht voor afname van de foetale conditie. Hij schrijft:

“21:49 tot 22:22 uur.

Er zijn geen goede registraties van de weeënactiviteit, terwijl bijstimulatie plaatsvindt met Syntocinon. De basislijn is nauwelijks of niet meer te herkennen, er is geen duidelijke variabiliteit en de hartfrequentie “springt” van hoog naar laag. Acceleraties zijn niet herkenbaar, het CTG is duidelijk abnormaal. Op basis van dit patroon is niets te zeggen over de foetale conditie. (…)

22.22 tot 23:13 uur:

Nauwelijks registratie van de weeën te zien, waar dit mogelijk is, is er een hoge frequentie: overstimulatie. De basislijn lijkt verschoven te zijn naar 110 slagen per minuut, er ontwikkelt zich een monotoon golvend patroon met deceleraties en soms weer een hartfrequentie richting 140 slagen per minuut. Acceleraties zijn nog steeds niet herkenbaar. De variabiliteit is uiteindelijk bijna algeheel verdwenen. Het patroon is omineus en monotoon!”.

2.26 Op verzoek van verweerster heeft de gynaecoloog M. een contra-expertise opgesteld en het rapport is gedateerd 15 maart 2012. M. schrijft dat vanaf 21.00 uur sprake was van een afwijkend CTG. Tussen 22.00 uur en 23.10 uur is het CTG duidelijk afwijkend, maar niet goed te classificeren. Na 22.00 uur ontstaat er toegenomen variabiliteit bij de al bestaande deceleraties. De basisfrequentie is gedaald naar 100-120. Vanaf 22.15 is de basisfrequentie gedaald naar 100. Vanaf 22.30 tot 23.10 uur is sprake van een sterk afwijkend patroon, verminderde variabiliteit, basisfrequentie rond 80-100.

3. De klacht en het standpunt van klagers:

De klacht houdt, zakelijk weergegeven, in dat verweerster:

1. de CTG-registratie niet, althans niet juist heeft beoordeeld. Om 21.50 uur heeft zij niet gezien dat het slecht ging met I., terwijl als dat wel was opgemerkt de geboorte anderhalf uur eerder kunnen plaatsvinden,

2. de (eind)verantwoordelijke gynaecoloog niet op de hoogte heeft gesteld dat de weeënactiviteit wegens onvoldoende registratie niet te beoordelen was. Dat was in strijd met de geldende protocollen c.q. werkafspraken voor klinisch verloskundigen omdat er vijf omstandigheden waren die tot continue registratie noopten, namelijk: de stimulatie, de langdurige baring, de langdurig gebroken vliezen, het epiduraal en de eerdere sectio,

3. de overstimulatie heeft gemist, wat tot foetale nood heeft geleid,

4. geen onderzoek heeft gedaan naar het uitblijven van de persdrang en persweeën en dat zij ten onrechte niet de verantwoordelijke gynaecoloog erbij heeft gehaald om daarover een diagnose te stellen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster voert als verweer aan dat zij het CTG structureel in haar hoofd heeft beoordeeld, maar dat niet in het EPD heeft vastgelegd; daar was toen geen afspraak over. Er was sprake was van een moeilijk te interpreteren CTG, dat niet vaak wordt gezien. Dergelijke suboptimale CTG’s worden door gynaecologen bij de baring acceptabel geacht omdat de foetus beschikt over beschermingsmechanismen Ook bestrijdt verweerster de rapporten van de deskundigen J. en L., die volgens haar te ver van de dagelijkse praktijk afstaan en een beoordeling met de wetenschap achteraf hebben gedaan (hinsight bias). Zij wijst op de rapportage van M. waarin staat dat er geen overstimulatie lijkt te zijn. De registratie van weeënactiviteit is minder belangrijk omdat het gaat om het klinische beeld. Klaagster is vlot ontsloten met indaling tot CH3, zodat geen sprake kan zijn geweest van voorhoofdsligging. Verweerster wijst er voorts op dat zij inmiddels haar werkwijze heeft aangepast en haar kennis en kunde heeft verbeterd. Bij een suboptimaal CTG kan zij nu Micro Bloed Onderzoek uitvoeren. Ook is zij inmiddels gecertificeerd voor foetale bewaking door middel van een STAN-monitor, aldus verweerster.

5. De overwegingen van het college

5.1 De klacht ziet op het handelen van verweerster als klinisch verloskundige tijdens de bevalling in het F. in de avond van 3 op 4 juni 2010. Bij die bevalling is het kind van klagers levenloos ter wereld gekomen. De klachtonderdelen zullen vanwege de onderlinge samenhang gezamenlijk worden behandeld.

5.2 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als (wettelijke) norm of standaard was aanvaard. Voor die beoordeling zijn relevant de professionele normen zoals neergelegd in de ten tijde van het handelen geldende richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG-richtlijnen), alsmede de werkafspraken tussen klinisch werkzame verloskundigen en gynaecologen in het F. (genaamd:“Goede gewoontes op de verloskamers”) en de (concept)werkafspraken klinisch werkzame verloskundigen van oktober 2009.

5.3 Als vaststaand kan worden aangenomen dat het met klagers afgesproken beleid was om te streven naar een vaginale bevalling met zo nodig chemische inleiding en epidurale pijnstilling, alsmede een sectio bij langdurige baring. Blijkens de in het F. geldende werkafspraken wordt een belangrijk deel van de begeleiding van vrouwen die aldaar bevallen uitgevoerd door klinisch werkzame verloskundigen, onder eindverantwoordelijkheid van de gynaecoloog. Behoudens een aantal indicaties is de gynaecoloog niet aanwezig bij de feitelijke partus. De verloskundige moet toezien op een adequate registratie van de hartactie en van de weeënactiviteit door middel van het CTG. Bij ernstige CTG-afwijkingen of andere (spoedeisende) problematiek dient de verloskundige de gynaecoloog daarvan op de hoogte te stellen. Ook moet de verloskundige de gynaecoloog op de hoogte houden van het verloop van de baring en deze raadplegen over de beleidsbeslissingen ter zake de bevalling, zoals pijnstilling en weeënstimulatie.

Verweerster heeft klaagster en het CTG, ondanks haar drukke dienst, regelmatig bekeken en beoordeeld. Klagers verwijten verweerster dat zij daarbij de CTG-registratie niet, althans niet juist heeft beoordeeld.

5.4 Naar het oordeel van het college kan aan de hand van de in deze procedure overgelegde CTG’s worden vastgesteld dat het CTG vanaf 21.50 uur niet als zijnde “goed” door verweerster had mogen worden beoordeeld. Dat vindt steun in de deskundigenrapporten, ook die van de zijde van verweerster. Verweerster heeft bovendien geen acht geslagen op het feit dat de weeënregistratie vanaf 21.40 uur inadequaat was. Zoals hiervoor overwogen behoort het tot een van de kernactiviteiten van verweerster als verloskundige om bewakingsapparatuur als een CTG te evalueren en te beoordelen opdat zij bij afwijkingen de (eind)verantwoordelijk gynaecoloog bij de bevalling kan inschakelen. Op dat vlak worden ook in haar competentieprofiel hoge eisen aan verweerster gesteld. Ook als adequate registratie niet mogelijk is, moet de verloskundige de gynaecoloog hiervan op de hoogte stellen.

5.5 In dat verband acht het college een beoordeling “in het hoofd” van het CTG zoals verweerster stelt gedaan te hebben onprofessioneel en in strijd met de geldende richtlijnen.Daargelaten het feit dat achteraf niet kan worden vastgesteld dat verweerster, naar zij stelt, de relevante afwegingen bij de beoordeling van het CTG heeft gemaakt nu daarover door haar niets is genoteerd (hoeveelheid contracties, basisfrequentie, variabiliteit, acceleraties, deceleraties en conclusie) heeft zij een afwijkend CTG meermalen niet onderkend. Niet om 22.00 uur en ook niet om

22.45 uur toen het patroon sterk afwijkend was. Een goede beschrijving in het dossier is juist van belang om het CTG “structureel” te kunnen beoordelen en afwijkingen of bijzonderheden in de loop van de tijd te kunnen zien. Verweerster heeft daarnaast de hoge weeënfrequentie niet herkend waardoor het niet onaannemelijk is dat klaagster, zeker vanaf 22.56 toen de weeën weer geregistreerd werden, zodanig veel is bijgestimuleerd dat sprake is geweest van overstimulatie.

5.6 Hoewel verweerster om 22.00 uur telefonisch contact heeft opgenomen met de gynaecoloog ging dit overleg alleen over het feit dat klaagster vanaf 20.00 volledige ontsluiting had, dat de epiduraalpomp om 21.00 uur was stopgezet en dat klaagster geen persweeën en onvoldoende persdrang had. Echter, op basis van haar onjuiste beoordeling van het CTG, haar verkeerde inschatting van de foetale conditie en het feit dat zij geen acht heeft geslagen op de inadequate weeënregistratie heeft dit geleid tot een verkeerde beslissing, namelijk tot het beleid om klaagster bij een afwijkend CTG bij te stimuleren. Uit het relaas van verweerster kan niet worden opgemaakt dat zij zich heeft afgevraagd hoe het kwam dat de baring stagneerde. Verweerster is alleen afgegaan op het klinisch beeld en heeft zich kennelijk niet afgevraagd hoeveel weeën klaagster op dat moment al had, omdat zij dan zou hebben gezien dat de registratie daarvan niet goed was. Verweerster mag evenwel niet alleen op haar ervaring en het klinisch beeld vertrouwen, maar had moeten toezien op een goede bewaking en beoordeling van klaagster en haar kind, in samenspraak met de dienstdoende gynaecoloog. In het najaar van 2009 was dat na een eerder incident ook als zodanig vastgelegd in de werkafspraken. Een sectio is ondanks de stagnerende baring in het geheel niet door verweerster overwogen en aan de gynaecoloog voorgesteld. Evenmin heeft verweerster het noodzakelijk geacht dat de gynaecoloog klaagster persoonlijk beoordeelde.

5.7 Verweerster verwijt de gynaecoloog op haar beurt dat deze om 22.00 uur niet op eigen initiatief naar klaagster is komen kijken, maar dan miskent verweerster het delegatiebeleid in het F. en haar eigen professionele verantwoordelijkheid. In de werkafspraken is immers opgenomen dat de gynaecoloog direct door de verloskundige dient te worden gewaarschuwd bij CTG-afwijkingen en dat diens aanwezigheid noodzakelijk is bij ernstige afwijkingen, waarbij vermeld wordt: “naar beoordeling van de verloskundige”. Doordat verweerster, die een zeer ervaren verloskundige was, geen andere bijzonderheden dan het uitblijven van persdrang na epiduraal heeft gemeld bij een goed CTG, mocht de gynaecoloog daarop afgaan.

5.8 Alles overziende komt het college tot de conclusie dat de vier klachtonderdelen gegrond zijn. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klagers had behoren te betrachten. Hoewel de afloop van de bevalling en het overlijden van hun kind voor klagers, zoals uit het relaas van klaagster ter zitting volgt, buitengewoon tragisch is geweest, mag dat volgens geldende tuchtrechtspraak niet beslissend zijn voor de aard van de maatregel. Het is positief dat verweerster dat de nodige maatregelen heeft getroffen ter verbetering en van haar kennis en kunde met betrekking tot foetale bewaking. Niettemin is het tekortschieten van verweerster jegens klagers zodanig laakbaar geweest dat oplegging van na te melden maatregel daarvoor passend is.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1 Het beroepschrift bevat onder 5-8 een verholen grief tegen enkele door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten. In rov. 2.3 van de bestreden uitspraak heeft het Regionaal Tuchtcollege vastgesteld dat ‘als de bevalling niet zou vorderen, dan zou een keizersnede plaatsvinden.’ Dat een dergelijke afspraak zou zijn gemaakt is volgens de verloskundige niet terug te voeren op het dossier, in het bijzonder niet op de mutatie die is opgemaakt van de eerste controle afspraak op 10 mei 2010.

Dat zo een afspraak is gemaakt, valt inderdaad niet terug te voeren op de stukken van het dossier. Het vindt ook geen steun in de tekst van het eerste consult.

Datzelfde geldt voor de vaststelling (in rov. 2.6 van de bestreden uitspraak) dat ‘twee extra verpleegkundigen van andere afdelingen bijstand’ hebben verleend, waartegen de verloskundige eveneens bezwaar heeft gemaakt.

De verloskundige maakt ook terecht bezwaar tegen de vaststelling (in rov. 2.10 van de bestreden uitspraak) dat zij van 20.15 uur tot 21.15 uur bij een andere bevalling betrokken is geweest, nu op grond van haar brief van 25 september 2010 (productie 21 bij het verweerschrift van de verloskundige) moet worden aangenomen dat zij van 20.15 uur tot 22.45 uur bij een andere bevalling betrokken is geweest, en in de tussentijd - om 21.00 uur en om 22.00 (zie hierna) - klaagster heeft gezien.

Ten slotte betwist de verloskundige dat zij, zoals in rov. 2.13 van de bestreden uitspraak als feit is vastgesteld, op het ontsluitingsformulier bij de tijdstippen

21.00 uur en 22.00 uur heeft vermeld dat het cardiotogram (hierna: het CTG) goed was. Gelet op die betwisting kan niet als feit worden vastgesteld dat de verloskundige op het ontsluitingsformulier bij de genoemde tijdstippen heeft vermeld dat het CTG goed was.

3.2 De verholen grief slaagt derhalve. Het Centraal Tuchtcollege zal met inachtneming daarvan de feiten opnieuw vaststellen. Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege mitsdien uit van de navolgende feiten en omstandigheden.

3.3 De (klinisch) verloskundige was in 2010 ruim 16 jaar als zodanig werkzaam en deed jaarlijks 150 tot 200 bevallingen. Zij heeft van september 1994 (met een korte onderbreking) tot februari 2011 in het F. (hierna: het F.) te G. gewerkt.

3.4 Klaagster is op 8 februari 2008, na een zwangerschap van 41 weken en

6 dagen, in het F. bevallen van haar eerste kind, een dochter N. genaamd. De geboorte vond plaats door middel van een keizersnede wegens een niet vorderende ontsluiting en meconiumhoudend vruchtwater. N. woog bij haar geboorte 4230 gram.

3.5 Klaagster was 37 weken zwanger van haar tweede kind toen de zorg na een ongecompliceerde zwangerschap door de verloskundige van de eerste lijn op medische indicatie vanwege de eerder doorgemaakte keizersnede werd overgedragen aan de tweede lijn van het F..

3.6 De mutatie van het ‘Eerste consult verloskunde (nieuw)’ van 10 mei 2010 vermeldt, voor zover van belang:

‘Obstetische anamnese section caesarea serotiniteit

(...)

Geschat gewicht kind 4000

Beleid zwangerschap en partus vaginaal, i.p. expectatief tot 40 wk, daarna evt. C.I. Voorkeur epiduraal anaesthesie

Kans uterusruptuur 1:100’

3.7 Op 3 juni 2010 tegen 10.00 uur is klaagster in het ziekenhuis opgenomen en aan het CTG gelegd. Na onderzoek bleek dat de vliezen spontaan gebroken waren. Tegen 14.30 uur voelde klaagster regelmatig contracties.

3.8 De dienst van de verloskundige begon die dag om 15.00 uur en na de overdracht heeft zij klaagster begeleid.

3.9 Het was voor de verloskundige een drukke (avond)dienst. Er waren voor die dienst beschikbaar een verloskundige – appellante – en een gynaecoloog.

3.10 Om 17.00 uur is de dienst van de gynaecoloog begonnen, waarbij zij kennis heeft genomen van de voorgeschiedenis van klaagster (’29 jaar oud, gravida 2, para 1. Zwangerschapsduur 40 5/7^e week. Eerste bevalling door middel van sectio caesarea vanwege niet vorderende ontsluiting’).

3.11 Klaagster heeft tegen 17.30 uur aan de verloskundige gemeld dat de pijnstilling niet hielp en dat zij een sectio wilde. Op dat moment werd het CTG bradycard.

De verloskundige heeft de gynaecoloog gebeld. De gynaecoloog is gekomen en heeft het (uitwendige) CTG beoordeeld als normaal. Het CTG herstelde zich snel. Bij inwendig toucher had klaagster 6 cm ontsluiting, de baarmoedermond was verstreken, geheel week en centraal. De gynaecoloog heeft een schedelelektrode ingebracht voor uitwendige CTG registratie. Klaagster heeft een verzoek om pijnstilling epiduraal gedaan, waarmee de gynaecoloog heeft ingestemd.

3.12 De verloskundige was van 18.00 uur tot ongeveer 20.00 uur betrokken bij een andere bevalling.

3.13 Klaagster is om 20.00 uur gezien door de verloskundige die constateerde dat klaagster volledige ontsluiting had en dat de epiduraal goed werkte. Klaagster voelde

geen pijn maar had wel iets drukgevoel, waarna de epiduraal is verhoogd. Vervolgens heeft de verloskundige klaagster om 21.00 uur gezien en heeft zij de epiduraal stopgezet.

3.14 De verloskundige is van circa 20.15 uur tot circa 22.45 uur bezig geweest met verlenen van assistentie bij de bevalling van een andere patiënte. Tussentijds, om

21.00 uur, heeft de verloskundige klaagster gezien. Omdat zij verwachtte dat klaagster vaginaal zou bevallen, heeft zij de epiduraal stopgezet.

3.15 De gynaecoloog bevond zich van circa 22.00 uur tot 22.45 uur met een andere patiënte op de operatiekamer.

3.16 De verloskundige heeft klaagster wederom gezien om 22.00 uur. Zij heeft vervolgens de arts gebeld over klaagster vanwege de afwezigheid van persdrang bij onvoldoende weeënactiviteit, en zij stelde voor om klaagster bij te stimuleren met Syntocinon.

3.17 In het partusverslag staat onder meer genoteerd:

’03-06-2010 20.07; O: VO.V: gebroken, kleurloos. I:CH2-.A: achterhoofd. Mevr heeft een epiduraal, werkt goed, voelt geen pijn wel iets druk, epiduraal staat op 6.0 ml/uur, verhoogd naar 8.0 ml/uur. Mevr en meneer uitleg gegeven dat we met een epiduraal wachten met persen als het caput diep is ingedaald, 21.00 uur weer beoordelen de indaling van het caput, CTG: goed. CAD iets bloederig.

03-06-2010 21.00: V: gebroken, kleurloos. VT voor de indaling van het caput CH2, epiduraal stopgezet, wachten op reflectore persdrang, CTG: goed.

03-06-2010 22.00: V: gebroken, kleurloos. 22.00 uur iets drukgevoel VT idem, iom H. besloten bij te stimuleren met syntocinon om persweeën te maken, CTG: goed.’

3.18 Het ontsluitingsformulier vermeldt bij de tijdstippen 21.00 uur en 22.00 uur dat het CTG goed was.

3.19 De verpleegkundige heeft het infuus Syntocinon om 22.05 uur gestart op stand 1.2 ml/u. Daarna is het door haar verhoogd: om 22.10 uur naar stand 2.4 ml/u en om 22.20 uur naar stand 3.6 ml/u. Zij heeft het infuus vanaf 22.45 uur opgehoogd van 4.8 ml/u naar 6 ml/u en om 22.55 uur naar 7.2 ml/u omdat de persweeën matig waren.

3.20 Om 22.45 uur heeft de verloskundige klaagster weer gezien en heeft geconstateerd dat het kind wat dieper was komen te liggen (C H3) waarna zij met klaagster is begonnen met persen. Klaagster had nog steeds niet heel veel drukgevoel.

3.21 Om 23.10 uur werd het CTG opnieuw bradycard. De verloskundige heeft toen de

gynaecoloog geroepen en heeft het infuus met Syntocinon uitgezet. Zij schatte in dat de

bevalling vaginaal via een kunstverlossing mogelijk zou zijn.

3.22 De gynaecoloog is tegen 23.15 uur op de verloskamer gekomen en heeft klaagster beoordeeld. Zij heeft de handgrepen van Leopold toegepast en heeft het CTG, ook op papier, bekeken. De gynaecoloog heeft inwendig onderzoek gedaan en heeft een volkomen ontsluiting met het caput voorbij Hodge 3 in achterhoofdsligging geconstateerd. Zij heeft geoordeeld dat vaginale bevalling mogelijk was. Zij heeft het syntocinon infuus weer aangezet en heeft vervolgens geprobeerd met de vacuümpomp een tractie te doen. Omdat de cup valse lucht aanzoog, heeft de gynaecoloog die eraf gehaald en deze opnieuw, meer naar achteren geplaatst. Ze heeft daarna een proeftractie gedaan, waarbij het caput niet volgde. Bij herhaalde palpatie voelde de gynaecoloog oogkassen achter de symfyse en heeft om 23.30 uur besloten tot een secundaire sectio. Rond 23.40 uur is klaagster van de verloskamer naar de OK vervoerd. Toen is de CTG registratie afgekoppeld en is aan klaagster geen weeënremmend middel toegediend.

3.23 De dienst van de verloskundige liep om 23.00 uur af, maar zij heeft tegen haar aflossing gezegd dat ze de bevalling van klaagster zou afmaken want zij had het gevoel dat het vlot zou gaan. De verloskundige is klaagster blijven begeleiden tot aan het vertrek naar de OK. Zij is daarna huiswaarts gegaan.

3.24 Op 4 juni 2010 om 00.18 uur is de dochter van klagers, I., levenloos geboren met apgar scores 0, 0 en 0 na respectievelijk 5, 10 en 15 minuten. Haar geboortegewicht was 4230 gram. Reanimatie is na 20 minuten gestaakt.

3.25 Het was een zeer gecompliceerde sectio door veel intra-abdominale adhaesies met veel bloedverlies, met ruptuur van de vaginawand en een ruptuur van de blaas. Direct na de geboorte is bij klaagster onder volledige narcose een hersteloperatie van het letsel uitgevoerd.

3.26 Bij pathologisch anatomisch onderzoek is gebleken dat het kind van klagers is overleden als gevolg van acuut zuurstofgebrek.

3.27 Het bestuur van het F. heeft na het overlijden van het kind aan J., gynaecoloog en emeritus hoogleraar klinische obstetrie, opdracht gegeven onderzoek te doen naar de gang van zaken rond de bevalling. Uit het rapport van J. volgt – voor zover hier van belang – dat het CTG tot 21.50 uur normaal is. J. schrijft:

‘Vanaf 21.50 uur is er een periode met sterk wisselende hartslag variabiliteit en een niet meer goed te herkennen basisfrequentie. De betekenis van een dergelijke registratie is niet duidelijk maar waakzaamheid t.a.v. de foetale conditie is geboden. Dit hartslagpatroon gaat na circa 20 minuten over in een duidelijk afwijkend patroon waarbij de basisfrequentie niet meer is te herkennen en de variabiliteit duidelijk is afgenomen. Dit hartslagpatroon is duidelijk afwijkend en wijst op een verslechtering van de conditie van het kind. Tussen 21.50 uur en 22.55 uur is de weeënactiviteit niet te beoordelen vanwege onvoldoende registratie en vanaf 22.55 uur is deze wel weer te beoordelen, het aantal weeën duidelijk teveel, circa 9 per 10 minuten. We spreken

dan van een hyperstimulatie. Teveel weeën zijn schadelijk voor het ongeboren kind omdat dit kan leiden tot zuurstoftekort. Vanaf 23.10 uur is er een CTG dat wijst op een zeer slechte conditie van het kind en is een snelle bevalling vereist. (...)’

3.28 In 2009 is er een calamiteit bij een bevalling in het F. geweest naar aanleiding waarvan aanbevelingen en werkafspraken zijn gemaakt. Het F. heeft ook de onderhavige zaak als calamiteit gemeld bij de IGZ die een onderzoek heeft ingesteld en over haar bevindingen gerapporteerd.

3.29 Klagers hebben op 7 april 2011 bij de politie K. aangifte gedaan tegen de arts en het dienstdoende personeel van dood door schuld van hun dochter en zwaar lichamelijk letsel van klaagster, waarna een opsporingsonderzoek is ingesteld. In dat kader heeft een onderzoek plaatsgevonden door een onafhankelijk deskundige, te weten L. (hierna: L.).

3.30 L. heeft geconstateerd dat van 21.23 uur tot 21.49 uur de registratie van de

contracties onvoldoende is geweest. De basisfrequentie was verschoven naar 160 slagen per minuut, met duidelijk afnemende variabiliteit en deceleraties met ‘overshoot’. Dit beeld was volgens L. progressief en verdacht voor afname van de foetale conditie. L. schrijft, voor zover hier van belang:

’21.49 tot 22.22 uur.

22.22 tot 23.13 uur:

Het CTG wordt nooit structureel beoordeeld (hoeveelheid contracties, basisfrequentie,

Variabiliteit, acceleraties, deceleraties en conclusie).’

3.31 Op verzoek van de verloskundige heeft de gynaecoloog M. (hierna: M.) een contra-expertise opgesteld. Zijn rapport is gedateerd 15 maart 2012. M. schrijft, voor zover van belang, het volgende:

‘De conditie van het kind wordt adequaat vervolgd door continue CTG registratie. Wel wordt het CTG enkele malen als niet afwijkend beschreven als er duidelijk wel afwijkingen te zien zijn.

Het bijzondere patroon dat tussen 21.00 uur en 22.00 uur ontstaat en als afwijkend moet worden beoordeeld, wordt door verloskundige A. niet vermeld. Nadat is begonnen met persen ontstaat nog duidelijker een afwijkend CTG.’

en voorts:

‘Tussen 21.00 uur en 22.00 uur ontstaan er variabele deceleraties, die niet goed herkenbaar zijn. Tussen 22.00 uur en 23.10 uur is het CTG duidelijk afwijkend maar niet goed te classificeren. Na 22.00 uur ontstaat er toegenomen variabiliteit bij de al bestaande deceleraties. De basisfrequentie daalt naar 100-120. Vanaf 22.15 uur is de basisfrequentie gedaald naar 100, mogelijk zijn er frequente deceleraties (variabel), de toegenomen variabiliteit blijft. Vanaf 22.30 uur tot 23.10 uur is er sprake van een sterk afwijkend patroon, verminderde variabiliteit, basisfrequentie rond 80-100, mogelijk deceleraties.’

3.32 In opdracht van de rechter-commissaris in de rechtbank O. hebben

P., gynaecoloog-perinatoloog, en Q., klinisch verloskundige R., op 31 januari 2014 een ‘Verslag van bevindingen bij onderzoek van dossier en rapportage’ uitgebracht in de strafzaak tegen de verloskundige en de gynaecoloog (hierna: P. en Q.). Daarin schrijven zij, voor zover hier van belang, het volgende:

‘het besluit om bijstimulatie te geven

Het gezamenlijk besluit van de klinisch verloskundige A. en de gynaecoloog H. om de weeënactiviteit bij te stimuleren met oxitine per infuus is risicovol (litteken-uterus en al langdurig volledige ontsluiting met niet optimale indaling van het kinderlijke hoofd.). Deze situatie vraagt om zorgvuldige monitoring van de voortgang van de baring en de foetale conditie.

(...)

het moment waarop foetale nood bij het ongeboren kind is opgetreden

Op grond van alle notities en de CTG registraties waren er tot ongeveer 21.50 uur geen

duidelijke en overtuigende tekenen van foetale nood waar te nemen. Vastgesteld moet worden dat het CTG patroon moeilijk is te beoordelen. Retrospectief gezien verslechterde de foetale conditie na dat tijdstip wel. Het patroon van de kinderlijke harttonen moet dan als ‘non -reassuring’ worden beschouwd. Nader onderzoek van de foetale conditie d.m.v. MBO =Micro Bloed Onderzoek was omstreeks 22.30 uur aangewezen.

de mate van foetale nood bij het ongeboren kind, weergegeven in tijd

Het patroon van de kinderlijke harttonen is om 22.00 uur erg variabel en daardoor lastig te interpreteren.(De verandering ten opzichte van daarvoor werd niet opgemerkt). Vanaf 23.00 uur zijn er zeer duidelijke tekenen van foetale nood. De mate van foetale nood is niet te kwantificeren m.b.v. een CTG alleen. Daarvoor is een MBO noodzakelijk.’

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klagers hebben zakelijk weergegeven de volgende vier klachten tegen de verloskundige ingediend:

a. de verloskundige heeft de CTG registratie niet, althans niet juist, beoordeeld. Zij heeft ten onrechte niet opgemerkt dat het slecht ging met I., zoals het CTG van haar hartslag vanaf 21.50 uur onmiskenbaar liet zien. Pas om 23.10 uur heeft zij de gynaecoloog gebeld in verband met ‘foetale nood’;

b. in het verlengde van klachtonderdeel (a) wordt de verloskundige verweten dat zij de verantwoordelijk gynaecoloog niet op de hoogte heeft gesteld toen tussen 21.50 uur en 22.55 uur de weeënactiviteit bij klaagster vanwege onvoldoende registratie niet meer te beoordelen was. Dat was volgens klagers in strijd met de binnen het F. geldende protocollen c.q. werkafspraken voor klinisch verloskundigen omdat bij klaagster sprake was van vijf omstandigheden die tot continue CTG-registratie noopten, namelijk: de stimulatie, de langdurige baring, de langdurig gebroken vliezen, de epiduraal en de eerdere sectio;

c. de verloskundige heeft de overstimulatie van weeën gemist, hetgeen de foetale nood van I. heeft verergerd;

d. de verloskundige heeft (a) geen onderzoek ingesteld naar de oorzaak van de uitblijvende persdrang en (b) zij heeft evenmin de verantwoordelijke gynaecoloog erbij gehaald om daaromtrent een differentiaaldiagnose te stellen.

4.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de in rov. 4.1 genoemde klachten gegrond bevonden en de verloskundige de maatregel van een berisping opgelegd.

4.3 De verloskundige is in beroep gekomen van de gegrondbevinding van de in rov. 4.1 genoemde klachten. Daarnaast is zij in beroep gekomen van de opgelegde maatregel van berisping. Het beroep strekt primair tot vernietiging van de beslissing in eerste aanleg en tot ongegrond verklaring van de klachten, subsidiair tot oplegging van de maatregel van waarschuwing.

4.4 Klagers hebben in hoger beroep verweer gevoerd en concluderen tot ongegrondverklaring van het beroep van de verloskundige en tot bevestiging van de bestreden beslissing, onder handhaving van de opgelegde maatregel.

4.5 Het voorgaande brengt mee dat de vier klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorligt.

4.6 Naar de kern genomen wordt de verloskundige met de vier klachten, in onderling verband en samenhang beschouwd, verweten dat zij in de avond van

3 juni 2010 tijdens het verloop van de bevalling van klaagster het CTG niet goed heeft beoordeeld met hetgeen in de klachten (b), (c) en (d) aan de orde is gesteld tot gevolg. Bij de beoordeling van de klachten stelt het Centraal Tuchtcollege het volgende voorop.

Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het er niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Daarbij zal in een geval als het onderhavige moeten worden geabstraheerd van de treurige omstandigheid dat het kind van klagers, I., is overleden.

4.7 Voorts dient bij de beoordeling van de klachten het navolgende tot uitgangspunt te worden genomen.

4.8 In de eerste lijn wordt door verloskundigen (en huisartsen) verloskundige zorg verleend aan vrouwen die een laag risico op problemen/complicaties hebben tijdens de zwangerschap en de bevalling. Deze verloskundige hulpverleners zijn opgeleid voor het begeleiden van een fysiologisch verlopende zwangerschap en bevalling en voor de risicoselectie: het selecteren van zwangere vrouwen die gespecialiseerde verloskundige hulp nodig hebben. Gynaecologen en verloskundigen zijn op grond van artikel 36 Wet BIG zelfstandig bevoegd tot het verrichten van voorbehouden handelingen. Artikel 31 Wet BIG bepaalt dat tot het gebied van deskundigheid van de verloskundige wordt gerekend het verrichten van bij algemene maatregel van bestuur te omschrijven handelingen op het gebied van de verloskunst alsmede het verrichten van bij de maatregel te omschrijven andere handelingen, een en ander met inachtneming van de beperkingen, bij de maatregel te stellen. Het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige 2008 (Besluit van 3 juli 2008, gewijzigd op 10 juni 2009 en 15 juli 2014, hierna: het Besluit) bevat de navolgende regels inzake de opleiding tot en de deskundigheid van de verloskundige.

4.9 In artikel 5, lid 1 van het Besluit is bepaald:

‘Tot het gebied van deskundigheid van de verloskundige wordt gerekend het verrichten van handelingen op het gebied van de verloskunst en andere handelingen, gericht op een optimale uitkomst van de zwangerschap, het bevorderen en bewaken van het natuurlijke verloop van de zwangerschap, de bevalling en het kraambed, alsmede op het voorkomen van afwijkingen bij de vrouw of het kind, door het inschatten van het verloskundige risico bij een vrouw gedurende haar zwangerschap, bevalling en kraambed, het vertalen van het verloskundige risico in verloskundig beleid en het op basis daarvan verlenen van raad en bijstand, alsmede het daar waar nodig consulteren van dan wel verwijzen naar een arts.’

In artikel 5, lid 2 van het Besluit is bepaald:

‘Tot de handelingen op het gebied van de verloskunst, bedoeld in het eerste lid, behoren het:

a. medisch begeleiden van de zwangerschap en de bevalling, van de geboorte van de placenta, van de eerste ontwikkelingen van het kind en van het herstel van de vrouw gedurende het kraambed;

b. verrichten van vaginaal onderzoek zonder apparatuur dan wel met behulp van bij regeling van Onze Minister aan te wijzen apparatuur;

c. opheffen van liggingsafwijkingen door uitwendige handgrepen;

d. verrichten van amniotomie tijdens de bevalling.’

In artikel 5, lid 3 van het Besluit is bepaald:

‘Tot de andere handelingen, bedoeld in het eerste lid, behoren het:

a. psychologisch begeleiden van de vrouw gedurende haar zwangerschap, bevalling en kraambed;

b. aan de vrouw of het kind voorschrijven dan wel voorschrijven en toedienen van bij regeling van Onze Minister aangewezen geneesmiddelen of hulpmiddelen;

c. verrichten van episiotomieen of het hechten van laesie van perineum of labium, al dan niet gepaard gaande met het toepassen van lokale anesthesie door middel van een injectie met bij regeling van Onze Minister aangewezen middelen;

d. ten behoeve van onderzoek bij de vrouw afnemen van bloed al dan niet door middel van een punctie;

e. ten behoeve van onderzoek bij de vrouw afnemen van materiaal van de cervix en vagina ten behoeve van een cytologisch preparaat of kweek;

f. ten behoeve van onderzoek bij het kind afnemen van bloed door middel van een punctie in de hiel;

g. bij de vrouw afnemen van urine door middel van catheterisatie;

h. verrichten of laten verrichten van laboratoriumonderzoek;

i. adviseren van de vrouw over haar levenswijze gedurende de zwangerschap;

j. geven van voedingsadviezen aan de vrouw of ten behoeve van het kind, waaronder het adviseren over borstvoeding;

k. geven van voorlichting aan en counselen van de vrouw en, in voorkomende gevallen, haar partner over de mogelijkheden tot prenatale en neonatale screening alsmede prenatale diagnostiek;

l. stellen van de indicatie voor prenatale diagnostiek;

m. adviseren van de vrouw en, in voorkomende gevallen, haar partner met betrekking tot anticonceptie en gezinsplanning;

n. reanimeren van de pasgeborene;

o. optreden bij acute shock of fluxus postpartum, waaronder wordt begrepen het intraveneus inbrengen van een infuus en het door middel van een infuus dan wel door middel van een intraveneuze injectie toedienen van bij regeling van Onze Minister aangewezen geneesmiddelen.’

4.10 De verloskundige die in de tweede lijn werkt, verlaat haar deskundigheids-gebied als bedoeld in het Besluit. In de tweede lijn verleent de verloskundige zorg aan vrouwen met een verhoogd risico op complicaties. Gynaecologen zijn hiervoor opgeleid en hebben specifieke deskundigheid op het gebied van de pathologische zwangerschap en bevalling. Zij verlenen medisch specialistische zorg met een team bestaande uit artsen al dan niet in opleiding tot gynaecoloog, klinisch verloskundigen, in de verloskunde gespecialiseerde verpleegkundigen en kraamverzorgenden.

4.11 In het eindrapport van de KNOV-NVOG Werkgroep Klinisch Verloskundigen van April 2010

( http://www.nvog-documenten.nl/uploaded/docs/ALV605%20dd%2012-11-2010%20-%20bijlage%2014%201%20Eindrapport%20KNOV-NVOG%20Werkgroep%20Klinisch%20Verloskundigen.pdf ) wordt beschreven op welke wijze deze werkgroep duidelijkheid wenst te verschaffen over de (rechts)positie van de klinisch verloskundigen. De werkgroep heeft aan de besturen van de KNOV en NVOG een aantal aanbevelingen gedaan, onder meer ertoe strekkende de Minister te verzoeken om op basis van artikel 14 Wet BIG een nieuw specialistenregister in te stellen voor de klinisch verloskundige en voorts de opleiding tot klinisch verloskundige voor te bereiden.

4.12 De werkgroep heeft er in haar eindrapport op gewezen dat uitbreiding van het deskundigheidsterrein van klinisch verloskundigen mogelijk is met een aanvullende AMvB conform artikel 38 en 39 Wet BIG.

4.13 Op grond van artikel 38 Wet BIG is het aan degene die de bevoegdheid heeft tot het verrichten van een in artikel 36 en artikel 37 Wet BIG beschreven handeling verboden die handeling aan een ander op te dragen, tenzij:

(a) in gevallen waarin zulks redelijkerwijs nodig is aanwijzingen worden gegeven omtrent het verrichten van de handeling en toezicht door de opdrachtgever op het verrichten van de handeling en de mogelijkheid tot tussenkomst van een zodanig persoon voldoende zijn verzekerd en

(b) hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt gegeven, in aanmerking genomen het onder (a) bepaalde, beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling.

4.14 Langs deze weg kan de gynaecoloog – die zelfstandig bevoegd is tot het verrichten van de in artikel 36 Wet BIG genoemde voorbehouden handelingen – aan de klinisch verloskundige opdracht geven tot het verrichten van handelingen die niet in het Besluit staan vermeld en waartoe de klinisch verloskundige derhalve niet zelfstandig bevoegd is, indien is voldaan aan de onder (a) en (b) genoemde voorwaarden. De klinisch verloskundige kan die voorbehouden handelingen waartoe zij niet zelfstandig bevoegd is derhalve alleen verrichten in opdracht en onder toezicht van de gynaecoloog. De gynaecoloog moet daarbij als opdrachtgever/hoofd-behandelaar redelijkerwijs kunnen aannemen dat de opdrachtnemer, de klinisch verloskundige, voldoende bekwaam is de opgedragen handeling(en) naar behoren te verrichten. Bovendien moet de gynaecoloog zo nodig toezicht houden op de uitvoering daarvan en zo nodig bereikbaar zijn om eventueel te kunnen ingrijpen.

4.15 Uit het voorgaande volgt dat, zoals de verloskundige op zichzelf terecht aanvoert, de eindverantwoordelijkheid voor het goede verloop van de bevalling in de tweede lijn berust bij de gynaecoloog als hoofdbehandelaar. De omstandigheid dat de gynaecoloog is tekort geschoten in haar regievoerende taak – zoals het Centraal Tuchtcollege in de paralelle zaak (2014.039) tegen de gynaecoloog bij uitspraak van heden heeft vastgesteld – ontslaat de verloskundige evenwel niet van haar verplichting om bij het beroepsmatig handelen jegens klagers de zorg te betrachten die van een redelijk bekwaam en een redelijk handelend klinisch verloskundige in de gegeven omstandigheden verwacht mag worden. Wel kan die omstandigheid een rol spelen bij de op te leggen maatregel.

4.16 Klaagster was, naar de verloskundige wist, een patiënte die eerder, in 2008, een sectio had doorgemaakt. Om die reden is zij opgenomen in de tweede lijn van het F.. Nadat klaagster op 3 juni 2010 in het ziekenhuis is opgenomen is zij aan het CTG gelegd. Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat nadien in het geheel geen sprake is geweest van structurele beoordelingen door de klinisch verloskundige van het CTG en het dossier geeft er evenmin blijk van dat de resultaten van het CTG naar behoren door haar zijn geïnterpreteerd, althans dat zij er op heeft aangestuurd dat het CTG door de gynaecoloog dan wel een andere ter zake kundige collega structureel zou worden beoordeeld. Veelzeggend voor het gebrek aan een structurele beoordeling/ monitoring van het CTG is het feit dat uit de rapporten van J. en L. blijkt dat die avond tussen circa 21.50 uur en 22.22 uur enerzijds geen goede registraties van de foetale conditie hebben plaatsgevonden - en ook volgens het rapport van P. en Q. om 22.00 uur het patroon ‘erg variabel en daardoor lastig te interpreteren’ was - terwijl er anderzijds volgens het partusverslag in overleg met de gynaecoloog wel weeënstimulatie met Syntocinon heeft plaatsgevonden. Juist de omstandigheid dat bij klaagster sprake was van een eerdere sectio - met als potentieel gevaar het optreden van een uterus ruptuur - dat klaagster al sinds 20.00 uur die avond volledige ontsluiting had en het feit dat sprake was van een niet optimale indaling van het hoofdje van het kind, vereiste een zorgvuldige monitoring van de foetale conditie aan de hand van het CTG. Bijstimulering met Syntocinon om 22.00 uur is onder die omstandigheden – zoals P. en Q. terecht opmerken – (te) risicovol en daarom niet aangewezen. Ook daarna heeft, tot 23.15 uur, geen deugdelijke controle van het CTG meer plaatsgevonden, hoewel volgens L. tussen 22.22 uur en 23.13 uur nauwelijks registratie van weeën te zien was. Waar dit wel mogelijk was, was sprake van een hoge frequentie: “overstimulatie, en het patroon ‘omineus en monotoon is te noemen.’”

4.17 Dat alles duidt er onmiskenbaar op dat (ook) de verloskundige de CTG registratie, en daarmee de foetale conditie van het kind, niet goed heeft beoordeeld, dat zij dientengevolge heeft nagelaten de gynaecoloog omtrent het, lastig te interpreteren, CTG te raadplegen, dat zij ten onrechte in overleg met de gynaecoloog tot bijstimulatie met Syntocinon heeft besloten, hetgeen in die situatie juist niet aangewezen was en dat zij meer in het algemeen heeft nagelaten onderzoek te doen naar het uitblijven van persdrang en persweeën hoewel klaagster al sinds 20.00 uur volledige ontsluiting had en om 22.00 uur is besloten tot bijstimulatie. Daaraan verbindt het Centraal Tuchtcollege de conclusie dat de klinisch verloskundige heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij in die hoedanigheid had behoren te betrachten ten opzicht van klagers (artikel 47 lid 1 sub a. Wet BIG).

Aan dat alles kan op zichzelf niet afdoen de omstandigheid dat de klinisch verloskundige tegen deze achtergrond wel juist heeft gehandeld door om 23.10 uur de gynaecoloog te raadplegen en de weeën stimulatie te beëindigen.

4.18 Het vorenstaande betekent dat de vier klachtonderdelen gegrond zijn, en dat het hoger beroep in zoverre faalt. Wat betreft de op te leggen maatregel is het Centraal Tuchtcollege, anders dan het Regionaal Tuchtcollege, van oordeel dat in de gegeven omstandigheden volstaan kan worden met de maatregel van een waarschuwing. Daartoe is in de eerste plaats redengevend de omstandigheid dat, gelet op hetgeen in rov. 4.8 - 4.15 is overwogen, de eindverantwoordelijkheid voor het goede verloop van de bevalling nu sprake is van een opname in het ziekenhuis, berust bij de gynaecoloog en niet bij de klinisch verloskundige, hetgeen meebrengt dat in de verhouding tussen de gynaecoloog en de klinisch verloskundige de aan de klinisch verloskundige gemaakte verwijten minder zwaar behoren te wegen dan de aan de regievoerende gynaecoloog te maken verwijten. In de tweede plaats is het Centraal Tuchtcollege mede op grond van hetgeen ter zitting naar voren is gebracht, ervan overtuigd geraakt dat de klinisch verloskundige lering heeft getrokken uit de onderhavige zaak, onder meer door zich te laten bijscholen tot e-Xpert CTG ten blijke waarvan zij het in januari 2014 behaalde diploma heeft overgelegd. Ten slotte weegt in het voordeel van de klinisch verloskundige mee dat in de ruim 16 jaar dat zij als zodanig werkzaam is geen sprake is geweest van eerdere (gegronde) tuchtklachten tegen haar.

4.19 In zoverre slaagt het hoger beroep. Het Centraal Tuchtcollege zal de bestreden beslissing vernietigen voor zover daarbij aan de klinisch verloskundige de maatregel van een berisping is opgelegd en, opnieuw rechtdoende, aan haar de maatregel van een waarschuwing opleggen.

4.20 Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover daarbij aan de klinisch verloskundige de maatregel van een berisping is opgelegd en, opnieuw recht doende,

waarschuwt de klinisch verloskundige,

bekrachtigt de bestreden beslissing voor het overige,

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, Tijdschrift voor Verloskundigen en het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mr. J.P. Balkema en

mr. R.A. van der Pol, leden-juristen en J.C.A. van de Coevering-de Graaff en

E. Cellissen MSc., leden-beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 24 maart 2015.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.

Berichten over uw Buurt

Dienstverlening

Beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden

ECLI:NL:TGZCTG:2015:100 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2014.066