ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2851 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.077 en c 2012.078

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2851
Datum uitspraak:	16-04-2013
Datum publicatie:	18-04-2013
Zaaknummer(s):	c2012.077 en c 2012.078
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen plastisch chirurg. Klaagster verwijt de plastisch chirurg (a) Onvoldoende uitleg over het gebruik en de gevolgen van permanente fillers (b) Het (mogelijk) onder valse voorwendselen (wetenschappelijke trial) injecteren van fillers, waarbij klaagster aan grote risico’s is blootgesteld (c) Niet steriel te hebben gewerkt vanuit een omgebouwde kamer in de eigen woning tijdens het injecteren van permanente fillers (d) Het niet bijhouden van een deugdelijk medisch dossier (e) Het veroorzaken van twee infecties in 2003 en 2004 met een bijna dodelijke afloop (f) Het door elkaar heen gebruiken van twee verschillende fillers terwijl dat door de fabrikanten nadrukkelijk wordt afgeraden (g) Het niet voorschrijven van antibiotica tijdens en na het injecteren van de fillers wat nadrukkelijk wordt voorgeschreven door de fabrikanten (h) Het niet voldoen aan de zorgplicht en onbereikbaar zijn voor artsen in de VS op het moment dat zij strijden om klaagster in leven te houden (i) Het na drie maanden na een infectie onverantwoord injecteren van fillers zonder voldoende onderzoek (punctie etc.) (j) Het verrichten van herstelingrepen met nog meer blijvend letsel als gevolg (k) Het blijvend letsel aan klaagsters linkerwang, afhangend oog en kale plekken in de haargrens aan beide zijden van het gezicht. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep, verklaart klachtonderdeel d. gegrond en de klacht voor het overige ongegrond en legt aan de plastisch chirurg op één maatregel van: berisping.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.077 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. C.C.J. de Koning, advocaat te Zeist,

tegen

C., plastisch chirurg, wonende te D., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. H.W.P.B. Taminiau, advocaat te Tilburg,

en in de zaak onder nummer C2012.078 van:

C., plastisch chirurg, wonende te D., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. H.W.P.B. Taminiau, advocaat te Tilburg,

tegen

A., wonende te B., verweerster, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. C.C.J. de Koning, advocaat te Zeist.

1. Verloop van de procedures

A. - hierna klaagster - heeft bij brief van 7 juni 2011, ingekomen op 8 juni 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de plastisch chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 januari 2012, onder nummer 1188 heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en de plastisch chirurg de maatregel van waarschuwing opgelegd. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen en de plastisch chirurg heeft een verweerschrift in dit hoger beroep ingediend (zaaknummer C2012.077). De plastisch chirurg is eveneens van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen en klaagster heeft een verweerschrift in dit hoger beroep ingediend (zaaknummer C2012.078). Klaagster heeft een door E. opgesteld deskundigenrapport overgelegd.

De zaken zijn in hoger beroep tegelijkertijd behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 5 februari 2013, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. De Koning, en de plastisch chirurg, bijgestaan door mr. Taminiau.

Mrs. De Koning en Taminiau hebben de standpunten van partijen toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster heeft vanaf 2001 aangezichtsbehandelingen door verweerder met een filler, Aquamid, ondergaan. Dit geschiedde in het kader van een onderzoek naar de werking van de dit CE-gecertificeerd product. Het ging om een trial met een follow up van 60 maanden. De fabrikant van Aquamid stelde de eerste zes maanden gratis Aquamid ten behoeve van de behandeling van klaagster beschikbaar. Het onderzoek was goedgekeurd door de medisch ethische commissie (METOPP). Voor deelname aan het onderzoek en de behandeling met Aquamid heeft klaagster meerdere toestemmingsformulieren getekend.

Begin 2003 ontstond bij klaagster volumeverlies in de linkerwang. In overleg tussen partijen is toen voor het bijvullen een goedkopere filler, Bio-Alcamid, gekozen die, zo bleek bij navraag door verweerder, eveneens CE-gecertificeerd was. Vervolgens heeft verweerder 2x5 ml Bio-Alcamid besteld en bij klaagster geïnjecteerd.

In september 2003, klaagster verbleef toen in F., is klaagster opgenomen geweest in het ziekenhuis aldaar vanwege een zware infectie aan de linkerkant van haar gezicht. Een plastisch chirurg heeft een incisie en een drainage uitgevoerd om de pus te verwijderen. De fillers werden verwijderd. Ook werd de bacterie staphylococcus aureus aangetroffen, die met antibiotica werd bestreden.

Terug in Nederland, kwam klaagster op 8 december 2003 bij verweerder op consult. Daar is afgesproken om te herinjecteren met Bio-Alcamid, hetgeen ook vanaf januari 2004 gebeurde, volgens het dossier in ieder geval 2 ml op 24 februari 2004. In maart 2004 kreeg klaagster, ook toen weer verblijvende in F., opnieuw last van haar linkerwang. Bij e-mail van 17 maart 2004 schreef verweerder haar: “Dit verloop is toch wel zeer vervelend voor je, dit is dan ook de allerlaatste keer dat ik Bio-Alcamid heb gebruikt.” Op 20 april 2004 is klaagster bij verweerder op controle geweest. Daar ofwel daarna is afgesproken om de linker afhangende ooghoek bij klaagster te corrigeren door een incisie aan de haargrens, maar dan tevens aan de rechterkant. Vervolgens ontstonden complicaties door verlies aan haargroei. Dit werd behandeld door het uitsnijden van de kale plek. Na het verwijderen van de hechtingen ging de wond open, zodat weer werd gehecht. Na maart 2004 heeft verweerder de linkerwang van klaagster nog met Aquamid geïnjecteerd, die gratis door de fabrikant aan klaagster ter beschikking was gesteld.

In juni 2006 is de behandelrelatie beëindigd.

Klaagster is nog steeds bij andere artsen onder behandeling.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

De klacht luidt als volgt:

a. Onvoldoende uitleg over het gebruik en de gevolgen van permanente fillers

b. Het (mogelijk) onder valse voorwendselen (wetenschappelijke trial) injecteren van fillers, waarbij klaagster aan grote risico’s is blootgesteld

c. Niet steriel te hebben gewerkt vanuit een omgebouwde kamer in de eigen woning tijdens het injecteren van permanente fillers

d. Het niet bijhouden van een deugdelijk medisch dossier

e. Het veroorzaken van twee infecties in 2003 en 2004 met een bijna dodelijke afloop

f. Het door elkaar heen gebruiken van twee verschillende fillers terwijl dat door de fabrikanten nadrukkelijk wordt afgeraden

g. Het niet voorschrijven van antibiotica tijdens en na het injecteren van de fillers wat nadrukkelijk wordt voorgeschreven door de fabrikanten

h. Het niet voldoen aan de zorgplicht en onbereikbaar zijn voor artsen in de VS op het moment dat zij strijden om klaagster in leven te houden

i. Het na drie maanden na een infectie onverantwoord injecteren van fillers zonder voldoende onderzoek (punctie etc.)

j. Het verrichten van herstelingrepen met nog meer blijvend letsel als gevolg

k. Het blijvend letsel aan klaagsters linkerwang, afhangend oog en kale plekken in de haargrens aan beide zijden van het gezicht

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder is primair van mening dat de klacht niet-ontvankelijk is. De secretaris van het college heeft geweigerd aan verweerder een nader schriftelijk verweer toe te staan; dit is gebaseerd op het door het college ontworpen reglement. Bij gebreke van een bepaling in de Wet BIG en Tuchtrechtbesluit BIG beroept verweerder zich op artikel 6 van het EVRM.

Voorts is de klacht niet-ontvankelijk, omdat klaagster haar stellingen onvolledig en te

summier heeft onderbouwd, zodat verweerder niet op alle klachten verweer kan voeren.

Voorts voert verweerder het volgende aan.

Klaagster heeft vrijwillig en bewust deelgenomen aan een serieus wetenschappelijk onderzoek aangaande het product Alcamid. Dit onderzoek was goedgekeurd door de Inspectie voor de Volksgezondheid en de onafhankelijke medische ethische commissie (METOPP). Klaagster heeft meerdere toestemmingsformulieren en informatie ontvangen en getekend en zij is uitgebreid geïnformeerd. De resultaten van het onderzoek zijn gepubliceerd. Aquamid heeft een FDA approval. Van een slecht product is geen sprake. Klaagster onderging meerdere behandelingen en wilde later ook behandeling met Bio-Alcamid (een polyalkylimide in verband met een polyacrylamide gel) want dit was goedkoper. Het was haar verzoek en nooit het advies van verweerder. Omdat Bio-Alcamid voor verweerder destijds een onbekend product was, heeft hij navraag gedaan bij dezelfde inspecteur die betrokken was bij het Aquamid-onderzoek. Verweerder kreeg zwart op wit van de inspectie dat hij Bio-Alcamid mocht gebruiken, want het beschikte over een CE-normering.

Bij de behandelingen werd de huid altijd gedesinfecteerd met chloorhexidine in alcohol en er werd een steriele naald gebruikt. Helaas ontstond er later een complicatie, echter werd na behandeling hiervan met succes de verdere correctie uitgevoerd.

Klaagster koos er vervolgens voor niet meer bij verweerder te komen en is elders haar heil gaan zoeken.

5. De overwegingen van het college

De ontvankelijkheid.

In het kader van het vooronderzoek is aan verweerder de gelegenheid gegeven schriftelijk verweer te voeren. Vervolgens is aan de partijen de mogelijkheid geboden van een mondeling vooronderzoek, waarvan partijen, om hen moverende redenen, geen gebruik hebben gemaakt. Vervolgens is het vooronderzoek gesloten onder verwijzing van de klacht naar de openbare zitting van het college. Deze procedurele gang van zaken strookt met het gepubliceerde reglement van het college en is ook evenwichtig te noemen. Een eerst daarna opgeworpen wens om een nader schriftelijk verweer te voeren, hetgeen heropening van het gesloten vooronderzoek zou opleveren, ontbeert een rechtsgrond, zeker nu de zaak nog mondeling op de zitting zou worden behandeld en partijen ook nog de kans hadden om stukken in het geding te brengen.

Het beroep op artikel 6 van het EVRM wijst het college van de hand: er is (ruim) voldoende gelegenheid geweest om verweer te voeren.

Het tweede ontvankelijkheidsverweer faalt ook: als een klacht naar het oordeel van het college onvoldoende is onderbouwd, wordt zij afgewezen. Voorts heeft verweerder wel degelijk verweer kunnen voeren.

De klachten

Ad a

In het dossier bevindt zich een aantal door klaagster getekende informed consent formulieren, die werden gebruikt in het kader van het onderzoek. Deze formulieren geven de verstrekte informatie niet gespecificeerd weer, maar verwijzen naar de mondeling door verweerder en via een folder aan klaagster verstrekte informatie. Het college moet ervan uitgaan dat de betrokken folder is verstrekt; de algemeen geformuleerde stelling van klaagster dat zij niet, dan wel onvoldoende is geïnformeerd over de gevolgen van fillers is dan ook, voor wat betreft het product Aquamid, onvoldoende onderbouwd en zal daarom worden afgewezen.

Ten aanzien van de voorlichting over Bio-Alcamid overweegt het college het volgende.

In het dossier zijn geen getekende informed consent verklaringen met betrekking tot Bio-Alcamid aanwezig. Wel is er in het dossier door verweerder hieromtrent de volgende (ongedateerde) aantekening gemaakt:

Speciële anamnese: wil nu na de trial met Aquamid meer opvulling, wil Bio-Alcamid omdat dit veel goedkoper is. Uitleg: niet de beste keuze hiermee is geen klinisch onderzoek gedaan zoals met Aquamid maar is volgens de IGZ goed, heeft CE keurmerk.

Status localis: wil perse de Bio-alcamid

Indicatie voor: Bio-Alcamid?

Beleid: filler linkerwang buiten Aquamid gebied

Alternatieven: Aquamid

Mogelijke complicaties besproken: ja

Onregelmatigheden, infectie, voelbaar

2x5 ml Bio-Alcamid besteld.

Uitgaande van de juistheid van deze aantekeningen komt het college tot het oordeel dat niet is komen vast te staan dat klaagster, die al was voorgelicht over een andere filler, Aquamid, onvoldoende informatie over Bio-Alcamid heeft gehad.

Ad b

Dat er onder valse voorwendselen, te weten een wetenschappelijke trial, is geïnjecteerd, heeft klaagster niet althans onvoldoende onderbouwd en is, mede gezien in het licht van de dienaangaande overgelegde stukken, niet komen vast te staan. Klaagster moet, in het kader van de trial en gelet op de gegeven voorlichting, voldoende in staat geweest zijn om het risico van de behandeling in te schatten.

Ad c

Deze klacht is niet althans onvoldoende onderbouwd en zal daarom worden afgewezen.

Ad d

Ten behoeve van de continuïteit van een ingezette behandeling is nodig dat het medisch dossier van een betrokken patiënt voorhanden en goed toegankelijk is, dat wil zeggen dat het een compleet geheel is, helder en overzichtelijk en behoorlijk leesbaar. Het moet zo

ingericht zijn dat een (waarnemend) collega behandelaar zich op korte termijn in het

dossier kan inlezen. (CTG 29 juni 2006, Gezondheidszorg Jurisprudentie 2006/131).

Het overgelegde medisch dossier betreft de periode vanaf 19 mei 2003 tot in juni 2006. Het beslaat twee handgeschreven velletjes en een, eveneens met de hand ingevuld, ongedateerd voorblad. De handgeschreven tekst voldoet alleen al niet aan de eisen, omdat het geschrevene nagenoeg onleesbaar is, om welke reden er een transscript beschikbaar is gesteld. Verder is het dossier niet alleen summier, maar er ontbreken ook gegevens die vermeld hadden moeten worden. Niet alleen de datum op het voorblad ontbreekt. Belangrijker nog is dat niet alle injecties worden vermeld. Zo heeft klaagster onweersproken gesteld dat vanaf april 2003 in fases 3 ml in

3 maanden werd geïnjecteerd; ook de door de rechtbank benoemde deskundige G. schrijft in zijn rapport dat klaagster in de periode mei tot en met juni 2003 meerdere injecties heeft gehad. Dat is echter niet terug te vinden in het dossier. Ook de data en exacte locaties waar vanaf januari 2004 in de linkerwang geïnjecteerd is, worden uit het dossier niet duidelijk; het vastleggen van de exacte locaties van de injecties was eens te meer van belang, nu er verschillende fillers werden gebruikt (zie ook aantekening in het dossier zoals hiervoor onder a geciteerd als beleid (filler linkerwang buiten Aquamid gebied)

Het dossier voldoet daarmee niet aan de minimale eisen.

Ad e

Niet is komen vast te staan dat de - helaas - forse complicaties zijn veroorzaakt door het verwijtbaar fout handelen van verweerder. Complicaties als de onderhavige vallen immers nooit uit te sluiten.

Ad f en g

Volgens de gebruiksaanwijzing mochten Bio-Alcamid en Aquamid niet door elkaar heen gebruikt worden. Voorts dient volgens de gebruiksaanwijzing van Bio-Alcamid een antibioticum te worden voorgeschreven. Verweerder heeft, zoals hij ter zitting heeft bevestigd, beide fillers toch in hetzelfde gebied gebruikt, zich erop beroepende dat de beide fillers identiek waren en hij heeft geen antibioticum voorgeschreven om reden dat dit niet gebruikelijk zou zijn.

Het college is van oordeel dat het van onvoldoende zorgplicht getuigt om in een dergelijk geval, met verwaarlozing van de gebruiksaanwijzing, verschillende fillers te injecteren, zeker waar Bio-Alcamid voor verweerder een in aanvang onbekend product was.

Hetzelfde geldt voor het niet voorschrijven van een antibioticum.

Deze klachten zijn gegrond.

Ad h

Niet is komen vast te staan dat verweerder onbereikbaar was voor artsen in F.. De betrokken mails, waarop klaagster zich beroept, zijn niet beschikbaar gesteld.

Ad i

Er is geen regel in de vorm van een richtlijn of protocol die voorschrijft binnen welke termijn na een infectie weer mag worden geïnjecteerd in hetzelfde gebied. Het is onverstandig om dit op korte termijn weer te doen, maar het college heeft onvoldoende grond om aan te nemen dat een termijn van drie maanden tuchtrechtelijk verwijtbaar te kort is.

Ad j en k

Dat de herstelingrepen zodanig zijn verricht dat tengevolge van fouten van verweerder letsel is ontstaan, is niet komen vast te staan.

Deze klachten worden afgewezen.

Slotsom en maatregel

De klachten zijn deels gegrond en vereisen het opleggen van een maatregel. Daarbij overweegt het college het volgende.

Het college zal geen rekening houden met het (niet onaanzienlijke) tuchtrechtelijk verleden van verweerder, nu dat is opgebouwd vanaf 2008 en de onderhavige feiten van (ver) daarvoor dateren.

Alles bijeengenomen acht het college de maatregel van waarschuwing passend.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster heeft in de zaak C2012.077 haar klacht herhaald voor zover deze door het Regionaal Tuchtcollege ongegrond is bevonden, en nader toegelicht. De plastisch chirurg heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot afwijzing van het beroep.

4.2 De plastisch chirurg heeft in de zaak C2012.078 geconcludeerd tot vernietiging van de bestreden beslissing en (anders dan het Regionaal Tuchtcollege) afwijzing van de klacht in al haar onderdelen. Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot afwijzing van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

In zijn beoordeling houdt het Centraal Tuchtcollege de volgorde aan van de verschillende klachtonderdelen zoals die door het Regionaal Tuchtcollege zijn weergegeven in overweging 3 van de bestreden beslissing.

4.4 Ad a. Zoals reeds door het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg is vastgesteld, bevat het medisch dossier van klaagster een aantal door klaagster ondertekende informed consent-formulieren waarin wordt verwezen naar de mondeling door de plastisch chirurg en via een folder aan klaagster verstrekte informatie. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is niet vast komen te staan dat de chirurg geen mondelinge toelichting heeft gegeven of de folder niet aan klaagster heeft verstrekt. Nu klaagster dit klachtonderdeel niet op andere wijze nader heeft onderbouwd, verwerpt het Centraal Tuchtcollege dit klachtonderdeel.

4.5 Ad b. Desgevraagd heeft de plastisch chirurg tijdens de mondelinge behandeling ter terechtzitting in hoger beroep verklaard dat de wetenschappelijke trial voor het product Aquamid in beginsel een looptijd had van 1 jaar en dat betrokkenen na afloop van dat jaar hebben besloten de trial uit te breiden met follow ups. Door klaagster is gesteld, hetgeen door de plastisch chirurg ook niet is weersproken, dat de plastisch chirurg bij klaagster (tijdens de follow ups) een ander middel (te weten Bio-Alcamid) heeft geïnjecteerd dan waarvoor de trial was uitgeschreven, terwijl hij deze injecties wel heeft aangemerkt als injecties in het kader van de follow up van de trial. Weliswaar is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat deze handelwijze niet passend is in het kader van een trial (de onderzoeksresultaten zijn immers beïnvloed ofwel vervuild als gevolg van de toediening van een ander middel) maar klaagster heeft onvoldoende aannemelijk gemaakt dat de plastisch chirurg de fillers onder valse voorwendselen heeft toegediend en dat klaagster daarbij aan grote risico’s is blootgesteld. Ook dit klachtonderdeel wordt afgewezen.

4.6 Ad c. Het enkele feit dat de plastisch chirurg zijn werkzaamheden heeft verricht in een aan zijn woonhuis verbonden eigen praktijkruimte is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege onvoldoende om aan te nemen dat de plastisch chirurg niet steriel heeft gewerkt tijdens het injecteren van de fillers. Nu klaagster haar stelling niet op andere wijze nader heeft onderbouwd, is dit klachtonderdeel ongegrond.

4.7 Ad d. Dit klachtonderdeel wordt door klaagster terecht voorgesteld. Uit het medisch dossier van klaagster zoals dat door partijen is overgelegd en dat de periode van 19 mei 2003 tot juni 2006 beslaat, blijkt dat het in totaal twee handgeschreven velletjes omvat, voorzien van een (eveneens handgeschreven) ongedateerd voorblad. Daar komt bij dat het handschrift van de plastisch chirurg nagenoeg onleesbaar is, hetgeen ook door de plastisch chirurg wordt erkend, blijkens de eveneens door hem overgelegde transcriptie. Anders dan de plastisch chirurg is het Centraal Tuchtcollege (evenals het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg) van oordeel dat dit medisch dossier niet het predicaat “summier” verdient maar aangeduid moet worden als volstrekt ontoereikend. Door klaagster is gemotiveerd gesteld en door de plastisch chirurg is onvoldoende weersproken, dat haar medisch dossier niet alle benodigde gegevens bevat. Reeds het niet vermelden van de data waarop ingrepen hebben plaatsgevonden, het telkens ontbreken van een omschrijving van de uitgevoerde ingreep en van de aanduiding van het gebied waarin de ingreep heeft plaatsgevonden, maken duidelijk dat de plastisch chirurg geen deugdelijk medisch dossier heeft bijgehouden. Het Centraal Tuchtcollege acht dit onaanvaardbaar en hoogst laakbaar gedrag, te meer omdat ten gevolge van een ondeugdelijk medisch dossier de toetsing van de behandeling door een arts aan onder meer de tuchtrechtelijke normen op onaanvaardbare wijze wordt bemoeilijkt. Dit klachtonderdeel zal gegrond verklaard worden.

4.8 Ad e. Het Centraal Tuchtcollege volgt de plastisch chirurg in zijn verweer dat de twee (forse) infecties die in 2003 en 2004 bij klaagster zijn ontstaan, behoren tot complicaties die bij behandelingen als de onderhavige niet zijn uit te sluiten. Uit hetgeen door klaagster is aangevoerd, leidt het Centraal Tuchtcollege niet af dat deze infecties zouden zijn ontstaan als gevolg van een tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van de plastisch chirurg. Dit klachtonderdeel wordt dan ook als onvoldoende onderbouwd afgewezen.

4.9 Ad f. en g. Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat uit de door klaagster in het geding gebrachte bijsluiters van Aquamid en Bio-Alcamid blijkt dat deze twee fillers niet door elkaar heen gebruikt mochten worden en dat het voorschrijven van antibiotica tijdens en na het injecteren van de fillers geïndiceerd was. Dit oordeel vindt evenwel onvoldoende steun in de overgelegde bijsluiters zoals die golden ten tijde van de behandeling. Weliswaar sluit het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege aan bij de huidige opvattingen van deskundigen, maar zoals hierboven in 4.3 is overwogen, is voor de tuchtrechtelijke toetsing van het handelen van de plastisch chirurg beslissend de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Daarom kan naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet geconcludeerd worden dat de plastisch chirurg met zijn handelwijze niet voldaan heeft aan de op dat moment voor hem geldende zorgvuldigheidsnormen of dat hem anderszins een tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden. Deze klachtonderdelen worden dan ook afgewezen.

4.10 Ad h. Ten aanzien van dit klachtonderdeel heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Dit klachtonderdeel wordt afgewezen.

4.11 Ad i. Het Centraal Tuchtcollege neemt als tussen partijen vaststaand aan, dat de plastisch chirurg kort (enkele maanden) na de opgetreden en in F. behandelde forse infectie aan de linkerkant van het gezicht van klaagster opnieuw fillers heeft geïnjecteerd in het desbetreffende gebied. Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld door dit op deze wijze kort na een infectie en zonder voldoende onderzoek te doen. Nu een nadere onderbouwing van haar standpunt ontbreekt en er geen regel in de vorm van een richtlijn of protocol is geformuleerd die voorschrijft binnen welke termijn na een infectie weer mag worden geïnjecteerd in hetzelfde gebied, wordt dit klachtonderdeel afgewezen.

4.12 Ad j. en k. Niet ter discussie staat dat klaagster in de periode na het injecteren van de fillers diverse ingrepen door de plastisch chirurg in het desbetreffende gebied heeft ondergaan om de volgens klaagster opgetreden schade tengevolge van de injecties en de daaropvolgende ontstekingen ongedaan te maken. Uit de stukken van het geding en het verhandelde ter terechtzitting in hoger beroep blijkt naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege echter niet dat de opgetreden complicaties en de noodzaak tot het verrichten van hersteloperaties zijn veroorzaakt door fouten van de plastisch chirurg. Deze klachtonderdelen worden afgewezen.

4.13 In het beroepschrift worden onder l en m nieuwe klachten geformuleerd. Het beroep heeft echter tot strekking het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over klachten of bepaalde onderdelen daarvan aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Een nieuwe klacht valt buiten het bereik van dit beroep, zodat verdere bespreking achterwege kan blijven.

4.14 Ondanks het feit dat door het Centraal Tuchtcollege minder klachtonderdelen gegrond worden bevonden dan door het Regionaal Tuchtcollege, acht het Centraal Tuchtcollege de hiervoor in 4.7 ondeugdelijk bevonden dossiervorming door de plastisch chirurg zo ernstig dat het opleggen van een zwaardere maatregel dan door het Regionaal Tuchtcollege is opgelegd, gerechtvaardigd is. De oplegging van de maatregel van berisping is in dit geval gepast en geboden.

4.15 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het Centraal Tuchtcollege dat deze beslissing ter publicatie zal worden aangeboden.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

in de zaak met nummer C2012.077:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart klachtonderdeel d. gegrond en de klacht voor het overige ongegrond;

in de zaak met nummer C2012.078:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart klachtonderdeel d. gegrond en de klacht voor het overige ongegrond;

en in beide zaken (C2012.077 en C2012.078):

legt aan de plastisch chirurg op één maatregel van: berisping;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. M.W. Zandbergen en

mr. P.J. Wurzer, leden-juristen en dr. R.T. Ottow en prof.dr. R. Willemze, leden-beroeps-genoten en mr. R. Blokker, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 16 april 2013.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.