ECLI:NL:TGZCTG:2014:328 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.477

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:328
Datum uitspraak:	09-10-2014
Datum publicatie:	09-10-2014
Zaaknummer(s):	c2013.477
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Betreft klacht tegen psychiater nadat patiënte naakt in een separeerruimte is geplaatst. De klacht betreft het ontbreken van cameratoezicht in de separeerruimte en het separeren zonder (scheur)kleding of deken. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond, overwegende dat niet is gebleken dat de zwaarwegende beslissing om naakt te separeren zeer zorgvuldig, weloverwogen én na beoordeling door een psychiater c.q. arts, die klaagster ook daadwerkelijk gezien heeft, tot stand is gekomen en legt de psychiater de maatregel van waarschuwing op. De psychiater komt daartegen in beroep. Het Centraal Tuchtcollege acht het beroep gegrond en verklaart het door het Regionaal Tuchtcollege gegrondverklaarde klachtonderdeel in hoger beroep alsnog ongegrond.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.477 van:

A., psychiater, destijds werkzaam te B., thans te C.

appellant, verweerder in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. V. Jongepier te Middelburg,

tegen

D., verblijvende te B., verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. drs. R.P. Duijn, advocaat te Eindhoven.

1.         Verloop van de procedure

D. - hierna klaagster - heeft op 14 februari 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen A. - hierna verweerder - een klacht ingediend. Bij beslissing van

7 oktober 2013, onder nummer 1330 heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en de psychiater voor het gegrondverklaarde deel de maatregel van waarschuwing opgelegd met publicatie van de beslissing.

De psychiater is van die beslissing voor zover de klacht gegrond is verklaard  tijdig in hoger beroep gekomen.

Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 24 juni 2014, waar zijn verschenen mr. drs. Duijn voornoemd en de psychiater, bijgestaan door mr. Jongepier voornoemd. Klaagster is op 14 maart 2014 overleden. Mr. Jongepier heeft pleitnotities overgelegd. Mr. drs. Duijn heeft een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege met zaaknummer C2012.273 overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Op 14 september 2012 was klaagster in het ziekenhuis voor het maken van een controlefoto in verband met het inslikken van scheermesjes en batterijen.

Naar aanleiding van haar gedragingen is de beveiligingsdienst van het ziekenhuis en de GGzE ingeschakeld. Bij terugkeer op de afdeling Longcare van de GGzE is klaagster gesepareerd, waarbij haar kleding is doorgeknipt. Zij heeft op de separeer enkele uren zonder kleding of dekens verbleven.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij heeft toegelaten dan wel toestemming heeft gegeven dat klaagster van 18.00 uur tot 21.00 uur zonder kleding of scheurhemd en zonder deken in de separeerruimte heeft verbleven, terwijl er ook geen camera was om toezicht te houden op een eventuele suïcidepoging.

Klaagster heeft dit - kort en zakelijk weergegeven - als volgt toegelicht.

De separatie is geschied in strijd met het separatieprotocol van ‘Psychiatrie Nederland voor alle professionals in de GGZ’. In dat protocol wordt niets gezegd over naakt separeren. Separatie in scheurkleding is het minimale. Klaagster is van mening dat de onderhavige separatie in strijd is met artikel 3 van het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens (EVRM).

Klaagster verwijst naar een noot van E. onder de uitspraak van de Rechtb an k F.

 d.d. 14 mei 2013.

Het in artikel 3 EVRM neergelegde recht op vrijwaring van onmenselijke behandeling is absoluut, waarbij een belangenafweging niet aan de orde is.

Klaagster wijst op de door haar overgelegde productie 3, waaruit blijkt dat GGZ Nederland wil dat er vanaf eind 2012 in alle Nederlandse separeercellen een intercom en camera aanwezig zijn. Als er in casu een camera was geweest, had naakt separatie van klaagster niet hoeven plaats te vinden. Een camerabewaking zorgt ervoor dat geen automutilatie en/of suïcide zou kunnen plaatsvinden. In voormeld separatieprotocol staat ook vermeld: ‘er zijn een videocamera, intercom & een belverbinding met de verpleegpost’. Het ontbreken van een camera maakte daarom op zichzelf al dat het naakt separeren van klaagster onrechtmatig of onzorgvuldig was.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder is zelf niet bij de separatie betrokken geweest. Achteraf heeft hij gelezen wat er gebeurd en beslist is. Hij is wel eindverantwoordelijke voor de onderhavige beslissing.

In het ziekenhuis zorgde klaagster voor zoveel overlast dat de beveiligingsdienst is ingeschakeld. Klaagster verweerde zich bij terugkeer bij de GGzE zo heftig dat separatie noodzakelijk was om schade te voorkomen. Omdat klaagster zich bleef verweren, suïcidale uitspraken deed en deze bleef herhalen, werd haar kleding doorgeknipt. Er konden met haar geen afspraken gemaakt worden. Met het oog op haar eigen veiligheid - aan de afdeling was doorgegeven dat klaagster eerder met scheurkleding een suïcidepoging had gedaan - en in verband met veiligheidoverwegingen die verband hielden met de omgeving en het personeel werd in overleg beslist dat het niet verantwoord was haar op dat moment kleding of dekens te overhandigen. Enkele uren later konden wel afspraken worden gemaakt en zijn aan klaagster alsnog dekens en separatiekleding overhandigd. Omdat de situatie als onveilig werd ingeschat is klaagster ook geen telefoon ter beschikking gesteld. Op

15 september 2012 heeft klaagster niet aangegeven dat zij wilde telefoneren. Verweerder is van oordeel dat weloverwogen en niet lichtvaardig is overgegaan tot separatie, het stukknippen van de kleding en het niet verstrekken aan klaagster van dekens of kleding. Een minder ingrijpende maatregel was op dat moment niet mogelijk. De klachtencommissie van de GGzE heeft de door klaagster ingediende klacht ongegrond verklaard.

De GGzE had in september 2012 geen camera’s bij alle separeerruimtes. Dit is ook niet verplicht als adequaat toezicht gewaarborgd is, hetgeen het geval was. Cameratoezicht is overigens een middel dat een hoge mate van aantasting van de privacy met zich meebrengt. De patiënt kan zich immers niet verstoppen en weet niet wie er op dat moment naar het beeldscherm kijkt. Het is zeer de vraag of dit voor klaagster minder belastend zou zijn geweest.

5. De overwegingen van het college

Het college zal zich eerst uitlaten over de vraag of het ontbreken van cameratoezicht in de separeer tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

Uitgegaan moet worden van de situatie ten tijde van de plaatsing van klaagster in de separeer.

Op 14 september 2012 werd wel gesproken en geschreven over cameratoezicht in de separeer, maar was die vorm van toezicht nog niet algemeen verplicht gesteld. De in het separatieprotocol van productie 1 opgenomen separatievoorzieningen waren (en zijn thans) nog niet in het protocol van de GGzE overgenomen. Duidelijk is ook dat GGZ Nederland er naar wilde streven dat eind 2012 in alle separeercellen een camera en intercom aanwezig zouden zijn.

Dat die camera er op 14 september 2012 niet was, kan verweerder dan ook niet (tuchtrechtelijk) verweten worden.

Dit onderdeel van de klacht wordt derhalve ongegrond bevonden.

Resteert de klacht betreffende het separeren zonder (scheur)kleding of dekens.

Evident is dat de maatregel van separatie reeds een indringende maatregel is. Het naakt separeren is een uitzonderlijke maatregel die een ernstige inbreuk maakt op de privacy van de betrokkene. Zo’n ingrijpende maatregel vereist een zeer zorgvuldige besluitvorming, zeker wanneer zoals in casu het protocol wel rept van separeren in scheurkleding of met een deken, maar naakt separatie onvermeld laat.

Te dezen is niet gebleken dat naast de voorhanden verpleegkundigenrapportage ook een door een psychiater opgemaakt verslag bestaat. Verweerder heeft weliswaar ter zitting verklaard dat hij aanneemt dat een psychiater klaagster en/of haar situatie heeft beoordeeld, maar daarvan is niets gebleken. De verpleegkundigenrapportage vermeldt slechts dat in overleg met ‘AWN’ besloten is om klaagster in eerste instantie geen dekens en kleding te geven. AWN staat volgens verweerder voor ‘avond weekend nachthoofd’, een verpleegkundige.

Wellicht was de beslissing om klaagster naakt te separeren wel de op dat moment - gelet op haar toestand op dat moment en de ervaringen met haar in het verleden - enig juiste beslissing, maar niet is gebleken dat deze zwaarwegende beslissing zeer zorgvuldig, weloverwogen én na beoordeling door een psychiater c.q. arts, die klaagster ook daadwerkelijk gezien heeft, tot stand is gekomen, hetgeen het college tuchtrechtelijk verwijtbaar acht. 

Dit onderdeel van de klacht acht het college dan ook gegrond.

Alles overziende, waaronder met name het feit dat verweerder niet zelf de beslissing heeft genomen, doch als eindverantwoordelijke is aangesproken, is het college van oordeel dat te dezen volstaan kan worden met de maatregel van waarschuwing.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het college dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden gepubliceerd”.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1       Het beroep van verweerder strekt primair tot niet-ontvankelijkverklaring van klaagster in de klacht en subsidiair tot ongegrondverklaring van het tweede klachtonderdeel betreffende het separeren zonder (scheur)kleding of dekens.

4.2       Klaagster heeft verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep. Tegen de ongegrondverklaring van het eerste klachtonderdeel over het ontbreken van cameratoezicht in de separeerruimte heeft klaagster geen incidenteel beroep ingesteld, zodat dit verwijt in beroep niet meer aan de orde is.

4.3       Met betrekking tot het tweede klachtonderdeel overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.4       Vaststaat dat klaagster, die met een rechterlijk machtiging was opgenomen op de afdeling Long Care B van de GGzE G., op vrijdag 14 maart 2012 van 18:00 uur tot 21:00 uur naakt, zonder (scheur)kleding of deken, in de separeerruimte is geplaatst. Klaagster verwijt verweerder dat hij dit heeft toegelaten dan wel daarvoor toestemming heeft gegeven.

4.5       In hoger beroep is komen vast te staan dat verweerder als programmacoördinator en hoofdbehandelaar van klaagster, met betrekking tot klaagster een behandelplan heeft opgesteld. Daarmee heeft het handelen of nalaten van verweerder weerslag op het belang van de individuele gezondheidszorg, zodat het als tuchtrechtelijk relevant aan de tuchtrechter kan worden voorgelegd. Klaagster kan dan ook in de klacht worden ontvangen. Dat verweerder klaagster op de dag van de separatie niet persoonlijk heeft gezien, zoals uit het hiernavolgende zal blijken, doet aan dit ontvankelijkheidsoordeel niets af.

4.6       Ingevolge het Protocol Noodmaatregelen BOPZ: ‘separatieprotocol’ van de GGz dienen de beslissingen over separatiemaatregelen door de psychiater of de dienstdoende arts te worden genomen zodra deze de patiënt heeft gezien en is in beginsel de psychiater die verantwoordelijk is voor de behandeling, ook verantwoordelijk voor beslissingen over separatiemaatregelen. Op grond van dit protocol kan verweerder, als hoofdbehandelaar van klaagster, in beginsel worden aangemerkt als (eind)verantwoordelijke voor de genomen maatregel tot naakt-separatie. Het protocol regelt enkel de separatie in eigen- of scheurkleding en vermeldt niets over de besluitvorming rond het naakt separeren van patiënten. Ter zitting is duidelijk geworden dat er binnen de G geen instellingsbeleid bestaat over naaktseparatie. Verweerder heeft aangegeven dat hij als programmacoördinator en hoofdbehandelaar van klaagster een behandelplan met klaagster heeft opgesteld met de afspraak dat klaagster in voorkomende gevallen na een daartoe strekkende beslissing van een arts of psychiater gesepareerd kon worden. Over naaktseparatie is in het behandelplan niets vastgelegd.

4.7       Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat naaktseparatie een uitzonderlijke noodmaatregel is die meer nog dan bij ‘gewone’ separatie met eigen kleding of scheurkleding of deken een ernstige inbreuk maakt op de privacy van de betrokkene en daarom zeer zorgvuldige besluitvorming vereist. Dit geldt te meer nu noch in het Protocol, noch in het instellingsbeleid, noch in het behandelplan specifiek in de mogelijkheid van naaktseparatie was voorzien.

4.8       Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is de beslissing tot naakt-separatie van klaagster niet zorgvuldig tot stand gekomen. Uit de stukken valt niet af te leiden dat klaagster voorafgaand aan haar naaktseparatie is gezien door een psychiater of de dienstdoende arts, zoals het protocol  voorschrijft. Uit het verpleegkundigenrapport kan weliswaar worden afgeleid dat in de late dienst op vrijdag 14 september 2012 in overleg met het avond-weekend-nachthoofd (AWN) is besloten om klaagster in eerste instantie geen dekens en kleding te geven, maar het AWN is een verpleegkundige en derhalve niet bevoegd om zelfstandig de beslissing tot (naakt)separatie te nemen.

4.9       Verweerder kan van deze onzorgvuldige besluitvorming echter geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Verweerder is niet bij de besluitvorming rond deze noodmaatregel betrokken geweest. In hoger beroep is aannemelijk geworden dat verweerder op vrijdag 14 september, de dag van de naaktseparatie, geen dienst had in verband met een congres in Utrecht. Met verweerder is die dag verder ook geen contact opgenomen over een separatiemaatregel. Pas op maandag 17 september 2014 heeft verweerder klaagster weer gezien en heeft hij vernomen dat klaagster op vrijdag 14 september 2012 naakt in de separeerruimte heeft verbleven. Verweerder heeft voorts ter zitting onweersproken uiteengezet dat hij zijn verantwoordelijkheden, waaronder de verantwoordelijkheid voor de behandeling van klaagster, tijdig had overgedragen aan een vervanger, die zich ingeval van calamiteiten kon wenden tot een collega-psychiater van verweerder dan wel kon terugvallen op de geneesheer-directeur van de G. Het Centraal Tuchtcollege overweegt in dit verband dat de hoofdbehandelaar niet voor alle beslissingen die rondom een patiënt worden genomen verantwoordelijk kan worden gehouden. Van belang is dat bij afwezigheid van de hoofdbehandelaar voorzien is in een goede overdracht, hetgeen hier aannemelijk is. Het Centraal Tuchtcollege ziet geen aanwijzingen dat verweerder, gelet op een specifieke of bijzondere zorgvraag van klaagster, bij zijn overdracht aan zijn vervanger meer gerichte instructie had moeten geven over klaagster, bijvoorbeeld over een eventuele maatregel tot naaktsepareren. Ook kan hem niet worden verweten dat hij in het behandelplan naast ‘gewone’ separatie niet tevens heeft voorzien in afspraken over naaktseparatie, nu naaktseparatie een buitengewone maatregel is. In dit verband merkt het Centraal Tuchtcollege op dat verweerder geen geneesheer-directeur is, zodat het niet op zijn weg lag om in aanvulling op het Protocol instellingsbeleid over naaktseparatie te ontwikkelen.

4.10     Het Centraal Tuchtcollege is dan ook van oordeel dat verweerder er niet tuchtrechtelijk voor verantwoordelijk kan worden gehouden dat een ander of anderen op vrijdag 14 september 2012 het separatieprotocol niet hebben nageleefd en op onzorgvuldige wijze de maatregel tot naaktseparatie van klaagster hebben genomen.

4.11     Het voorgaande betekent dat het Centraal Tuchtcollege over het tweede klachtonderdeel anders oordeelt dan het Regionaal Tuchtcollege en dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover daarbij het tweede klachtonderdeel gegrond is verklaard niet in stand kan blijven. Het beroep van verweerder is gegrond.

4.12     Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover de klacht door het Regionaal Tuchtcollege gegrond is verklaard;

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

verklaart dit onderdeel van de klacht alsnog ongegrond;

verwerpt het beroep voor het overige.

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mr. P.J. Wurzer

en prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en prof. dr. P.P.G. Hodiamont en

mr. drs. R.H. Zuijderhoudt, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 9 oktober 2014.

Voorzitter   w.g.                                            Secretaris w.g.