ECLI:NL:TGZCTG:2014:119 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.001

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.001 van:

A., en B., beiden wonende te C., appellanten, klagers in eerste aanleg, gemachtigde: mw mr. drs. A.L.M. Simons, advocaat te Gulpen,

tegen

D., arts, wonende te E., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. en B. – hierna klagers – hebben op 13 oktober 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen de heer D. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 november 2012, onder nummer 2011-210 heeft dat College klagers, zonder vooronderzoek en in raadkamer, niet-ontvankelijk verklaard in hun klacht.

Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De arts heeft voorts bij brief van

22 januari 2014 een door F., verzekeringsarts en medisch adviseur, verbonden aan G. te H., opgesteld rapport overgelegd.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2013.002 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

6 februari 2014, waar zijn verschenen klagers, de arts en hun gemachtigden.

De zaak is over en weer bepleit. Mr. Simons en mr. Nunes hebben de standpunten van hun cliënten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

In eerste aanleg heeft het Regionaal Tuchtcollege het volgende overwogen:

“De arts heeft in zijn hoedanigheid van medisch adviseur van verzekeraar I. intern het beroepsmatig handelen beoordeeld van twee huisartsen, die bij de I. tegen beroepsaansprakelijkheid waren verzekerd en die door klagers aansprakelijk waren gesteld wegens tekortschietende zorg jegens de zoon van klagers, genaamd J., geboren op 31 juli 1982 en overleden op 8 juli 2004 (hierna: patiënt), Een dergelijke beoordeling door de arts valt niet onder de werkingssfeer van artikel 47, lid 1 onder a. en/of b. van de Wet BIG. Er is immers geen individuele behandelrelatie geweest tussen arts en patiënt, terwijl de omstandigheid dat de arts zijn visie heeft gegeven op de handelwijze van de twee aangesproken huisartsen evenmin kan worden aangemerkt als ‘enig ander handelen of nalaten in de hoedanigheid van arts in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg”.

3. De ontvankelijkheid van klagers in hun klacht

3.1. De arts heeft zowel in eerste aanleg als in beroep aangevoerd dat klagers niet ontvankelijk zijn in hun klacht nu het handelen van de arts in zijn hoedanigheid van adviseur van een verzekeraar – die intern de beroepsaansprakelijkheid heeft beoordeeld van twee huisartsen die bij de verzekeraar waren verzekerd – niet kan worden aangemerkt als een handelen in de zin van artikel 47 lid 1 onder a en/of b.

3.2. Vooropgesteld wordt dat de tuchtnormen zoals neergelegd in art. 47 lid 1 van

de wet BIG niet alleen betreffen handelen of nalaten in strijd met de zorg die men als

beroepsbeoefenaar behoort te betrachten (de eerste tuchtnorm), maar ook enig ander

handelen of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele

gezondheidszorg (de tweede tuchtnorm). Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is het de bedoeling van de wetgever geweest dat ook dit laatste handelen tot een tuchtrechtelijke veroordeling zou kunnen leiden, mits het handelen van de BIG-geregistreerde voldoende weerslag heeft op het belang van de individuele gezondheidszorg (Kamerstukken II, 1985-1986, 19522, nr. 3, p. 75-76 en nr.7, p. 97-98). Zie in gelijke zin de brief van de Minister van VWS van 17 november 2008 over de voornemens tot modernisering van het wettelijk tuchtrecht in de wet BIG (Kamerstukken II, 2008/2009, 31700 XVI, nr.89, p.10).

3.3. Anders dan de arts, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de ontvankelijkheid van klachten niet beoordeeld dient te worden naar het recht zoals dat gold op het moment dat het gewraakte handelen heeft plaatsgevonden maar naar het recht zoals dat gold op het moment dat dat handelen wordt beoordeeld. In dat opzicht heeft de eerdere rechtspraak waarnaar partijen verwijzen slechts beperkte betekenis.

3.4. Wat er zij van die eerdere rechtspraak, het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de uitspraak die een arts – in zijn hoedanigheid van arts – heeft gedaan over de beoordeling ten aanzien van de gezondheidstoestand van een patiënt, zoals die is gedaan door (een) andere arts(en) , voldoende te maken heeft met het belang van de individuele gezondheidszorg zodat dit handelen getoetst kan worden aan (de tweede norm van) artikel 47 Wet BIG. De uitspraak in eerste aanleg dient dan ook vernietigd te worden.

4. De beoordeling van het hoger beroep voor het overige

Procedure

4.1. Naast het verzoek hun klacht alsnog ontvankelijk te verklaren, hebben klagers in hoger beroep hun klacht op alle onderdelen gehandhaafd.

4.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3. Bij brief van 22 januari 2014 zijn partijen er nogmaals van op de hoogte gesteld dat ter zitting niet alleen de ontvankelijkheid van de klacht en het beroep ter sprake zal komen, maar dat zij ook voorbereid dienen te zijn op een inhoudelijke behandeling van de klacht. Daarmee hebben zij ingestemd.

Beoordeling

4.4. Vooropgesteld wordt dat in het in deze zaak gaat om de vraag of de arts bij zijn advies aan de verzekering tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en niet om de vraag of de behandelende artsen waarover de arts in de onderhavige zaak adviseerde al dan niet verwijtbaar handelden.

4.5. Bij de beantwoording van de eerste hiervoor genoemde vraag staat voorop dat het advies van de arts dient te voldoen aan de eisen die in het algemeen aan een deskundigenrapportage worden gesteld, te weten:

1. in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

2. de gronden vinden aantoonbaar steun in de feiten en omstandigheden en bevindingen vermeld in het rapport;

3. die gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

4. de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid;

5. de methode van onderzoek teneinde tot de beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kon tot het beoogde doel leiden, dan wel de rapporteur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Daarbij wordt ten volle getoetst of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der tuchtrechtelijke kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage vindt een marginale toetsing plaats; dat wil zeggen dat wordt getoetst of de arts, gelet op alle daarbij betrokken aspecten, in redelijkheid tot die conclusie heeft kunnen komen.

4.6. Het Centraal tuchtcollege wijst er nog op dat de in het algemeen aan een deskundigenrapportage te stellen eisen inmiddels in zijn uitspraak van

30 januari 2014 inzake C2012.100 zijn aangescherpt.

4.7. Ter zake van de rapportage(s) van de arts overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.8. De klachten van klagers tegen de behandelende artsen in kwestiebetroffen ten eerste een huisars in opleiding, verbonden aan een medisch centrum, door wie de zoon van klagers op 23 juni 2004 met hoofdpijn en nekklachten is gezien, nadat een andere huisarts van het medisch centrum hem de dag daarvoor al had gezien met dezelfde klachten. De huisarts in opleiding heeft de zoon onderzocht. Hij vond logge, hypertrofische, slechte gedefinieerde, gespannen spieren die bij palpatie pijnlijk waren. Zijn werkhypothese was: spanningshoofdpijn. De huisarts in opleiding heeft een (andere) pijnstiller voorgeschreven. De daarop volgende dagen hield de zoon de hoofdpijn. In de nacht van maandag op dinsdag 28/29 juni 2004 heeft de zoon een aantal malen gebraakt. In de ochtend van 29 juni 2004 is de zoon opnieuw bij de desbetreffende huisarts in opleiding geweest. Die vond bij lichamelijk onderzoek geen meningeale prikkeling. Bij oriënterend neurologisch onderzoek waren er geen afwijkingen en volgens de huisarts in opleiding bleek de zoon goed georiënteerd. Als waarschijnlijkheidsdiagnose stelde deze arts gemengde hoofdpijn van spierspanningshoofdpijn met migraine met twijfel aan de diagnose . Omdat het totale beeld onvoldoende duidelijk was, verwees hij de zoon naar de neuroloog. Een spoedverwijzing was volgens hem niet aan de orde. Daags daarna heeft hij het consult besproken met zijn opleider, die evenmin te kennen gaf dat aanleiding bestond voor een spoedverwijzing (RTG Eindhoven 24 mei 2006, nummer 0521c; beroep ingetrokken). De arts in opleiding is door het Regionaal Tuchtcollege gewaarschuwd nu er op 29 juni indicaties waren (de voortdurende hoofdpijn, het braken, een rare geur in de neus en een wat afwezig gedrag en de grote ongerustheid bij de moeder) voor een verwijzing, die in een dergelijk geval per definitie een spoedverwijzing moet zijn, zoals de moeder overigens ook had verzocht.

4.9. Ten aanzien van deze huisarts in opleiding heeft de arts – na bestudering van het aan hem overgelegde dossier (waarin zich bevonden het journaal van de huisarts, een schrijven van de neuroloog en de hiervoor genoemde uitspraak het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven en de daaraan ten grondslag liggen stukken en na raadpleging van de NHG standaard Hoofdpijn) de verzekeraar meegedeeld dat zijns inziens van een (civiel- of verzekeringsrechtelijk) tekortschieten geen sprake is geweest. Er was volgens hem, ondanks de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege, onvoldoende reden voor een spoedverwijzing. Overigens heeft hij geadviseerd om bij blijvend verschil van mening een expertise door een huisarts te laten plaatsvinden. Onweersproken is dat een dergelijke expertise door de verzekeraar (op haar kosten) is aangeboden, maar dat van dat aanbod door klagers geen gebruik is gemaakt.

4.10. Daarmee heeft de arts voldaan aan de hiervoor in overweging 4.5. geformuleerde normen. Weliswaar valt er op details van zijn rapportage het een en ander aan te merken, maar de door hem getrokken conclusies zijn niet onverdedigbaar en hij heeft zich te dien aanzien toetsbaar opgesteld.

4.11. De klachten van klagers tegen de behandelende artsen in kwestie betroffen voorts de huisarts van het medisch centrum bij wie hun zoon aan het eind van de middag van 29 juni 2004 op consult is geweest. Deze huisarts heeft de zoon, gelet op de voorafgaande consulten met de arts in opleiding niet nader onderzocht, heeft telefonisch overlegd met een assistent neurologie en heeft een spoedeisende verwijzing niet nodig geoordeeld. Ook hij is gewaarschuwd (RTG Eindhoven 24 mei 2006, nummer 0521b en CTG 2006/225 van 30 januari 2008). De zoon had (in de visie van klagers en het Regionaal Tuchtcollege) met spoed verwezen moeten worden.

4.12. Er was een afspraak met de neuroloog gemaakt voor 7 juli 2004. Op 1 juli belde de moeder en verzocht weer om een spoedverwijzing. Die werd gegeven maar door de moeder afgebeld omdat de zoon net lekker lag te slapen. Die avond van 1 juli werd de hoofdpijn van de zoon zo ernstig dat besloten werd de huisartsenpost te bellen. Een bezoek van twee artsen resulteerde in een spoedverwijzing. De zoon is omstreeks 24.00 uur opgenomen in het ziekenhuis en onderzocht door een neuroloog. Daar werd vastgesteld dat de zoon geen acuut zieke indruk maakte. Wel was er wat bewegingsdrang. Het bewustzijn was ongestoord. Er waren geen meningeale prikkelingsverschijnselen. Bij oriënterend lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld. Uit aanvullend bloedonderzoek bleken geen onstekingsverschijnselen. Als waarschijnlijkheidsdiagnose werd als eerste een spierspanningshoofdpijn gesteld en vervolgens een verdenking op een encephalitus. De volgende dag werd een lumbaalpunctie verricht. Er bleken leucocyten in de liquor aanwezig. De daarop volgende dag werd een CT-scan verricht en werd oedeemvorming geconstateerd. Op dat moment waren er wederom geen meningeale prikkelingsverschijnselen. Pas op 3 juli 2004 trad nekstijfheid op. De dag daarna trad een verslechtering op. Diezelfde nacht werd de zoon geopereerd. Uiteindelijk is hij op

8 juli 2004 overleden.

4.13. Ten aanzien van deze huisarts heeft de arts geconcludeerd dat deze onzorgvuldig heeft gehandeld door op 29 juni 2004 geen lichamelijk onderzoek te verrichten. Hij heeft evenwel in twijfel getrokken of het beloop anders zou zijn geweest als wel lichamelijk onderzoek zou zijn verricht. Hij heeft geadviseerd dit causaal verband door een neuroloog te laten beoordelen.

4.14. Ook deze rapportage is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege in het licht van de omstandigheden van het geval voldoende concludent en niet in strijd met de normen, zoals hiervoor onder 4.5 geformuleerd.

4.15. De conclusie dient dan ook te luiden dat de klachten als ongegrond afgewezen dienen te worden, zodat het hoger beroep in zoverre wordt verworpen.

4.16. Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing op na te melden wijze worden bekend gemaakt.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep;

verklaart klagers ontvankelijk in hun klachten;

verklaart de klachten ongegrond;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. P.J. Wurzer en

mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen en dr. mr. J.W. Bins en M.A.P.E. Bulder-van Beers, leden-beroepsgenoten en mr. B.J. Broekema-Engelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 8 april 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.