ECLI:NL:TGZRZWO:2020:108 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 274/2019

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2020:108
Datum uitspraak: 06-10-2020
Datum publicatie: 06-10-2020
Zaaknummer(s): 274/2019
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie: Klacht naar aanleiding van een door beklaagde uitgevoerde heupoperatie. Klacht dat beklaagde tijdens de operatie bewust heeft geaccepteerd dat het gebruikte implantaat te hoog zat, laterale doorlichting na het inbrengen van de collumschroef achterwege heeft gelaten en het advies heeft gegeven de heup te belasten is gegrond. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 6 oktober 2020 naar aanleiding van de op 26 november 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door C te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

D , orthopedisch chirurg, (destijds) werkzaam te B,

bijgestaan door mr. R. Schoemaker, advocaat te Den Haag,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

-      het klaagschrift met de nagezonden bijlagen;

-      de brief van de secretaris van 9 januari 2020;

-      de op 14 en 17 januari 2020 ontvangen aanvullingen van de zijde van klaagster;

-      het verweerschrift met de bijlagen;

-      de reactie op het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 7 juli 2020, door het college aangemerkt als repliek;

-      de dupliek met de bijlagen.

Het geplande mondeling vooronderzoek is niet doorgegaan. De gemachtigde van klaagster heeft laten weten dat hij niet kon verschijnen, omdat klaagster vanwege haar gezondheidstoestand niet zonder hulp thuis kon blijven.  

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 1 september 2020. Klaagster is daarbij vertegenwoordigd door haar gemachtigde. Beklaagde is verschenen, bijgestaan door zijn raadsman.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1949, is in 1975 gediagnosticeerd met MS, een diagnose die in 2017 is verworpen.

Op 17 januari 2010 is klaagster gevallen. Zij liep daarbij een breuk op aan haar linker bovenbeen (subtrochantere femurfractuur).

De volgende dag, 18 januari 2010, is klaagster onder supervisie van beklaagde geopereerd. Tijdens deze operatie is de breuk gerepositioneerd en een PFN A pen geplaatst. Van de operatie is het volgende verslag gemaakt:

Pré operatieve diagnose: reversed type per-trochantere femurfractuur links.

Post-operatieve diagnose: idem

Type operatie: PFN A links.

[…]

Verslag:

Patient in rugligging op de tractietafel. Er wordt gejodeerd en steriel afgedekt. Onder doorlichting blijkt er sprake te zijn van een goede repositie van de fractuur. Er wordt een lengte-incisie gemaakt proximaal van de tip van de trochanter major tot aan de tip. Fascie in de lengte geïncideerd. Er wordt vrijgeprepareerd tot op de tip van de trochanter. Met een voerdraad wordt onder doorlichting toegang verkregen tot de femurschacht. Hierover heen wordt met een boor de proximale cortex van het trochanter massief geopend. Vervolgens wordt de PFN A geplaatst onder doorlichting. Met het richtapparaat wordt een K-draad door het collum geboord tot net onder het gewrichtsoppervlak. Onder doorlichting blijkt de K-draad toch net iets te hoog in de heupkop uit te komen. Dit wordt geaccepteerd. De stand wordt in 2 richtingen gecontroleerd en er wordt een 90 mm collumschroef gemeten. Vanwege de goede kwaliteit van het bot bij deze relatief jonge patiente wordt besloten over de K-draad het collum femoris op te boren tot net onder het kraakbeen van de heupkop. De collumschroef wordt geplaatst. Vervolgens wordt de PFN A distaal vergrendeld met een 30 mm schroef. Met enige moeite wordt de end cap geplaatst. De huid en de fascie worden in lagen gesloten. Er is sprake van een stabiele oefensituatie. Patiente mag dan ook volledig belasten, post-operatief.

Nabehandeling: volledig belasten.”  

Klaagster heeft na de operatie fysiotherapie gekregen in het ziekenhuis. Na ontslag uit het ziekenhuis op 22 januari 2010 is deze fysiotherapie thuis voortgezet. In zijn brief aan de opvolgend fysiotherapeut heeft de fysiotherapeut van het ziekenhuis onder meer geschreven:

Verloop

Mevrouw is geopereerd op 17-01-2010 […]

Het verloop was iets vertraagd tgv MS.

Status praesens

Mevrouw loopt zelfstandig met behulp van een looprek, waarbij de heup op geleide van de klachten mag worden belast.

Mevrouw werd d.d. 22-01-2010 naar huis ontslagen.”

Op 27 januari 2010 is klaagster gezien door een verpleegkundige. Deze heeft opgemerkt dat het aardig goed ging en dat de heup belastbaar was. Zij heeft een pijnscore “++” genoteerd.

In een aan beklaagde gerichte brief van 1 maart 2010 heeft de fysiotherapeut van klaagster benoemd dat de revalidatie van klaagster vertraging had opgelopen waarbij de heup op zich geen probleem gaf, maar een verminderde stabiliteit/pijn aan de linkerknie (mede) maakte dat klaagster nog maar beperkt steunde op haar linkerbeen. De fysiotherapeut heeft beklaagde verzocht om zijn mening met betrekking tot de stabiliteit van de linkerknie.

Klaagster is op 3 maart 2010 gezien door beklaagde. Deze heeft na röntgenonderzoek geconstateerd dat de PFN A pen was uitgebroken. Aan de linkerknie waren geen afwijkingen zichtbaar. Beklaagde heeft vervolgens met klaagster besproken dat een totale heupprothese (Zweymuller T.P.) aangewezen was. Op 11 maart 2010 is de heupprothese geplaatst. Klaagster is na deze operatie klachten blijven houden.

In mei 2014 is een loslating van de steel geconstateerd. Op 27 juni 2014 heeft een revisie-operatie plaatsgevonden, wegens complicaties gevolgd door een operatie op 9 juli 2014.      

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat hij:

a.    tijdens de operatie van 18 januari 2010 de FDN A pen verkeerd in de linkerheup van klaagster heeft gezet, met complicaties en blijvende schade als gevolg;

b.    in strijd met het protocol een laterale röntgenopname en controle achterwege heeft gelaten;

c.    de fractuur ten onrechte als belastingstabiel heeft beschouwd en de insufficiënte positie van het implantaat nooit had mogen accepteren;

d.    er ten onrechte niet voor heeft gekozen de mergkanaalholte op te boren, zodat het totale implantaat verder kon zakken;

e.    nooit excuses heeft gemaakt voor zijn fouten en/of medeleven heeft getoond en niet de indruk heeft gegeven dat tot hem is doorgedrongen hoe ernstig de gevolgen voor klaagster zijn;

f.     heeft nagelaten de gemaakte fouten te melden bij de inspectie.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert - zakelijk weergegeven - aan dat de operatie lang geleden is uitgevoerd. Dit geeft problemen bij zijn verdediging. Hij heeft geen herinnering aan de operatie. Uit de gegevens in het medisch dossier en de beeldvormende onderzoeken die zijn verricht blijkt, dat bij de onder supervisie van beklaagde uitgevoerde operatie bewust is gekozen de pen niet dieper te plaatsen dan uiteindelijk is gedaan. Wat daarvoor de reden is geweest staat beklaagde niet meer voor de geest. Beklaagde concludeert wel dat die beslissing achteraf niet correct is geweest en dat hij daarop beter had moeten toezien en een andere beslissing had moeten nemen. Ten aanzien van de overige klachten voert beklaagde verweer. Voor zover nodig zal daarop hieronder nader worden ingegaan.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

De omstandigheid, dat de lichamelijke toestand van klaagster na de heupoperatie steeds verder achteruit is gegaan, is buitengewoon tragisch. Klaagster is, zo heeft het college begrepen, zeer beperkt, heeft pijn en is voor haar verzorging afhankelijk van haar echtgenoot. Dit laat echter onverlet dat de beoordeling van het handelen van beklaagde moet plaatsvinden in het licht van wat hem op dat moment bekend was en kon zijn. Voor het handelen van andere behandelaren kan - wat daar verder ook van zij - beklaagde niet in tuchtrechtelijke zin verantwoordelijk worden gehouden. Het college zal dan ook niet ingaan op de door klaagster naar voren gebrachte gevolgen van het gebruik van maagzuurremmers, volgens klaagster mede debet aan de situatie waarin zij zich nu bevindt.

5.2

Vaststaat dat het implantaat aan het eind van de operatie te hoog zat. Uit het verslag van de operatie blijkt ook dat dit tijdens de operatie is opgemerkt en dat deze positie is geaccepteerd. Dit had niet mogen gebeuren. Het aangewezen beleid in een situatie als deze was het alsnog opboren van de mergkanaalholte zodat de pen dieper kon worden ingebracht. Na het inbrengen van de voerdraad in het collum femoris werd de positie in twee richtingen gecontroleerd, in AP-richting en laterale richting. De positie werd beschouwd als net iets te hoog, maar geaccepteerd. Na het inbrengen van de collumschroef is geen laterale doorlichting meer vervaardigd.

Na de operatie is ook nagelaten afdoende te controleren of het implantaat goed gepositioneerd was. Het (enkel) maken van een AP-röntgenopname is onvoldoende na een operatie als deze. Het maken van een laterale röntgenopname na plaatsing van een dergelijk implantaat was (ook destijds) noodzakelijk en gebruikelijk. Met een laterale opname kan immers de positie van het implantaat vanaf de zijkant worden gecontroleerd en kunnen malposities worden opgemerkt die niet zichtbaar zijn op een AP-opname. Dat het maken van een laterale opname in het ziekenhuis waar beklaagde werkte normaliter niet gebeurde, zoals beklaagde aanvoert, wat het college zeer verbaasd en zeker niet conform de professionele standaard kan worden beschouwd, ontsloeg beklaagde niet van zijn verantwoordelijkheid als redelijk bekwaam handelend orthopedisch chirurg dit wél te doen.

Beklaagde heeft ondanks de wetenschap dat het implantaat te hoog zat en ondanks het achterwege laten van een afdoende controle op de positie van het implantaat geconcludeerd dat sprake was van een stabiele oefensituatie en volledige belastbaarheid. Dat betekent dat een advies tot belasting over te gaan is gegeven in de wetenschap dat het implantaat te hoog zat en zonder (afdoende) zicht op de (overige) positie van het implantaat. Dit was in de gegeven omstandigheden een onjuist advies.

Uit het voorgaande volgt dat de klachtonderdelen a tot en met d doel treffen.

5.3

Klaagster heeft beschreven, dat beklaagde na de constatering dat de steel was uitgebroken aan de orde heeft gesteld of klaagster en haar echtgenoot nog voldoende vertrouwen in hem hadden om ook de noodzakelijk geworden volgende operatie te laten uitvoeren door beklaagde. Wat tijdens dit gesprek verder precies is besproken en of beklaagde al dan niet expliciet excuses heeft aangeboden kan het college niet vaststellen en beklaagde zelf heeft aan dit gesprek geen herinnering meer. Door de vertrouwensvraag aan de orde te stellen heeft beklaagde er echter wel blijk van gegeven zich de ontstane situatie aan te trekken en zich voor te kunnen stellen dat dit voor klaagster een reden zou kunnen zijn niet langer door beklaagde behandeld te willen worden. Hiermee heeft beklaagde voor dat moment voldoende laten blijken spijt te hebben van de ontstane situatie. Dat beklaagde - later - niet nogmaals al dan niet expliciet excuus heeft gemaakt kan afdoende verklaard worden door de omstandigheid dat hij op het moment dat aansprakelijkheid van het ziekenhuis volgde, niet langer in het ziekenhuis werkte en pas na verloop van jaren op de hoogte raakte van de situatie van klaagster. Uiteraard was het beter geweest als partijen in deze fase het gesprek hadden kunnen aangaan. Het voert echter te ver beklaagde in tuchtrechtelijke zin te verwijten dat het anders is gelopen. Klachtonderdeel e slaagt dus niet.

5.4

Over het nalaten van een calamiteitenmelding bij (destijds) de IGZ, overweegt het college het volgende. De wettelijke plicht tot het melden van een calamiteit rust (en rustte destijds) op de zorgaanbieder. Een dergelijke melding heeft niet plaatsgevonden, althans dit neemt het college aan op basis van de verklaringen van klaagster. Onduidelijk is gebleven welke signalen de zorgaanbieder van beklaagde of van andere (later) betrokken hulpverleners heeft ontvangen. Welke afwegingen de zorgaanbieder hierin destijds en ook later ten tijde van de aansprakelijkstelling heeft gemaakt, heeft het college niet vast kunnen stellen. Ook is niet vast komen te staan dat beklaagde hier een tuchtrechtelijk verwijtbare rol in heeft gespeeld. Klachtonderdeel f is ongegrond.

5.5

Het college staat voor de vraag of een maatregel moet worden opgelegd en, zo ja, welke maatregel passend is. Daarbij speelt een rol dat beklaagde meerdere inschattingsfouten heeft gemaakt. Dit maakt het verwijt ernstig. Gelet echter op het lange tijdsverloop tussen het handelen van de beklaagde en het indienen van de klacht alsook de houding van beklaagde, die zich open heeft opgesteld en erkent dat zijn handelen beter had gemoeten, ziet het college aanleiding om te volstaan met een waarschuwing.

6.    DE BESLISSING

Het college:

-      verklaart de klachtonderdelen a tot en met d gegrond; 

-      legt beklaagde een waarschuwing op;

-      verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond.  

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, M. Mostert, lid-jurist, A.M.J.S. Vervest, H.W.B. Schreuder en G.J.M. Akkersdijk, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M. Keukenmeester, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.