ECLI:NL:TGZCTG:2013:57 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.362

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:57
Datum uitspraak:	13-08-2013
Datum publicatie:	13-08-2013
Zaaknummer(s):	c2012.362
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen oogarts. Klager verwijt de oogarts – kort weergegeven – dat hij de ingreep (het plaatsen van een WIOL polyfocale lens in het rechteroog van klager) heeft verricht zonder de daarvoor vereiste voorlichting en toestemming (informed consent) van klager alsmede dat hij deze ingreep niet lege artis heeft uitgevoerd. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de oogarts van zijn handelwijze (gebruik van slechts één methode van berekening, de A-scan, en het uitvoeren van een refractie met behulp van een autorefractor, terwijl dit uitdrukkelijk door de leverancier werd afgeraden) een tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden. Ter zake van de vereiste voorlichting en toestemming komt het Centraal Tuchtcollege tot hetzelfde oordeel als het Regionaal Tuchtcollege, te weten dat de oogarts geacht moet worden tot de ingreep te zijn overgegaan zonder de vereiste voorlichting en toestemming van klager. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep, vernietigt de bestreden beslissing voor zover er geen maatregel is opgelegd en legt de oogarts de maatregel van (onvoorwaardelijke) schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van drie maanden op.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012/362 van:

A., oogarts, wonende te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. M.E.M. Vermeij, advocaat te Haarlem,

tegen

K., wonende te L., verweerder in hoger beroep, klager in eerste instantie.

1.         Verloop van de procedure

K. - hierna klager - heeft op 15 september 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna de oogarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 22 mei 2012, onder nummer 11/366 heeft dat College de klacht gegrond verklaard en vastgesteld dat bij uitspraak van dat College van diezelfde datum onder nummer 11/346, de doorhaling van de oogarts in het BIG-register is bevolen en een voorlopige voorziening is gegeven. De oogarts is van de beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2012.361 en C2012.363 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 16 april 2013, waar zijn verschenen klager en de oogarts, bijgestaan door mr. Vermeij.

Allen hebben het woord gevoerd; de oogarts en mr. Vermeij mede aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1       Verweerder is als oogarts verbonden aan de Stichting E./F. (hierna: F.). Tevens is verweerder bestuurder van F..  

2.2.       Klager is in verband met staarklachten aan zijn rechteroog door zijn ziektekostenverzekeraar naar verweerder verwezen. Op 24 augustus 2009 heeft klager in verband daarmee het spreekuur van verweerder bezocht. Het door verweerder naar aanleiding daarvan opgestelde medisch dossier vermeldt, voor zover hier van belang, het volgende:

“240809   slecht zicht; wil laser    uitleg laser versus cat extr (…) 

od  0,3 zonder bril (…) 0,5 beste bril  0,75”

2.3       Op 5 oktober 2009 heeft verweerder in het rechteroog van klager een cataractextractie uitgevoerd en in dat oog een WIOL polyfocale lens aangebracht.

2.4.        Op 7 oktober 2009 is door verweerder een eerste controle uitgevoerd. Daarbij heeft verweerder geconstateerd dat er een verschil tussen de geplande en de gerealiseerde eindrefractie bleek te bestaan. Het door verweerder opgestelde medisch dossier vermeldt over dat consult het volgende:

“od 0,3 zonder bril (…) 1 beste bril -3,50 (…) lezen 0! (…) overcorrectie?” 

2.5         Op 20 oktober 2009 heeft verweerder de lens in het rechteroog vervangen door een minder sterke lens. Het overgelegde medisch dossier vermeldt daarover het volgende:

“wissel naar lens 19.5 oorspronkelijk -3.75”

2.6       Op 28 januari 2010 heeft verweerder getracht de WIOL polyfocale lens bij klager te verwijderen. De lens bleek daarbij vast te zitten aan het oogkapsel. Verweerder heeft de ingreep vervolgens afgebroken. Het overgelegde medisch dossier vermeldt daarover het volgende:

“alleen twee sidestabs  voorzichtig gemanipuleerd  lens blijkt vast te zitten  ingreep afgebroken”

2.7       Klager heeft zich voor een second opinion tot oogarts M. gewend. M. heeft klager doorverwezen naar oogarts N., werkzaam bij het O.. Klager heeft in het O. een hoornvliestransplantatie aan het rechteroog ondergaan. Het zicht in het rechteroog van klager bedraagt thans 10 tot 25%.   

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat klager door toedoen van verweerder zicht in het rechteroog kwijt is geraakt en dat hij daardoor als zelfstandig schilder ernstige en immateriële schade lijdt.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1       In geschil is de vraag of verweerder bij het plaatsen van de WIOL polyfocale lens in het rechteroog van klager tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Ter terechtzitting heeft klager in dat kader onder meer aangevoerd dat verweerder hem niet, dan wel onvoldoende over de aan de plaatsting van voormelde lens verbonden risico’s heeft geïnformeerd. Naar aanleiding daarvan merkt het college op dat uit het door verweerder overgelegde dossier met betrekking tot de behandeling van klager wel blijkt dat klager op

 24 augustus 2009 door verweerder is geïnformeerd over het verschil tussen een laserbehandeling en een cataractextractie (zie hiervoor onder 2.2.), maar dat daaruit niet blijkt dat klager tijdens dat gesprek ook is gewezen op de risico’s verbonden aan het plaatsen van de WIOL polyfocale lens in plaats van een mono focale lens. Dit klemt nu van verweerder kan worden gevergd dat hij bij het plaatsen van de WIOL polyfocale lens de patiënt uitgebreid voorlicht en de voor- en nadelen goed met hem bespreekt. Nu de verslaglegging in het door verweerder opgestelde dossier evenwel zeer summier is ontbreekt daarmee voor het college de mogelijkheid om te toetsen of verweerder met betrekking tot de voorlichting aan klager heeft gehandeld zoals van hem als redelijk bekwaam handelend oogarts verwacht mag worden. Verweerder heeft daarmee zijn handelwijze voor derden niet toetsbaar gemaakt. Nu geen aanwijzingen uit anderen hoofde bestaan dat de voorlichting ondanks het gebrek aan verslaglegging wél naar behoren heeft plaatsgevonden, moet verweerder geacht worden zonder de vereiste voorlichting en toestemming tot de ingreep te zijn overgegaan. Dat kan hem worden verweten. 

5.2.      Met betrekking tot de vraag of verweerder de implantatie van de lenzen lege artis heeft uitgevoerd neemt het college als uitgangspunt dat niet in geschil is dat zowel na de op 5 oktober 2009 door verweerder aangebrachte lens als na de vervanging van die lens op 20 oktober 2009, er een verschil tussen de geplande en gerealiseerde eindrefractie bleef bestaan. De summiere verslaggeving van verweerder geeft daarvoor naar het oordeel van het college geen afdoende verklaring. Dit werpt de vraag op of verweerder voorafgaande aan deze ingrepen de sterkte van de te implanteren kunstlens correct heeft berekend. Verweerder heeft in dat kader aangevoerd voorafgaande aan de ingrepen, zoals hij altijd doet, tweemaal een meting van de benodigde sterkte te hebben uitgevoerd. Bij de beoordeling van die werkwijze neemt het college evenwel in overweging dat verweerder als bijlage bij zijn verweerschrift informatie van de leverancier van de WIOL polyfocale lens heeft overgelegd. Die informatie meldt, voor zover hier van belang, het volgende:

“Biometry Manufacturer suggests to perform biometry measuring by minimally two methods as IOL Master and A-scan and make sure that dioptric powder calculation for the lens is performed perfectly. Please remember, that polyfocal lens is more sensitive for mistake in lens dioptric power calculation. (…) Well performed biometry is key for patient vision. Aspherical lenses are more sensitive for correctly performed biometry.”

Uit voormelde informatie blijkt dat de leverancier van de WIOL polyfocale lens vanwege de grotere kans op fouten bij een poly focale lens voor een correcte meting minimaal twee methodes van berekening van de sterkte aanbeveelt. Verweerder heeft in zijn verweerschrift verklaard slechts één methode te hebben gebruikt, namelijk de A-scan. Nog daargelaten dat uit het zeer summiere dossier van verweerder niet blijkt dat hij, zoals door hem gesteld, voorafgaande aan de ingreep twee keer een A-scan heeft uitgevoerd, is het college van oordeel dat verweerder met het uitvoeren van slechts een

A-scan verwijtbaar heeft gehandeld. Het betekent immers dat verweerder op grond van gebrekkige informatie, althans informatie die door de leverancier als onvoldoende betrouwbaar wordt beschouwd, de ingrepen bij klager heeft uitgevoerd. Dat het advies om een tweede meetinstrument te gebruiken verweerder niet bekend was, zoals door hem gesteld, doet daar niet aan af. Integendeel, het had op de weg van verweerder gelegen om zich vóór de ingreep van voldoende informatie over de ware kenmerken van de lens te voorzien, te meer nu het hier een relatief nieuw type lens betreft. Uit de stellingen van verweerder moet worden afgeleid dat hij dat in onvoldoende mate heeft gedaan. De slotsom is dat het college van oordeel is dat verweerder op grond van gebrekkige indicatie en informatie de ingrepen bij klager heeft uitgevoerd. Hij heeft daarmee de kans op fouten bij de ingreep en de noodzaak tot een herhaalde operatie en schade aan het oog van klager aanzienlijk vergroot. Naar het oordeel van het college heeft hij daarmee tuchtrechtelijk verwijtbaar jegens klager gehandeld.

5.3.      Voor de maatregel wordt het volgende overwogen:

Verweerder heeft in verschillende opzichten tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld tegenover patiënten. Het betreft niet alleen klager, waarover hiervoor is geschreven, maar onder meer ook de 4 patiënten in de klacht die door de Inspectie voor de Gezondheidszorg jegens verweerder is ingediend (11/346) en in welke procedure vandaag eveneens uitspraak wordt gedaan. Tenslotte wordt in aanmerking genomen dat aan verweerder eerder voor een vergelijkbaar feit een maatregel is opgelegd.

5.4       Na al het voorgaande kan het college niet anders concluderen dan dat verweerster structureel en op verschillende essentiële terreinen tekort is geschoten in de individuele gezondheidszorg voor zijn patiënten. Alleen oplegging van de zwaarste maatregel is hier passend. Daarvoor geldt tevens dat bij de behandeling van de verschillende klachtzaken niet is gebleken dat verweerder tot het inzicht is gekomen dat hij herhaaldelijk ernstig tekort is geschoten, meer in het bijzonder dat zijn werkzaamheden beneden de maat zijn gebleven en dat hij – voor de toekomst - gerichte bijstand nodig heeft om herhaling van de feiten te voorkomen. Het college heeft onvoldoende vertrouwen dat de inhoud van deze uitspraak hem tot voldoende inzicht zal brengen. Er is geen aanwijzing voor het feit dat de patiënten-klagers, om wie het in deze zaak en in de op dezelfde terechtzitting behandelde zaken gaat en van wie de klachten eveneens gegrond worden verklaard, behoren tot een minderheidsgroep, bij wie verweerder min of meer toevallig steken heeft laten vallen.

5.5       De kans dat verweerder in herhaling valt dan wel de gewraakte handelwijze anderszins voortzet is mede gelet op zijn stellingname tijdens de behandeling ter terechtzitting aanwezig. Het belang van de bescherming van de individuele gezondheidszorg vordert daarom dat, met toepassing van artikel 48 lid 8 van de Wet BIG, de hierna te omschrijven voorlopige voorziening wordt getroffen.

Gelet op de uitspraak in de zaak met nummer 11/346 wordt in deze zaak thans volstaan met na te melden uitspraak.”

3.         Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven onder 2. (2.1. tot en met 2.7.) in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1              In zijn beroepschrift heeft de oogarts de klacht van klager gemotiveerd bestreden en het Centraal Tuchtcollege verzocht om onder gegrondverklaring van het beroep de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te vernietigen en de klacht van klager af te wijzen.

4.2              Klager verweet de oogarts – kort weergegeven – dat hij de ingreep (het plaatsen van een WIOL polyfocale lens in het rechteroog van klager) heeft verricht zonder de daarvoor vereiste voorlichting en toestemming (informed consent) van klager alsmede dat hij deze ingreep niet lege artis heeft uitgevoerd.

4.3              Ten aanzien van de klacht betreffende het ontbreken van de vereiste voorlichting en toestemming van klager, is het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat uit het door de oogarts overgelegde dossier met betrekking tot de behandeling van klager niet blijkt dat klager tijdens het (enige) gesprek op 24 augustus 2009 afdoende is gewezen op de risico’s verbonden aan het plaatsen van de WIOL polyfocale lens in plaats van een mono focale lens. Dat blijkt in ieder geval niet uit het onder 2.2. van de vaststaande feiten vermelde gedeelte uit het medisch dossier.  Als gevolg van de (zeer) summiere verslaglegging in het door verweerder opgestelde dossier ontbreekt voor het Centraal Tuchtcollege overigens de mogelijkheid om te toetsen of de oogarts met betrekking tot de vereiste voorlichting aan klager heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend oogarts verwacht mag worden. Nu de oogarts de klacht van klager niet, althans onvoldoende gemotiveerd heeft weersproken en het Centraal Tuchtcollege ook niet uit andere hoofde is gebleken dat de voorlichting van klager (ondanks de summiere verslaglegging) wel naar behoren heeft plaatsgevonden, komt het Centraal Tuchtcollege tot hetzelfde oordeel als het Regionaal Tuchtcollege te weten dat de oogarts geacht moet worden tot de ingreep te zijn overgegaan zonder de vereiste voorlichting en toestemming van klager.

4.4              Ten aanzien van de klacht dat de oogarts de ingreep niet lege artis heeft verricht, verenigt het Centraal Tuchtcollege zich met hetgeen het Regionaal Tuchtcollege dienaangaande heeft overwogen en geoordeeld. Uit informatie van de leverancier van de WIOL polyfocale lens (zoals door de oogarts in eerste aanleg overgelegd) blijkt dat deze leverancier vanwege de grotere kans op fouten bij een poly focale lens voor een correcte meting minimaal twee methodes van berekening van de sterkte van de te implanteren kunstlens aanbeveelt. De oogarts heeft in zijn verweerschrift in eerste aanleg erkend dat hij in het geval van klager slechts één methode van berekening (de A-scan) heeft gebruikt. Desgevraagd heeft de oogarts dit tijdens de mondelinge behandeling ter terechtzitting in hoger beroep bevestigd. Ook het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de oogarts ter zake van deze handelwijze een tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden. Het verweer van de oogarts dat hij wel degelijk twee berekeningen heeft gemaakt doet aan dit oordeel niet af, nu hij voor beide berekeningen dezelfde methode (de A-scan) heeft gebruikt terwijl het gebruik van (minimaal) twee methodes voorgeschreven was. Het Centraal Tuchtcollege neemt in aanmerking dat de oogarts zich hoe dan ook weinig gelegen heeft laten liggen aan de aanbevelingen van de leverancier, nu hij tijdens de mondelinge behandeling ter terechtzitting in hoger beroep evenmin een steekhoudende verklaring heeft kunnen geven voor het uitvoeren van een refractie met behulp van een autorefractor, terwijl dit uitdrukkelijk door de leverancier werd afgeraden.  

4.5              Het hoger beroep van de oogarts faalt. In de omstandigheid dat het Regionaal Tuchtcollege geen maatregel heeft opgelegd ziet het Centraal Tuchtcollege aanleiding de beslissing te vernietigen en alsnog een maatregel op te leggen. Ten aanzien van de zwaarte van de op te leggen maatregel neemt het Centraal Tuchtcollege in aanmerking dat de oogarts reeds eerder voor vergelijkbare feiten tuchtrechtelijke maatregelen zijn opgelegd (een waarschuwing respectievelijk, bij beslissing van heden in de zaak met nummer C2012.361 een berisping) hetgeen met zich brengt dat thans, mede gelet op de ernst van de tuchtrechtelijke verwijten die de oogarts worden gemaakt, niet kan worden volstaan met een berisping. Het Centraal Tuchtcollege acht de maatregel van (onvoorwaardelijke) schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van drie maanden passend. In zoverre dient de bestreden beslissing te worden vernietigd.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege van

22 mei 2012, voor zover daarbij geen maatregel is opgelegd;

en opnieuw rechtdoende:

legt de oogarts de maatregel van schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van drie maanden op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. R.A. van der Pol en

mr. G.P.M. van den Dungen, leden-juristen en drs. J.G. Bollemeijer en drs. C.H. Hindaal, leden-beroepsgenoten en mr. R. Blokker, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 13 augustus 2013.     Voorzitter   w.g.                     Secretaris  w.g.