ECLI:NL:TGZRSGR:2020:120 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-235

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2020:120
Datum uitspraak:	03-11-2020
Datum publicatie:	03-11-2020
Zaaknummer(s):	2019-235
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een plastisch chirurg. Het College kan, mede gelet op de ontkenning door klaagster, er niet van uitgaan dat beklaagde informed consent van klaagster heeft gekregen om de borstlift met ankers achterwege te laten. Uit de door klaagster overgelegde foto’s blijkt duidelijk dat haar borsten door de vergroting met de protheses niet (noemenswaardig) zijn gelift, terwijl dit wel haar wens was, zij dit met beklaagde was overeengekomen en zij ook voor deze afgesproken ingreep had betaald. Naar het oordeel van het College heeft beklaagde het liftende effect van de protheses tijdens de operatie in redelijkheid ook niet als voldoende kunnen inschatten. De conclusie is dat beklaagde ten onrechte niet de borstlift met ankers heeft uitgevoerd. Door niet de juiste operatie uit te voeren heeft beklaagde gehandeld in strijd met de zorg die hij jegens klaagster behoorde te betrachten. De overige klachtonderdelen zijn ongegrond verklaard. Klacht gedeeltelijk gegrond verklaard. Berisping.

Datum uitspraak: 3 november 2020

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B

klaagster,

tegen:

C , plastisch chirurg,

werkzaam te B,

beklaagde,

gemachtigde: mr. drs. S. Slabbers, werkzaam te Utrecht.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 6 oktober 2019;

-          het verweerschrift met bijlagen;

-          de repliek met bijlagen;

-          de dupliek.

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3              De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 22 september 2020. De partijen, klaagster vergezeld van haar voormalige partner D en beklaagde bijgestaan door zijn gemachtigde en vergezeld van E, directeur van F, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2.                  De feiten

2.1              Beklaagde werkt sinds 2013 als plastisch chirurg in F (hierna F of de kliniek) in B. Klaagster, geboren in 1989, is op 16 augustus 2014 voor de eerste keer bij hem op consult geweest. De handgeschreven aantekeningen van beklaagde in het medisch dossier van dit consult luiden als volgt (alle citaten voor zover van belang voor de beoordeling en inclusief eventuele typfouten):

“16-8-’14 (…) borstlift met prothesen. Foto’s”

2.2              Verder bevindt zich in het dossier van klaagster een getypt stuk op papier van F met daaronder naam van beklaagde, waarin onder andere wordt vermeld:

“Gemaakt op: 18 augustus 2014

(…)

Behandeling(en):

Borstlift met protheses  Prijs € 4700 Tijdsduur 90 narcose

(…)

Type en maat prothese links:  Siltex rond, M+P, cohesive I, 200 cc

Type en maat prothese rechts: Siltex rond, M+P, cohesive I, 200 cc

Aanvullende opmerkingen:

(…) Ook veel last van hangende en ongelijke borsten, wil li9ft maar niet kleiner

(…)

Mammae: ptotische D-cup, geen cupmaat verschil, iets verschil in tepelhoogte, wil niet dat de borsten kleiner ogen. Pasprothese 5 (235) is te groot, wil tussen 4 en 5 in.

B/ (…) en borstleft met oprotheses

(…)

Preoperatief consult; nee

Overnachting: ja”.

2.3              Op 16 november 2014 vond een tweede consult plaats. Hierover noteerde beklaagde in het dossier:

“Twijfelt, wil eigenlijk meer volume en vet

Verschil tussen R en L verkleinen

Pasprothese: 7 (R) (315) en 6 (L) (280)

Dus: 325 (R) en (L) 300”.

2.4              Daarnaast bevindt zich in het dossier een getypt stuk zoals onder 2.1 vermeld, dat onder andere inhoudt:

“Gemaakt op: 16-11-2014

(…)

Behandeling(en):                               

Prijs: €            Tijdsduur:

Type en maat prothese links:    MHP, cohesive I, 300 cc

Type en maat prothese rechts: MHP, cohesive I, 325 cc

Preoperatief consult; nee

Overnachting: nee”.

2.5              Op 20 december 2014 vond de ingreep plaats. Daaraan voorafgaand heeft klaagster een toestemmingsformulier ondertekend. Hierin heeft zij, in de ruimte die beschikbaar is voor het invullen van de operatieve handeling waarvoor zij beklaagde heeft geraadpleegd, ingevuld: “borstlift met prothesen (…)”.

Beklaagde maakte bij deze datum in het dossier de volgende notities:

“[OK] G: BV (…)

(met patiënte besproken = geen onnodig anker

mi BV voldoende lift, zij laat het aan mij over)”.

Beklaagde heeft bij klaagster aan beide zijden de borstprotheses ingebracht en geen borstlift met ankers uitgevoerd.

In het verslag van de borstoperatie is te lezen:

“Verrichting: BV (…)

Plaatsen Mamma endoprothesen.

Hechten: (…)

Steristrips, steriele gazen, comprimerend verband.

Opnieuw desinfectie en steriel afdekken.”

Klaagster heeft in de kliniek overnacht.

2.6              Toen de volgende dag het verband was verwijderd, heeft een verpleegkundige van de kliniek in de rapportage opgeschreven:

“Mevr. is niet tevreden

borsten zijn nu nog asymetrisch”.

2.7              Op 2 januari 2015 had klaagster een controleafspraak bij beklaagde. Hij heeft hierover in het dossier genoteerd:

“Is ontevreden dacht lift (anker) te krijgen. Vindt tepels te laag. Heeft er ook voor betaald. (…)

à met E bespreken”.

E is de hiervoor genoemde heer E, directeur van F.

3.                  De klacht

Klaagster verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat hij:

a)        de verkeerde operatie heeft uitgevoerd, namelijk alleen een borstvergroting met protheses in plaats van een borstlift met protheses;

b)        naderhand tegen haar heeft gelogen over de operatie;

c)        het dossier heeft vervalst door daarin te noteren dat hij het eventuele afzien van de borstlift met ankers met haar zou hebben besproken;

d)        grove nalatigheid, nu klaagster na de operatie een sneetje in haar borst bleek te hebben waar niet gesneden behoefde te worden.

4.                  Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.                  De beoordeling

Klachtonderdeel a)  Verkeerde operatie

5.1              Dit klachtonderdeel is gegrond. Het College legt hierna uit hoe het tot deze conclusie is gekomen.

5.2              Beklaagde heeft uiteengezet dat de ervaring leert dat hoe groter de gebruikte protheses zijn, hoe meer een liftend effect optreedt bij de borstvergroting. Omdat klaagster in tweede instantie voor grotere protheses koos, zou het plaatsen daarvan mogelijk al het door haar gewenste liftende resultaat hebben. In dat geval zou de aparte ingreep van een borstlift, waarbij een ankervormige wond/litteken achterblijft, niet meer nodig zijn. Volgens beklaagde heeft hij dit ook met klaagster besproken, in zijn herinnering in het tweede consult op 16 november 2014, maar door het tijdsverloop weet hij dat niet zeker meer. In ieder geval heeft hij het preoperatief in het dossier genoteerd.

Klaagster heeft stellig tegengesproken dat beklaagde de mogelijkheid van het voldoende liftende effect op enig moment met haar heeft besproken en zij heeft daar zeker niet mee ingestemd.

5.3              Het College overweegt dat het op zichzelf klopt dat het inbrengen van protheses (zonder borstlift met ankers) een liftend effect kan hebben. Het College stelt echter vast dat klaagster, blijkens de aantekeningen van beklaagde in het dossier en het onder 2.2 bedoelde stuk, in het eerste consult duidelijk heeft aangegeven dat zij een borstlift (met ankers) wilde. Ook heeft zij nog op de ochtend van de operatie in het toestemmingformulier genoteerd dat zij kwam voor een borstlift met protheses.

Uit de feiten volgt verder dat beklaagde niet op 16 november 2014 in het dossier heeft aangetekend dat hij het eventuele achterwege laten van de borstlift met ankers toen met klaagster had besproken en dat zij daarmee had ingestemd. Evenmin is aannemelijk geworden dat klaagster op de dag van de operatie heeft ingestemd met het eventuele afzien van de borstlift met ankers door beklaagde, in weerwil van zijn aantekeningen in het dossier op die dag. Voor zover hij die mogelijkheid daadwerkelijk nog direct voor aanvang van de ingreep bij klaagster ter sprake heeft gebracht – hetgeen zij, ondersteund door een verklaring van haar toenmalige partner, heeft betwist – was dit niet het juiste moment. Zo kort voor een operatie heeft een patiënt niet voldoende gelegenheid meer om de consequenties van een dergelijk voorstel te overzien en daarmee weloverwogen in te stemmen.

Het College kan dan ook, mede gelet op de ontkenning door klaagster, er niet van uitgaan dat beklaagde informed consent van klaagster heeft gekregen om de borstlift met ankers achterwege te laten.

Verder valt op dat beklaagde de ingreep op 20 december 2014 vóór aanvang al heeft omschreven als “BV”, zonder enig voorbehoud. Weliswaar heeft hij daaronder genoteerd dat klaagster aan hem zou overlaten of het inbrengen van de protheses reeds een voldoende liftend effect zou hebben, maar nergens blijkt uit dat hij dit gedurende de operatie ook heeft beoordeeld. Ter zitting heeft hij dit wel verklaard, maar die verklaring wordt niet bevestigd in het operatieverslag. Het College acht dit ook niet aannemelijk, omdat bij een borstlift de (nieuwe) plaats van de tepels nauwkeurig moet worden afgetekend, bij voorkeur als de vrouw rechtop staat. Deze plaatsbepaling is niet goed mogelijk als de vrouw onder narcose is en hoogstens in halfzittende positie kan worden gebracht. Het moet er dan ook voor gehouden worden dat beklaagde zelf al vóór de operatie – hetzij op 16 november 2014, hetzij kort voor de ingreep – de beslissing had genomen om uitsluitend de protheses in te brengen, in de verwachting dat dit ook het door klaagster gewenste liftende effect zou hebben, echter zonder dit voldoende tevoren met klaagster te bespreken en ook zonder dit gedurende de operatie voldoende te controleren. Uit de door klaagster overgelegde foto’s blijkt duidelijk dat haar borsten door de vergroting met de protheses niet (noemenswaardig) zijn gelift, terwijl dit wel haar wens was, zij dit met beklaagde was overeengekomen en zij ook voor deze afgesproken ingreep had betaald. Naar het oordeel van het College heeft beklaagde het liftende effect van de protheses tijdens de operatie in redelijkheid ook niet als voldoende kunnen inschatten.

De conclusie is dus dat beklaagde ten onrechte niet de borstlift met ankers heeft uitgevoerd. Beklaagde heeft ter zitting naar voren gebracht dat hij daarmee het belang van klaagster voor ogen heeft gehad door haar – als een nog jonge vrouw – de ankervormige littekens te besparen. In hoeverre hij daadwerkelijk het belang van klaagster heeft willen dienen kan in het midden blijven, nu zij daarin zelf het laatste woord had behoren te hebben.

5.4              Door niet de juiste operatie uit te voeren heeft beklaagde gehandeld in strijd met de zorg die hij jegens klaagster behoorde te betrachten. Daarmee is dit klachtonderdeel gegrond.

Klachtonderdeel b)  Gelogen over de operatie

5.5              Volgens klaagster heeft beklaagde eerst gezegd dat zij wel degelijk een borstlift had gekregen, maar dat dit een ander type borstlift was, en heeft hij dit later afgezwakt in de zin dat een borstvergroting een liftend effect kan hebben. Naar het oordeel van het College sluit dit aan bij het verweer van beklaagde en bij hetgeen het College hiervoor onder 5.3 heeft overwogen. Hieraan kan dan ook niet de conclusie worden verbonden dat beklaagde over de operatie heeft gelogen, ook al is het liftende effect – anders dan hij kennelijk verwacht had – niet bereikt. In hoeverre de verpleging klaagster na de operatie heeft behandeld alsof zij wel een borstlift met ankers had gekregen, is niet van belang, nu niet is gebleken dat dit op persoonlijke instructie van beklaagde is gebeurd.

Er zijn wel aanwijzingen dat beklaagde na de operatie niet direct open kaart heeft gespeeld tegenover klaagster. In het verweerschrift wordt betoogd dat beklaagde bij zijn beslissing om de borstlift niet uit te voeren er rekening mee heeft gehouden dat, indien nodig, altijd nog een tweede ingreep zou kunnen volgen. Daarvoor zouden dan geen extra kosten in rekening worden gebracht. De aantekeningen van het controleconsult van 2 januari 2015 geven echter niet de indruk dat dit een gebruikelijke werkwijze was in de kliniek: beklaagde heeft in dat consult de mogelijkheid van een hersteloperatie niet direct ter sprake gebracht en wilde de kwestie kennelijk eerst met de directeur bespreken. Dit wijst erop dat beklaagde wel met de situatie in zijn maag zat en daar niet open over heeft gecommuniceerd, maar maakt niet dat aangenomen moet worden dat hij over de operatie zou hebben gelogen.

Dit klachtonderdeel is niet gegrond.

Klachtonderdeel c)  Dossier vervalst

5.6              De dossiervoering door beklaagde laat, zoals al uit het voorgaande kan worden afgeleid, zeer te wensen over. Van het eerste consult heeft hij niet in zijn aantekeningen genoteerd met welke klachten klaagster zich tot hem heeft gewend, welke professionele overwegingen tot zijn advies hebben geleid en welke mogelijkheden en alternatieven zijn besproken. Uit het dossier is niet op te maken in hoeverre er gesproken is over het ontstaan van littekens na een borstlift, terwijl juist dit het argument van beklaagde was om tijdens de operatie af te zien van de borstlift. Het is tekenend dat beklaagde in de dupliek onder 6 heeft doen noteren dat klaagster in het eerste consult niet heeft gezegd dat zij de borstoperatie (ook) wilde om de ongelijkheid tussen haar borsten weg te nemen en dat die stelling van klaagster ook niet door het dossier wordt ondersteund. Uit het onder 2.2 aangehaalde stuk volgt dat klaagster in het eerste consult wel heeft benoemd dat zij last had van de ongelijkheid van haar borsten. Het ligt voor de hand, nu zij bij beklaagde kwam voor een ingreep aan haar borsten, dat dan ook aan die asymmetrie aandacht is besteed. Dit blijkt echter niet uit het dossier. Ook de aantekeningen van het tweede consult zijn zeer summier en incompleet. Dat geldt ook voor het operatieverslag, dat niet aan de standaard voldoet en waarin een overweging ontbreekt waarom met een borstvergroting met prothesen kon worden volstaan. Verder worden geen notities gezien ten aanzien van mogelijke complicaties na de operatie.

Het College kan het belang van goede dossiervoering niet genoeg benadrukken, met het oog op de continuïteit van de behandeling bij wisseling of opvolging van zorgverleners. Daarnaast geeft een zorgvuldig bijgehouden decursus de patiënt/cliënt ook later inzicht in de afwegingen van de zorgverlener en geeft deze de zorgverlener de mogelijkheid om adequaat verantwoording af te leggen als zijn handelen op enig moment ter discussie wordt gesteld.

Het dossier schiet in deze opzichten ernstig tekort.

Verder kunnen zeker vraagtekens worden gezet bij de notities van beklaagde in het dossier bij de datum van 20 december 2014. Zoals hiervoor overwogen gaat het College er niet vanuit dat klaagster ermee heeft ingestemd dat beklaagde gedurende de operatie zou beoordelen of een borstlift met ankers nog nodig zou zijn. Het is ook niet aannemelijk geworden dat hij dit daadwerkelijk van plan was of heeft gedaan.

Anderzijds is vervalsing van het dossier een ernstige beschuldiging. Het College kan ook niet vaststellen dat beklaagde zijn notities opzettelijk in strijd met de waarheid heeft gemaakt. Het is niet uitgesloten dat hij, hoewel dit feitelijk niet klopte, voor zichzelf de overtuiging heeft gehad dat klaagster (al eerder) met het eventuele afzien van de borstlift met ankers had ingestemd.

Dit klachtonderdeel kan daarom niet gegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel d)  Grove nalatigheid door sneetje in borst klaagster te maken

5.7              Ook ten aanzien van dit klachtonderdeel kan het College niet tot een gegrondverklaring komen. Het licht dit als volgt toe.

Het College heeft geen reden om te twijfelen aan de verklaring van klaagster en haar toenmalige partner dat er vóór de operatie geen sneetje op de bewuste plaats in de borst aanwezig was en direct na de operatie wel. Daartegenover staat echter dat beklaagde heeft ontkend dat hij dit sneetje bij het controleconsult op 2 januari 2015 heeft gezien of dat klaagster daarvan toen melding heeft gemaakt. Beklaagde heeft hier ook niets over genoteerd in zijn aantekeningen van het controleconsult op 2 januari 2014. Dit zegt gezien de gebrekkige dossiervoering niet alles, maar ook de verpleegkundige die heeft genoteerd dat klaagster na de operatie niet tevreden was, heeft niets opgeschreven over een sneetje. Dat brengt mee dat het College niet met voldoende zekerheid kan vaststellen dat beklaagde persoonlijk het betreffende sneetje heeft veroorzaakt.

Conclusie en maatregel

5.8              De conclusie is dat klachtonderdeel a) gegrond is en de overige klachtonderdelen ongegrond. Het niet uitvoeren van de juiste operatie rechtvaardigt de oplegging van een maatregel aan beklaagde. Het College neemt daarbij het volgende in aanmerking.

5.9              In het voordeel van beklaagde pleit dat hij niet eerder met de tuchtrechter in aanraking is gekomen. Aan de andere kant heeft hij – hetzij welbewust, hetzij omdat hij zelf geen inzichtelijk dossier heeft bijgehouden – niet de met klaagster overeengekomen operatie uitgevoerd. Dat zou mogelijk niet erg zijn geweest als met het inbrengen van de borstprotheses daadwerkelijk een voldoende liftend resultaat zou zijn bereikt, maar dit was niet het geval. Al deze omstandigheden in aanmerking genomen acht het College een berisping op zijn plaats. Gelet op de onvoldoende dossiervoering en de op zijn minst onhandige communicatie bij de afhandeling van de terechte klacht van klaagster over de ondergane operatie (zie hiervóór onder 5.5, tweede alinea) ziet het College geen aanleiding om met een waarschuwing te volstaan.

5.10          Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing in geanonimiseerde vorm worden gepubliceerd.

6.         De beslissing

Het College:

-           verklaart de klacht gegrond voor wat betreft klachtonderdeel a);

-           legt beklaagde daarvoor de maatregel van berisping op;

-           verklaart de klacht ten aanzien van de andere klachtonderdelen ongegrond;

-      bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, in geanonimiseerde vorm ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Medisch Contact en Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, M.W. Koek, lid-jurist,

R.A. Christiano, I. Dawson en A.M.J.S. Vervest, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door

Y. Bouman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 3 november 2020.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.