ECLI:NL:TGZCTG:2014:305 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.457

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2014:305
Datum uitspraak: 12-08-2014
Datum publicatie: 12-08-2014
Zaaknummer(s): c2012.457
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Klagers verwijten de cardio thoracale chirurg 1) ernstige onzorgvuldigheid in de voorbereiding van de operatie 2) dat hij het risico van de operatie onjuist heeft ingeschat en geen onderbouwing van de inschatting heeft gegeven 3) dat geen verslaglegging van de operatie heeft plaatsgevonden 4) dat hij geen calamiteitenmelding aan de IGZ heeft gedaan. Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is en verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.457 van:

1. A., wonend te B., 2. C., wonend te D. 3. E., wonend te D.,

appellanten, klagers in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. J.M. Beer, advocaat te Amsterdam,

tegen

F., cardio-thoracaal chirurg, werkzaam te B.,

verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. K. Mous, advocaat te Nijmegen.

1.         Verloop van de procedure

A., C. en E. – hierna klagers – hebben op 20 oktober 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen F. - hierna de chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 27 september 2012 onder nummer 11166b heeft dat College de klacht afgewezen.

Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.

De chirurg heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De door het Centraal Tuchtcollege uitgenodigde deskundige prof. dr. P. Sergeant heeft naar aanleiding van de hem door het College voorgelegde vragen schriftelijk rapport uitgebracht.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken met nummer C2012.456, C2012.458 en C2012.459 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 22 april 2014, waar zijn verschenen klaagster sub 2. en klager sub 3., bijgestaan door mr. Beer, en de chirurg, bijgestaan door mr. Mous.

Klaagster sub 1. is niet verschenen.

Als deskundigen zijn gehoord prof. dr. P. Sergeant en prof. dr. B.A.J.M. de Mol.

Mr. Beer en mr. Mous hebben de standpunten van partijen nader toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

G., geboren 1967, nader te noemen: de patiënt, was sinds 1993 bekend met M. Hodgkin, met tweemaal een recidief (in 1994 en in 1998), waarvoor hij meerdere keren met locale radiotherapie en eenmalig met beenmergtransplantatie is behandeld.

Op 19 mei 2009 werd patiënt opgenomen in het H.  (het H. ) te I., waar de behandelend cardioloog een endocarditis diagnosticeerde. Op 10 juni 2009 hebben de cardiologen van dit ziekenhuis een klepvervanging op korte termijn na antimicrobiële behandeling voorgesteld hetgeen resulteerde in een schriftelijke overdracht van het H. naar het ziekenhuis, alwaar verweerder werkzaam is. In het H. is de longarts voor de preoperatieve beoordeling geconsulteerd. Deze had in het verleden een CT-scan van de thorax laten maken en heeft de daarop gevonden afwijkingen geduid als gevolg van de bestralingen van weleer.

De longarts vond, gelet op zijn eerdere bevindingen, geen contra-indicatie voor de klepvervangende operatie. Patiënt kwam in aanmerking voor een reguliere aortaklepvervanging met urgentie. Door de cardiothoracaal chirurg (hierna chirurg d te noemen) is patiënt vervolgens in het op 11 juni 2009 in het H. gehouden hartteamoverleg geaccepteerd voor de te verrichten hartklep-operatie met urgentie van een week. In eerste instantie was het risico als low ingeschat, maar gelet op de herhaalde radiotherapie in het verleden is het risico door hem als medium gekwalificeerd. De euroscore is niet toegepast, maar zou tot de classificatie ‘low risk’ hebben geleid.

Op 17 juni 2009, naar het protocol ook voorschrijft: een dag voor de operatie, heeft een nurse practitioner patiënt opgenomen. Van het intakegesprek heeft zij zowel in het medisch dossier als in het verpleegkundig dossier aantekeningen gemaakt. Zij heeft tezamen met een arts assistent kennis genomen van een in opdracht van haar gemaakte thoraxfoto en in de medische status aangetekend dat die foto geen infiltraten laat zien en aangetekend: “X-thorax geen infiltraten. CT thorax wordt opgevraagd. Densiteit re? Afw LBK?”. Zij heeft in het H. de CT-scan opgevraagd en naar aanleiding van haar bevindingen van de thoraxfoto telefonisch overleg gevoerd met patiënts’ longarts in het H., die gelet op zijn bevindingen geen bezwaar had tegen een operatie, hetgeen bevestigd was door patiënts’ cardioloog in het H.. Van het opvragen van de CT-scan en het overleg met de longarts zijn door haar aantekeningen gemaakt in het verpleegkundig dossier. Zij heeft diezelfde middag nog overleg gehad met de cardiothoracaal chirurg (hierna chirurg c te noemen), die - op basis van de verwijzing door chirurg d - aangewezen was de operatie te verrichten. Zij heeft melding gemaakt van haar bevindingen, met name naar aanleiding van de thoraxfoto en de telefonische informatie van de zijde van de longarts uit het verwijzende ziekenhuis. Zij heeft tevens gemeld dat zij ook de CT-scan die daar gemaakt was, had opgevraagd. Dat dit gesprek heeft plaatsgevonden, heeft de nurse practitioner aangetekend in het dossier.

Chirurg c heeft de patiënt kort voor de operatie gesproken. Zij heeft met hem gesproken over de risico’s van operaties in het algemeen en niet over de risico’s van deze operatie in het bijzonder. 

Op 18 juni 2009 is de operatie door chirurg c gestart. De opgevraagde CT-scan was op dat moment nog niet ontvangen. Vrijwel meteen aan het begin van de operatie constateerde chirurg c dat de weefsels als gevolg van de eerdere bestralingen onverwacht strak en stug van consistentie waren, hetgeen het openen van het sternum (het borstbeen) bemoeilijkte. Zij heeft daarop verweerder, die zelf op het punt stond om te gaan opereren, om advies gevraagd. Verweerder adviseerde haar om het sternum te openen met behulp van een asymmetrische spreider om ruimte te creëren en vooral voorzichtig te werk te gaan. Chirurg c heeft daarop zelfstandig de operatie hervat. Kort daarna ontstond als gevolg van scheuring door littekenweefsel een bloeding van de vena anonyma, die zij niet gestopt kreeg. Zij heeft daarop de hulp van een andere cardiothoracaal chirurg (hierna chirurg a te noemen), eveneens bezig met een operatie elders, ingeroepen. Deze heeft de plaats van chirurg c overgenomen, die voor het hele vervolg van de operatie de plaats van de assisterend cardiothoracaal chirurg heeft ingenomen. Chirurg a heeft de patiënt aangesloten op de hartlongmachine en door middel van diepe koeling en het aanbrengen van een stuk PTFE graft ter plekke de bloeding weten te stoppen. Hij zag zich echter genoodzaakt om zijn eigen operatie voort te zetten, waarop hij en chirurg c de hulp van eerst genoemde chirurg d hebben ingeroepen, die de hartklep bij de patiënt heeft vervangen. Toen ook chirurg d zich genoodzaakt zag zijn eigen operatie voort te zetten, heeft chirurg a de operatie ten tweede male overgenomen. Op dat moment bleek sprake te zijn van een ernstige luchtlekkage. De arteria pulmonalis en de linker hoofdbronchus bleken open te staan, waarop verweerder, eveneens ten tweede male bij de operatie werd geroepen. Deze besloot een pneumectomie te verrichten, waarop een hartfalen van de rechter harthelft volgde, waaraan de patiënt is overleden.

Chirurg a en chirurg d hebben het operatieverslag opgemaakt. Het operatieverslag is niet gedateerd.

Na het overlijden van de patiënt hebben chirurg a en chirurg c de familie van de patiënt over diens overlijden en het verloop van de operatie ingelicht. Onder meer is gemeld dat de patiënt een natuurlijke dood is gestorven. Na 18 juni 2009 hebben nog vele gesprekken met de familie plaatsgevonden, onder andere op 10 augustus en

7 september 2009 met chirurg a.

Op 7 oktober 2009 heeft een calamiteitenmelding plaatsgevonden op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen aan de directie van het ziekenhuis.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

Klagers verwijten verweerder het navolgende:

1.         dat hij direct na aanvang van de operatie een onjuiste beoordeling/inschatting van de mogelijke complicaties heeft gemaakt; geen kennis heeft genomen van de status en de voorgeschiedenis van de patiënt, geen CT-scan heeft bekeken, terwijl op dit cruciale moment naar zijn expertise gevraagd werd door de chef de clinique die de operatie begonnen is en ernstige twijfel had of ze deze operatie kon doen; geen enkele actie ondernomen heeft om de operatie over te nemen of assistentie te verlenen;

2.          dat er geen verslaglegging heeft plaatsgevonden van zijn bijdrage in een later stadium van de operatie;

3.          dat geen onderzoek is gedaan naar de mogelijke oorzaak van de beschadigde pulmonalis links en de hoofdbronchus;

4.          dat hij geen calamiteitenmelding aan de IGZ heeft gedaan.

Klagers hebben met nadruk verwezen naar het rapport van dr. J. van het L. en het rapport van K. , senior inspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Kort en zakelijk weergegeven, hebben klagers nog het volgende aangevoerd.

De zeer ervaren verweerder is op verzoek van chirurg c slechts enkele minuten komen kijken en heeft geadviseerd voorzichtig door te gaan zonder dat hij kennis nam van de X-thorax.

Verweerder heeft de operatie niet overgenomen, hoewel hij daartoe in de gelegenheid was en had moeten beseffen dat chirurg c serieus in de problemen zou komen.

Verweerder heeft geen calamiteitenmelding gedaan, hoewel het hem duidelijk was dat er onverklaarbare dingen waren gebeurd.

Verweerder had verslaglegging van de operatie moeten doen. Hij heeft onvoorzien de long verwijderd om het probleem van de afgescheurde arteria pulmonalis en hoofdbronchus op te lossen. Verweerder had chirurg a moeten instrueren om een interne melding te doen dan wel niet-natuurlijke doodsoorzaak in te vullen ofwel de familie moeten wijzen op obductie.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft - kort en zakelijk weergegeven - verweer gevoerd als volgt.

Verweerder is zelf niet of nauwelijks betrokken geweest bij het tot stand komen van de rapporten waarnaar klagers verwijzen. Zo is verweerder nooit in de gelegenheid gesteld om een concept rapport te beoordelen. Er zijn in de rapporten feitelijke onjuistheden geslopen, hetgeen voorkomen had kunnen worden. In deze procedure is niet van belang of verweerder anders of beter had kunnen handelen, maar of hij met de wetenschap van toen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

Chirurg c had bij aanvang van de operatie geen twijfels, laat staan ernstige twijfels. Verweerder werd ook niet bij de operatie geroepen om te assisteren dan wel de operatie over te nemen.

Toen het obstruerend weefsel onverwacht strak van consistentiebleek te zijn, is verweerder voorzichtigheidshalve gevraagd even mee te komen kijken. Verweerder heeft zijn advies gegeven op basis van hetgeen hij op de OK bij patiënt zag. Het lag niet voor de hand dat verweerder onder deze omstandigheden het volledige dossier van patiënt zou bekijken.

Verweerder heeft geen aantekeningen in het operatieverslag gemaakt omdat de chirurgen a en d de verslaglegging op zich hadden genomen. Verweerder is van mening dat de verslaglegging voldoet aan de minimale eisen die daaraan gesteld worden. De aantekeningen waren zeker voldoende om voor andere hulpverleners inzichtelijk te maken wat de stand van zaken was.

Ten tijde van de operatie was het vooral zaak om de bloeding van de arteria pulmonalis en de hoofdbronchus zo spoedig mogelijk te stoppen en niet te zoeken naar de oorzaak ervan. Dit zou neer komen op obductie, hetgeen niet is toegestaan.

Blijkens artikel 4a van de Kwaliteitswet Zorginstellingen rust de verplichting tot melding van calamiteiten niet op de arts, maar op de zorgaanbieder. Het ziekenhuis had in 2009 nog geen adequate procedure beschikbaar voor de interne melding van calamiteiten aan de raad van bestuur. Dit valt verweerder niet te verwijten. Het al dan niet doen van een calamiteitenmelding kan niet worden aangemerkt als een doen of nalaten met één van de in artikel 47 lid 1 Wet BIG genoemde tuchtnormen.

5. De overwegingen van het college

Het college overweegt met betrekking tot de klachtonderdelen als volgt:

Ad 1 .

Duidelijk is dat verweerder desgevraagd door chirurg c direct na aanvang van de operatie advies heeft gegeven. Hem is toen niet gevraagd de operatie over te nemen. Er was voor hem dan ook geen mogelijkheid en/of noodzaak kennis te nemen van de status en voorgeschiedenis van patiënt. Op grond van hetgeen verweerder zag, heeft hij geadviseerd. Reden om eigener beweging de operatie over te nemen, had verweerder niet, nu hij inschatte dat chirurg c bekwaam was de operatie te verrichten en er geen aanleiding was daar aan te twijfelen. Dit brengt mede dat dit klachtonderdeel ongegrond wordt bevonden.

Ad 2.

In de summiere verslaglegging van de operatie staat wel vermeld dat pneumectomie heeft plaatsgevonden. Deze vermelding is niet door verweerder gedaan. De verslaglegging van de operatie is verzorgd door de chirurgen a en d. De wijze waarop de verslaglegging heeft plaatsgevonden, kan verweerder niet worden verweten, zodat dit klachtonderdeel niet gegrond wordt bevonden.

Het college merkt wel op dat verweerder enkele maanden na het overlijden van de patiënt een brief naar de huisarts heeft laten versturen met het verzoek aan de patiënt om de bijgevoegde vragenlijst in te vullen, welke was bedoeld als hulpmiddel van kwaliteitsverbetering voor het ziekenhuis. Van verweerder had een meer prudent optreden verwacht mogen worden.

Ad 3.

Op het moment dat er een bloeding van de arteria pulmonalis en luchtlekkage van de hoofdbronchus werd geconstateerd, was het zaak er alles aan te doen die bloeding te stelpen. De situatie was er niet naar enig onderzoek naar de oorzaak van de bloeding te verrichten, daargelaten of dat mogelijk of toegestaan was. Verweerder had bovendien gezien dat er bij patiënt sprake was van fibrotisch weefsel. Hoe het precies tot een bloeding is gekomen, zal echter nooit meer duidelijk worden.

Het college is van oordeel dat verweerder te dezen geen tuchtrechtelijk verwijt treft.

Ad 4 .

Het lag niet op de weg van verweerder een calamiteitenmelding te doen. De verplichting tot melding van calamiteiten aan de Inspectie ligt bij de directie van het ziekenhuis. Een interne melding aan de directie dient door de hoofdbehandelaar te worden gedaan. Tuchtrechtelijk valt verweerder geen verwijt te maken.

Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen is de klacht ongegrond.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

            Met betrekking tot de door klagers zonder medeweten en toestemming van de chirurg gemaakte bandopnamen, waarvan transcripties door klagers zijn overgelegd, wordt het volgende opgemerkt. De chirurg heeft aangevoerd dat die opnamen onrechtmatig verkregen bewijsmiddelen zijn en dat zij daarom geen bewijs kunnen opleveren in deze tuchtprocedure. In het midden kan blijven of, gelet op het doel van de onderhavige gesprekken en de inhoud daarvan zoals deze is weergegeven in de door klagers overgelegde transcripten, het maken van die opnamen onder de gegeven omstandigheden jegens de bij die geprekken betrokken chirurgen onrechtmatig was. Ook als dat het geval zou zijn, leidt dat namelijk niet zonder meer tot uitsluiting van dergelijke opnamen als bewijsmiddel in een tuchtzaak op grond van de Wet BIG. Daartoe zijn bijkomende omstandigheden nodig. In het onderhavige geval gaat het om gesprekken met nabestaanden van de patiënt over de gang van zaken voor en tijdens de operatie. In een tuchtprocedure tussen enerzijds die nabestaanden en anderzijds een of meer van de bij de gesprekken betrokken artsen kan de inhoud van zulke heimelijk gemaakte opnamen in beginsel worden gebruikt als bewijs van hetgeen tijdens die gesprekken is gezegd. Wel kan er aanleiding bestaan om daarvan uit te zonderen vertrouwelijke gegevens omtrent de patiënt die weliswaar tijdens die gesprekken door een of meer van de artsen aan de nabestaanden zijn meegedeeld maar waarvan moet worden aangenomen dat openbaarmaking daarvan in die tuchtprocedure strijdig zou zijn met het belang van de overleden patiënt bij geheimhoudingsplicht van de betrokken arts of artsen ten aanzien van die gegevens. Dat van zulke gegevens in dit geval sprake was, is niet gebleken.

            Voorts wordt ten aanzien van de inhoud van de gesprekken, zoals weergegeven in het overgelegde transcript, overwogen dat voorzover tijdens de gesprekken een of meer van de daarbij betrokken chirurgen afstand heeft genomen van de wijze waarop de operatie is voorbereid en uitgevoerd, het Centraal Tuchtcollege - mede gelet op de aard van de gesprekken, waarin het ging om aan de familie uitleg te geven van de gang van zaken en troost te bieden - daarin geen erkenning ziet door de betrokken chirurg van een hem of haar tuchtrechtelijk te verwijten handelen.

            Mede in het licht van een en ander acht het Centraal Tuchtcollege het niet nodig dat kennis wordt genomen van de bandopnamen zelf.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1       Klagers hebben in hoger beroep hun klacht herhaald en nader toegelicht. De chirurg heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot afwijzing van het beroep.

4.2       Het Centraal Tuchtcollege begrijpt het (aanvullend) beroepschrift van klagers aldus, dat zij de gehele klacht in al zijn onderdelen opnieuw ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorleggen. Voor zover in hoger beroep bezwaren zijn aangevoerd tegen de klachtbehandeling door het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg behoeven deze geen verdere bespreking, nu eventuele processuele tekortkomingen worden hersteld door dit hoger beroep. In zijn beoordeling zal het Centraal Tuchtcollege de volgorde aanhouden van de verschillende klachtonderdelen zoals die door het Regionaal Tuchtcollege zijn weergegeven in de bestreden beslissing.

4.4       Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

4.5       Ten aanzien van de klachtonderdelen 1. tot en met 3. heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege, mede gelet op de rapportage van de deskundige prof. dr. P. Sergeant en diens toelichting ter zitting, geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Deze klachtonderdelen zijn ongegrond.

4.6.      Met betrekking tot klachtonderdeel 4. (kort samengevat dat de chirurg ten onrechte geen calamiteitenmelding aan de IGZ heeft gedaan) overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. Van artsen die werkzaam zijn in een ziekenhuis mag worden verwacht dat zij incidenten en calamiteiten melden aan de raad van bestuur van het ziekenhuis. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geldt dit bij een incident als het onderhavige, waarbij het gehele team van cardiothoracale chirurgen betrokken was, voor het gehele team, waaronder dus ook de chirurg. Dat het ziekenhuis in 2009 nog geen adequate procedure beschikbaar had voor de interne melding van calamiteiten aan de raad van bestuur doet aan het voorgaande niet af. Hetgeen klagers de chirurg verwijten is echter dat h ij niet zelfstandig (rechtstreeks) een calamiteitenmelding aan de IGZ heeft gedaan. Dit is echter geen verplichting die op een individuele arts rust maar op de zorgaanbieder. Evenals het R egionaal T uchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de chirurg op dit punt geen (tuchtrechtelijk) verwijt kan worden gemaakt. Dit klachtonderdeel is derhalve tevergeefs voorgesteld .

4.7.      Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is en het beroep van klagers dient te worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, prof. mr. J.K. Gevers en

mr. T.L. de Vries, leden-juristen en dr. A.A. de Rotte en dr. R.T. Ottow, leden- beroepsgenoten en mr. R. Blokker, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting

van 12 augustus 2014.   Voorzitter   w.g.                             Secretaris w.g.